三属抚恤补助对象信息采集表示范(表一).doc

三属抚恤补助对象信息采集表示范(表一)三属所在地： 月湖区 县/市/ 区 江边 乡镇/街道 烈士姓名 于可军 性 别 √男 女 牺牲日期 1980-4-10烈士证编号 赣烈字第 415142 号 批烈日期 1983-6-10 批烈文号 待查牺牲类型 √烈士 因公牺牲病故 属于时期 土地革命战争 抗日战争 解放战争 √建国后烈士属别 √军人 国家机关工作人员 人民警察 民兵民工 其他立功情况 中央军委授予荣誉称号 军区级单位授予荣誉称号 一等功 二等功 三等功 多次立功持证人姓名 于简红 与烈士关系 父母 配偶 √子女 兄弟姐妹烈士信息一次性抚恤金 0 元 特别抚恤金 0 元 备注三属基本信息姓 名 于简红 身份证号 360602790415202户口类别 城镇 √农村 与烈士关系 父母 配偶√子女 兄弟姐妹申请原因1.无生活费来源； 2.未满 18 周岁；3.收入水平低于当地居民平均生活水平；4.已满 18 周岁但因上学无生活费来源；√5.已满 18 周岁但因残疾无生活费来源；6.1985 年实行定期抚恤制度时改为享受定期抚恤的烈士的孤老子女出生日期 1979-4-15 性 别 男 √女 民 族 汉免冠照片人员类别 孤老 孤儿 √其他 婚姻状况 未婚 √已婚 离异 丧偶政治面貌 共产党员 加入时间 1995-1-1身体状况 健康 √残疾 精神病 患病 重病 其他 生活能力 √自理 护理劳动能力 √具备 丧失 就业情况 在乡 在职 离退休 灵活就业 √失业 其他工作单位 无 参加工作时间 无 离退休时间 无个人年收入 __0____元/年 住房面积 80 平方米 生活状况 一般 富裕 较好 √困难 特困家庭其他成员 每个成员的出生年份: 78 98 联系方法 0799-6663456 转个人及家庭情况居住地址 鹰潭市月湖区胜利路 78 号 609 房 户口地址 月湖区胜利路 78 号 609 房优抚证号 赣抚鹰字 010032号 审 核 人 王就 审核日期 1984-1-1审 批 人 刘江 审批日期 1984-2-1享受起始日期 1984-1-1 抚 恤 金 6000 元/年 护 理 费 0 元 /年生活补助金 0 元/年 医疗补助金 0 元/年 其他增补总金额 240 元 /年其他增补标准中央军委荣誉称号 元/年；军区级荣誉称号 元/年；一等功 元/年；二等功 元/年，三等功 元/ 年；粮肉补助 元 /年；建国前 元/年；五年以上 元/年；孤老 元/年； 自然增长机制 120 元/年 .参加社会保障 基本医疗保险 元/年 基本养老保险 60 元/ 年 农村合作医疗 元/年城镇居民医疗保险 元/年 职工医疗保险 元/ 年享受社会救助 √城市最低生活保障 农村最低生活保障 农村五保供养 大病医疗救助供养方式 √分散供养 荣誉军人康复医院 复员军人慢性病疗养院 复退军人精神病院 光荣院 福利院 敬老院 老年性收养机构 其他抚恤优待情况供养机构名称 无 医疗保障方式 实报实销 医疗保险 √医疗补助 医疗减免开户银行 农业信用社 银行帐号 128040121000144559其他 备 注 这是一个抚恤三属的填写范例残疾军人抚恤补助对象信息采集表示范(表二)对象所在地： 月湖区 县/市/ 区 江边 乡镇 /街道 姓 名 程东升 身份证号 360622660505151户口类别 √城镇 农村 出生日期 1966-5-5 性 别 √男 女民 族 汉 入伍日期退伍日期 退伍证号 无所在部队 无 人员类型 孤老 孤儿 √其他婚姻状况 未婚 √已婚 离异 丧偶政治面貌 群众 加入时间免冠照片立功情况 中央军委授予荣誉称号 军区级单位授予荣誉称号 一等功 √二等功 三等功 多次立功身体状况 健康 √残疾 精神病 患病 重病 其他 生活能力 自理 √护理劳动能力 具备 √丧失 就业情况 在乡 在职 离退休 灵活就业 失业 √其他工作单位 无 参加工作时间 离退休时间个人年收入 ___0___元/年 住房面积 __30__平方米 生活状况 一般 富裕 较好 √困难 特困家庭其他成员 每个成员的出生年份: 68 94 联系方法 13870097708个人及家庭情况居住地址 月湖区胜利路 78 号 699 房 户口地址 月湖区胜利路 78 号 699 房评残日期 1984-1-11 残疾证号 赣军 005805 号 伤残等级 __二_ 级伤残性质 因战 √因公 因病 伤残时期 土地革命战争 抗日战争 解放战争 √建国后伤残属别 军人 国家机关工作人员 √人民警察 民兵民工 其他残情种类1．头部外伤 2．眼伤 √3．耳伤 4．颈椎伤 5．胸椎伤6．腰骶椎伤 7．上肢截肢 8．上肢伤 √9．下肢截肢 10．下肢伤11．脊髓损伤 12．肋骨伤 13．精神残疾 14．癫痫 15．神经系统16、呼吸系统 17．消化系统 18．心血管系统 19．泌尿系统 20．生殖系统21．血液系统 22．内分泌系统 23．尘肺 24．军队有关特殊病 25．其他伤残情况残情描述 1983 年 12 月 2 日交通路与扒窃犯搏斗头部受撞击致耳伤、左脚被多刀伤被截肢，评伤残二级。

优抚证号 赣荣字第 90016号 审 核 人 王就 审核日期 1984-2-1审 批 人 刘江 审批日期 1984-2-10享受起始日期 1984-1-1 抚 恤 金 1620 元/年 护 理 费 650 元/年生活补助金 0 元/年 医疗补助金 0 元/年 其他增补总金额 180 元/年其他增补标准中央军委荣誉称号 元/年；军区级荣誉称号 元/ 年；一等功 元/年；二等功 120 元/年，三等功 元/ 年；粮肉补助 60 元/年；建国前 元/年；五年以上 元/年；孤老 元/年； .参加社会保障 基本医疗保险 元/年 基本养老保险 元/ 年 农村合作医疗 元/年城镇居民医疗保险 120 元/年 职工医疗保险 元/ 年享受社会救助 √城市最低生活保障 农村最低生活保障 农村五保供养 大病医疗救助供养方式 分散供养 荣誉军人康复医院 复员军人慢性病疗养院 复退军人精神病院 光荣院 √福利院 敬老院 老年性收养机构 其他抚恤优待情况供养机构名称 江边福利院 医疗保障方式 √实报实销 医疗保险 医疗补助 医疗减免开户银行 农村信用社 银行帐号 128040121000144579其他 备 注 这是一个伤残人民警察的填写范例定期定量补助对象信息采集表示范(表三)对象所在地： 月湖区 县/市/ 区 江边 乡镇 /街道姓 名 左利权 身份证号 360622301208171户口类别 城镇 √农村 出生日期 1930-12-8 性 别 √男 女民 族 汉 入伍日期 1950-10-1退伍日期 1953-11-1 退伍证号 （73）赣换复字 02765 号所在部队 347 部队 人员类型 √孤老 孤儿 其他婚姻状况 未婚 已婚 离异 √丧偶政治面貌 共产党员 加入时间 1969-5-1免冠照片对象类别两红：在乡退伍红军老战士两红：红军失散人员在乡复员：抗日战争时期入伍在乡复员：解放战争时期入伍和参加了战争√在乡复员：建国后入伍未参加战争带病回乡退伍军人立功情况 中央军委授予荣誉称号 军区级单位授予荣誉称号 一等功 二等功 三等功 多次立功身体状况 健康 残疾 精神病 √患病 重病 其他 生活能力 √自理 护理劳动能力 具备 √丧失 就业情况 在乡 在职 离退休 灵活就业 失业 其他工作单位 无 参加工作时间 离退休时间个人年收入 ___0___元/年 住房面积 ____60_平方米 生活状况 一般 富裕 较好 √困难 特困家庭其他成员 每个成员的出生年份: 联系方法 0701-6654667 转个人及家庭情况居住地址 月湖区胜利路 78 号 79 房 户口地址 月湖区胜利路 78 号 79 房优抚证号 赣补鹰字 1527 号 审 核 人 王就 审核日期 1989-1-1审 批 人 刘江 审批日期 1989-1-1享受起始日期 1989-1-1 定 补 金 2760 元/年 护 理 费 0 元 /年生活补助金 0 元/年 医疗补助金 0 元/年 其他增补总金额 120 元 /年其他增补标准中央军委荣誉称号 元/年；军区级荣誉称号 元/ 年；一等功 元/年；二等功 元/年，三等功 元/ 年；粮肉补助 元/年；建国前 元/年；五年以上 元/年；孤老 120 元/ 年； .参加社会保障 基本医疗保险 60 元/年 基本养老保险 元/ 年 农村合作医疗 元/年城镇居民医疗保险 元/年 职工医疗保险 元/ 年享受社会救助 城市最低生活保障 农村最低生活保障 农村五保供养 大病医疗救助供养方式 分散供养 荣誉军人康复医院 复员军人慢性病疗养院 复退军人精神病院 光荣院 √福利院 敬老院 老年性收养机构 其他抚恤优待情况供养机构名称 江边福利院 医疗保障方式 实报实销 医疗保险 √医疗补助 医疗减免开户银行 农业信用社 银行帐号 128040121000144589其他 备 注 这是一个在乡复员军人的填写范例部分军队退役人员补助对象信息采集表示范(表四)对象所在地： 月湖区 县/市/ 区 江边 乡镇 /街道姓 名 洪湖山 身份证号 360622620201323户口类别 √城镇 农村 出生日期 1962-2-1 性 别 √男 女民 族 汉 入伍日期 1983-12-31退伍日期 1983-12-31 退伍证号 广退字第 465000 号所在部队 广西靖西 54261 部队 人员类型 孤老 孤儿 √其他婚姻状况 未婚 √已婚 离异 丧偶政治面貌 群众 加入时间免冠照片身份类别 √参战退役人员 原 8023 部队人员其他参加核试验军队退役人员 先天性残疾子女 0 人参战类别解放一江山岛作战 川、甘、青、藏、滇地区平叛作战 炮击金门作战中缅边境勘界警卫作战 中印边境自卫反击战 “八.六”海战崇武以东海战 援越抗美作战 援老抗美作战珍宝岛自卫反击作战 西沙群岛自卫反击作战 √中越边境自卫还击作战“老山、者阴山”地区对越防御作战 南沙。