肿瘤报告卡填写.ppt

广州市肿瘤报告卡的填写广州市疾病预防控制中心广州市疾病预防控制中心死因与肿瘤监测科死因与肿瘤监测科主 要 内 容1 1 肿瘤登记报告的意义肿瘤登记报告的意义2 2完整填写肿瘤报告卡的意义完整填写肿瘤报告卡的意义3 3完整填写肿瘤报告卡的基本要求完整填写肿瘤报告卡的基本要求4 4肿瘤报告卡的格式肿瘤报告卡的格式5 5肿瘤报告卡的填写说明肿瘤报告卡的填写说明6 6肿瘤登记报告卡保存要求肿瘤登记报告卡保存要求7 7肿瘤报告卡填写注意事项肿瘤报告卡填写注意事项一.肿瘤登记报告的意义（一）为制定卫生工作规划和肿瘤防治计划提供依据（一）为制定卫生工作规划和肿瘤防治计划提供依据 （二）评价和考核肿瘤防治措施效果（二）评价和考核肿瘤防治措施效果 （三）为防癌健康教育和教学培训提供有价值的资料（三）为防癌健康教育和教学培训提供有价值的资料（四）为肿瘤病因和防治研究提供基础资料和线索（四）为肿瘤病因和防治研究提供基础资料和线索二二. 肿瘤报告卡填写的意义肿瘤报告卡填写的意义•填报肿瘤报告卡是获得肿瘤监测数据的第填报肿瘤报告卡是获得肿瘤监测数据的第一手资料，资料的完整性及质量的高低直一手资料，资料的完整性及质量的高低直接关系到后面一系列相关工作，如肿瘤报接关系到后面一系列相关工作，如肿瘤报告卡的录入、肿瘤患者的跟踪随访、肿瘤告卡的录入、肿瘤患者的跟踪随访、肿瘤相关数据的统计工作、肿瘤防治策略的制相关数据的统计工作、肿瘤防治策略的制定等。

定等三.肿瘤报告卡的基本要求（一）报告对象：（一）报告对象： 户籍为广州市的居民（包括户籍为广州市的居民（包括1212个区个区/ /县级市的城市和县级市的城市和农村居民）农村居民）ü注意：注意： 1. 1.排除：身份证是广州市但户籍已移出的病例排除：身份证是广州市但户籍已移出的病例 2.2.纳入：身份证为外地但户籍已迁入广州的病例纳入：身份证为外地但户籍已迁入广州的病例 三.肿瘤报告卡的基本要求（二）报告范围（二）报告范围 首次因肿瘤就诊的患者（包括确诊；肿瘤化首次因肿瘤就诊的患者（包括确诊；肿瘤化疗、放疗等治疗）疗、放疗等治疗）三.肿瘤报告卡的基本要求（三）报告病种（三）报告病种 世界卫生组织制定的国际疾病分类世界卫生组织制定的国际疾病分类(ICD10)(ICD10)中恶中恶性肿瘤及中枢神经系统的良性肿瘤部分性肿瘤及中枢神经系统的良性肿瘤部分 C00-C97、、D32-D33、、D42-D43 、、(D00-D09)ü 注意注意: :如果一个病人同时患有两种及以上的原发如果一个病人同时患有两种及以上的原发部位肿瘤，则一个病种填写一张报告卡。

部位肿瘤，则一个病种填写一张报告卡 三.肿瘤报告卡的基本要求（四）填卡人：（四）填卡人： 由临床医生、病案室等工作人员按照由临床医生、病案室等工作人员按照《《肿瘤病例报肿瘤病例报告工作规范告工作规范》》中的要求，专人负责填写肿瘤报告卡中的要求，专人负责填写肿瘤报告卡要求核对病历后，逐项认真填写，不能漏项或错项要求核对病历后，逐项认真填写，不能漏项或错项四.肿瘤报告卡的格式五.肿瘤报告卡的填写说明（一）（一） 基本信息的填写要求基本信息的填写要求 （二）（二） 肿瘤信息的填写要求肿瘤信息的填写要求 （三）（三） 其他项目的填写其他项目的填写要求要求 （一）基本信息的填写要求（一）基本信息的填写要求（一）（一） 基本信息的填写要求基本信息的填写要求身份证、身份证、户籍簿户籍簿上的姓上的姓名名就职时间最长的职业就职时间最长的职业按公历年月日填，应尽量以户籍簿按公历年月日填，应尽量以户籍簿或身份证日期为准或身份证日期为准 出生时出生时候性别候性别（一）基本信息的填写要求（一）基本信息的填写要求城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。

填写到行政村的村民组或自然寨指最了解患者患病情况并日常照顾患者的亲友指最了解患者患病情况并日常照顾患者的亲友 （二）（二） 肿瘤信息的填写要求肿瘤信息的填写要求填主诊医师给予的疾病诊断名称填主诊医师给予的疾病诊断名称, ,要要求用医学专业疾病名称填写，中文求用医学专业疾病名称填写，中文书写，不得用英文或英文缩写，尽书写，不得用英文或英文缩写，尽量写到亚部位量写到亚部位肿瘤的分期和分级是对恶性肿瘤而言的，肿瘤的分期和分级是对恶性肿瘤而言的，对恶性肿瘤的治疗和预后有重要意义对恶性肿瘤的治疗和预后有重要意义 A反映肿瘤诊断的可靠性反映肿瘤诊断的可靠性 A第一次确诊为第一次确诊为肿瘤的时间肿瘤的时间Icd-10编码编码Icd-o-3的的m编编码码（二）（二） 肿瘤信息的填写要求肿瘤信息的填写要求•以前多采用四期分期法： ⅠⅠ期期 肿瘤不大，局限于患病器官的某一局部，无区域淋巴结转移 ⅡⅡ期期 肿瘤已增大，但未超出患病器官，可有区域淋巴结转移 ⅢⅢ期期 肿瘤已超出患病器官，区域淋巴结转移，活动受限并已融合成团块可有区域以外淋巴结转移 ⅣⅣ期期 肿瘤范围较广泛，或已有远处转移。

以上四期只注重肿瘤的局部变化 （二）（二） 肿瘤信息的填写要求肿瘤信息的填写要求•国际通用的是TNM分期法üT 肿瘤大小及局部浸润范围（T分级较难，各种肿瘤都不同）üN：淋巴结受累情况üM：远处转移B（二）（二） 肿瘤信息的填写要求肿瘤信息的填写要求l病理学类型是一种定性诊断，它是根据其正常组织或是与其最为相似的细胞类型对肿瘤进行划分（分类）的（例如，肝细胞肝癌或是胆管癌、骨肉瘤和鳞状细胞癌）l 肿瘤报告中病理学类型包括：病理（原发）、病理（继发）、细胞学、血片l病理报告是外院检查的，病理号要填写11111，并把病理类型填写到报告卡中（二）（二） 肿瘤信息的填写要求肿瘤信息的填写要求编码意义1I  级/高分化/已分化NOS2II 级/中分化/已中等分化3III级/低分化4IV级/未分化/间变5T-细胞6B-细胞/前-B/B-前体细胞仅适用于淋巴瘤白血病7无标记淋巴细胞/非T-非B（M-9590~9989）8NK（自然杀伤）细胞9等级或分化程度未确定，未指出或不适用的细胞类型未确定，未指出或不适用的分化程度填写分化程度填写B（二）（二） 肿瘤信息的填写要求肿瘤信息的填写要求对于肿瘤补报意义重大对于肿瘤补报意义重大 A恶性肿瘤患者多数死于肿瘤，但有部分肿瘤患者死于其他恶性肿瘤患者多数死于肿瘤，但有部分肿瘤患者死于其他疾病或其他原因，要明确写出疾病诊断名称（不能写临死疾病或其他原因，要明确写出疾病诊断名称（不能写临死症状、体征等）症状、体征等）如发现过去已发出的报告需要更正时（如部位或诊断错误，或原如发现过去已发出的报告需要更正时（如部位或诊断错误，或原报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤等），需按目前诊断另行报报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤等），需按目前诊断另行报出、填卡，并写明原诊断名称及诊断日期。

出、填卡，并写明原诊断名称及诊断日期（二）肿瘤信息的填写要求（二）肿瘤信息的填写要求•例如: 在进行肿瘤漏报检查时,核查死因登记系统, 发现死者张某,现年75岁,在“致死的主要疾病诊断” ⅠⅠ或ⅡⅡ的填写栏目中填有“肺癌” 与肿瘤登记系统核查后，无此肿瘤病例，则需要补报肿瘤报告卡 如能找到张某临床记录,则按记录进行填写，且在“死亡补发病”处打勾；如无法得到张某确诊“肺癌”的在院所做检查项目，则诊断依据一栏，也要在“死亡补发病”处打勾B（三）（三） 其他项目的填写要求其他项目的填写要求•门诊号及住院号：用于查询病史用，无住院的患者只写门诊号住院患者，必须填写住院号•填卡日期：指填卡完毕的日期；•报告单位：此项应写上填卡医院的完整名称•填卡人：填完卡后要在第一联填卡人处签名•出院日期：患者出院日期六 肿瘤登记报告卡保存要求•我市使用的《广州市肿瘤报告卡》，共分,两联第一联由病案室保存，留档备查；第二联交防保科或院感科负责录入的人员完成网络报告后保存七. 肿瘤报告卡填写注意事项•1．按照广州市《肿瘤病例报告卡》的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项•2．用黑色或蓝黑色钢笔或圆珠笔、中性笔书写，字迹清楚，不得用红笔和铅笔书写。

•3．肿瘤诊断名称填写应用医学专业名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写•4．肿瘤患者的个人信息，可以采取多种渠道和形式获得，应该尽量详细填写七. 肿瘤报告卡填写注意事项•5．做过病理检查的肿瘤患者，必须填写病理学类型，并详细填到分化程度•6．当填写人员发现肿瘤病例报告卡填写有错误，应及时告知卡片录入人员，订正后提交；如已经录入上报，则应及时告知区疾病预防控制中心负责卡片审核人员待卡片审核返回后，录入人员进行订正后提交七. 肿瘤报告卡填写注意事项•7．病案室工作人员在进行肿瘤ICD及ICD-O编码时，要严格按照世界卫生组织（WHO）编制的国际疾病分类（ICD）中肿瘤部分或国际肿瘤分类（ICD-O）系统进行编码，确保编码准确•8．如发现死亡补发病例，医院要认真完成补报工作，尤其要注意在诊断依据选择时，不要漏选“死亡补发病”一项•患者张三，男性，汉族，身份证号码：44011119630509053x，已婚，户口地址为：广州市越秀区大东街中山二路40号，常住地址为：广州市白云区广州大道北123号，现从事汽车维修工作，联系为：34861793于2010年2月无诱因出现咳嗽、咯痰、后颈疼痛，外院以肺部感染及颈椎病为诊断予抗炎、颈部按摩治疗，效果不佳。

2010年5月25日始右眼睑下垂伴头痛，于当地医院做头部CT示：颅内占位2010年6月8日来我院就诊PETCT检查示：左肺舌段及近下叶支气管出现团块状软组织影，代谢局灶性增高；纵隔、左侧锁骨上窝及腋下淋巴结转移，多发骨转移；左侧小脑半球、蚓部、大脑各叶散在环形、结节状高密度影，未见明显颅骨破坏CT引导下胸骨穿刺病理示：见少许低分化癌细胞团，部分呈腺癌分化诊断：左肺腺癌Ⅳ期、淋巴结转移、多发骨转移癌、多发脑转移癌2010年6月14日收入院入院检查：双侧视力正常，左侧眼裂11mm，右眼睑下垂，双侧瞳孔等大，发音嘶哑，伸舌右偏，嗅觉异常，味觉减退颈软，躯体运动、感觉系统检查正常，生理反射存在，未引出病理反射其症状体征符合左侧多颅神经损伤，考虑为肺癌入院后予化疗：长春瑞滨40mg d1、d8，顺铂50 mg d1、d2，21d为1个周期，同时予全脑照射放疗及中药与免疫增强剂之综合治疗治疗后患者声音嘶哑改善，味觉有所恢复，于2010年7月1日主动要求出院 。