新生儿机械通气治疗.doc

1新生儿机械通气治疗适应症• 严重通气不足– 肺内感染、气道梗阻– 肺外中枢神经感染、严重脑水肿、颅内出血、呼吸肌麻痹• 严重换气障碍– RDS、肺出血、肺水肿• 神经肌肉麻痹– 重症肌无力、神经根炎、脊髓灰质炎、膈肌麻痹• 胸部和心脏手术后– 预防呼吸衰竭发生和加重• 反复呼吸暂停– 早产儿（经药物治疗无效）• 心肺复苏后– 各种原因的心跳呼吸骤停，复苏后禁忌症• 肺大泡• 气胸• 皮下水肿• 大量胸腔积液引流前• 选择高频通气患儿处理程序肺部疾病（气促、吸气凹陷、呻吟、呼吸暂停或减弱）辅助检查（胸片、动脉血气、血细胞计数）出生体重2kg鼻塞CPAP 肺表面PS 吸氧 鼻塞CPAPPaO250 PH80 >50 40-50 35-40 2kg 5-6cmH2O– 不超过10厘米水柱– 患儿哭闹或张嘴，改为插管、PaCO2过高 降低PIP 胃管减压– 氧浓度调节 〉30%时 5% 60 通气不足 调高 PIP RR FiO2– SpO260先调高RR 无改善再调 PIP – PEEP X光片 颗粒影肺透亮度减低 调高 透亮度增加通气改善 降低– 呼吸频率10次/分 血气正常、病变消失3– 对于长期通气患儿、自主呼吸较弱患儿进行鼻塞CPAP通气胎粪吸入综合症• RR>70 三凹 反复呼吸暂停 PH70 • X光片显示肺不张为主 ，PaO2减低为主– PIP 28-30 RR 35-40 I:E 1:1~1.2 Ti 适当延长 PEEP7.20• PEEP 好转缓慢降低防止肺水肿新生儿肺出血• 通气模式CMV+PEEP• FiO2 60-80• PIP 20-25早产儿 25-30足月儿• RR 40• 流速 6-8早产 8-10 足月• PEEP 4-6• Ti 0.6• I:E 1:1.5• 如PIP<20 MAP<7 血气正常 出血停止• 好转依次下调 FiO2 PIP RR PEEP新生儿休克• 肺损伤– 参照RDS• 肺水肿、肺出血4– 参照肺出血• 休克时机械通气要兼顾呼吸与循环两大功能• PEEP既能改善气体交换，又能改善心功能– PEEP升高，使肺泡内液体向肺间质分布– 扩张萎陷肺泡，消除分流，增加功残和顺应性– 肺内高压使液体回流血管，改善肺水肿– 增加胸腔压力，跨膜压降低，改善心功能新生儿缺氧缺血性脑病• 通气模式SIMV--避免高PIP损伤神经细胞• 无肺部病变—中枢性– PIP 15-20 PEEP 2-4 RR30-50 FiO2 <60 I:E 1:1.5~2.0• 肺部病变—肺气肿– PIP 20-25 PEEP 2-3 RR35-40 FiO2 <60 I:E 1:1.5~2.0• 肺部病变—肺水肿– PIP 15-20 PEEP 4-6 RR40-50 FiO2 <60 I:E 1:1.2~1.5• 过度通气—有认为损伤加重 呼吸性碱中毒– 下调RR PIP 上调PEEP I:E FiO2 • 允许性高碳酸血症 颅内高压、肺动脉高压慎用 高血钾症– 下调RR PIP 上调PEEP I:E FiO2 PaCO2 50-60新生儿持续肺动脉高压• 采用PaO2 80 PaCO2 30-35 PH 7.5 呼碱中毒条件• 肺血管扩张，阻力和动脉压下降，减少肺外右向左分流• 通气模式 SIMV• 无肺部病变– PIP 20-25 RR 60-80 PEEP 2-4 Ti 0.2-0.4 高流速• 有肺部病变—根据原发病调整– 低RR 较长Ti peep 4-6• 传统无效可采用过度通气– 损害中枢神经损伤、气漏、慢性肺疾病发生• 高频通气 NO吸入治疗 呼吸机参数的复调• 血气分析结果是指导呼吸机调节的黄金标准• PH PaO2 PaCO2• 足月儿 7.30-7.45 60-80 40-50• 早产儿 7.30-7.45 50-70 40-50• PaO2 FiO2 MAP(PIP PEEP Ti)• PaCO2 RR PIP PEEP• 参数调节幅度 Fio2 5% PIP/PEEP 2RR 2 Ti 0.1-0.2呼吸的同步协调5• 人机对抗原因 –呼吸机设置不当 – 呼吸回路连接不当 – 病人烦躁不安 – 病情加重 – 分泌物堵塞、吸痰刺激 – 呼吸机故障 呼吸的同步协调• 分清对抗原因—复苏球按压通气100%– 病人原因（镇静剂、镇痛剂、肌送剂） – 呼吸机原因 • 调节参数 • 插管处理 • 呼吸回路处理 撤机• 原发疾病改善，自主呼吸稳定• 咳嗽和排痰有力，血压、心率稳定• Fio2 <40% PIP 15 PEEP<5 RR 10 酸碱失衡、水、电解质纠正• 撤机方法– 直接撤机– SIMV撤机 RR 10次/分– 压力支持撤机 PS 10厘米水柱– 拔管前24小时静脉注射地塞米松——防止喉头水肿– 拔管后吸净分泌物– 拔管后雾化吸入异丙肾上腺素、地塞米松– 拔管后上气道梗阻、氧依赖、分泌物潴留、肺不张、呼吸疲劳– 使用鼻塞CPAP 通气治疗– X片检查肺不张，咖啡因、茶碱减低气道阻力日常管理• 临床监护– 临床表现和生命体症监护（面色、自主呼吸、胸廓运动、腹胀、水肿、呼吸音、 心电呼吸血压体温监测）– 记录24小时出入液体量– 血气分析– X片检查（插管位置、病情变化）• 保持呼吸道通畅– 2小时变换体位、翻身、排背、吸痰– 复苏球高氧15秒 吸痰10秒内 重复2-3次– 负压力（早产儿100mmhg 足月儿 150mmhg）– 吸痰管外径为插管内径一半• 呼吸道感染防治– 无菌操作规程、管道、插管消毒更换、合理使用抗生素日常管理• 呼吸机工作状态的监测6– 呼吸机参数调节和记录– 呼吸回路通畅– 及时处理呼吸机报警– 做好呼吸机故障的准备工作• 意外情况的处理– 堵管（粘痰、血块）拔管重插– 插管过深 入右肺 胸廓运动不等 拔出1cm复苏球通气观察，再固定。

– 脱管 青紫、无气体入肺、吸出胃内容物、复苏球通气青紫不缓解 拔出重插– 插管滑入食道 内脱管 腹部胀气 – 发生人机对抗（见呼吸的同步协调） 并发症及防治• 相关性肺炎VAP• 肺不张• 肺气漏• 通气不足和过渡• 循环障碍• 堵管和脱管• 喉、气管损伤• 支气管发育不良• 早产儿视网膜病• 相关性肺损伤呼吸机的消毒、保养与维护• 呼吸回路消毒（分解连接部件、清洗干净）– 浸泡法0.5%过氧乙酸 2小时 对金属有腐蚀– 浸泡法2%戊二醛 30分钟 有腐蚀 有刺激– 0.5典伏 含氯消毒剂 0.1洗必泰也可– 以上方法必须用蒸馏水彻底冲洗– 氧化电位水 1分钟– 75%酒精 新洁尔灭效果欠佳– 熏蒸法环氧乙烷 易燃易爆– 熏蒸法甲醛+高锰酸钾 毒性和刺激性较大 较少应用– 熏蒸法不能立即使用、放置1周以上使气体挥发– 蒸气消毒 变形 老化 较少用。