国医大师张琪结石治疗.doc

国医大师张琪治疗肾结石经验尽管手术水平日益提高，以及开展体外碎石，但是中医药治疗肾结石仍然有其独到的优 势对于结石不甚大，尿路梗阻不甚严重，尤其是高年体虚不宜手术的病人，中药治疗不仅 可以避免手术对肾实质的损伤，而且可以更有效地促进肾积水的吸收，感染的消退，以及肾 功能的恢复肾结石往往虚实夹杂，又经常并发血尿、肾积水，治疗并非易事著名老中医 张琪教授，从事中医内科疑难病研究多年，尤其对于肾结石的治疗具有真知灼见，以疗效持 久显著闻名于杏林笔者有幸随师同伺诊，受益良多，现将导师治疗本病学术思想介绍如下， 以飨同道1虚实夹杂周密辨证张教授强调首先要认清病因病机，本病相当于中医之“石淋”范畴中医理论认为，石 淋多由膀胱湿热久蕴，煎熬水液，口积月累，聚为砂石而成砂石阻塞尿路，则排尿艰涩中 断结石积于膀胱则影响其气化功能，尿出不利，甚则欲出不能，窘迫难受，痛引小腹；结 石滞留于肾，则影响肾司二便Z职，砂石阻滞，则气血运行不畅而阻滞，故不通则痛砂石 伤络则出现尿血，若久病耗伤肾中阳气，不能正常运化水液，则水湿停聚，而发为肾积水 导师认为本病的辨证要点，首先要区分证候的虚实一般来讲，实证起病急、病程短，疼痛 程度较为剧烈，发作大多较为频繁，往往尿血颜色鲜红，小便灼热疼痛，或小便突然中断, 尿路疼痛难忍，甚则表现为瘾闭等。

虚证大多为久病不愈，正气虚损，往往疼痛并不特别剧 烈，尿色淡红或夹有血丝，同时伴有脏腑气血虚损表现就疼痛发作的性质和表现来讲，一 般胀痛、钝痛多为实邪湿热阻滞气机，病在气分；阵发性腰腹绞痛，或痛引它处，或小便突 然中断，尿道有如刀割，多为有形实邪阻滞水道，气血阻滞，筋脉拘挛所致；如果痛如针刺， 固定不移，按之痛甚，或可触及有形包块者，大多为砂石盘踞，气滞血淤停聚所致如果疼 痛绵绵发作，喜揉喜按，伴有腰部长期酸楚不适，不耐劳累，则多为气血亏虚，腰腹失养所 致另外，对于尿血情况也要注意辨别，尿血实证大多由于砂石损伤或湿热灼伤血络，迫血 妄行所致；虚证则由于病情迁延，肾阴不足，虚火伤络火气血耗伤，脾不统血而成如果尿 色鲜红，小便灼热疼痛，多为下焦湿热，迫血妄行，尿色淡红或夹有血丝，多为湿热余邪不 尽或虎火灼伤血络，腰酸乏力，以镜下血尿为主，大多为气血虚耗，脾不统血，尿血紫暗, 或有血块，少腹硕满，多为内有淤血如果尿血发生于疼痛或劳累之后，多为砂石活动，损 伤血络所致对于女性患者，如杲平素尿血、腰痛，月经过后，明显减轻者，多为淤血阻滞； 若月经过后尿血、腰痛明显加重者，则大多为气血不足本病初起多为实证，久病伤及正气，或为气虚，或为阴虚，或为肾气不足，而砂石未去，故为虚实夹杂Z证。

在治疗上必须消补 兼施，寒温并用，方能取效2破淤活血，贯穿始终张教授在结石的治疗川，强调活血化淤张教授发现结石为形实阻滞于肾，病势已较严 重，仅用一般活血药桃仁、红花、丹参Z类，恐难收效，必须应用三棱、莪术Z类破血祛淤 之品三棱、破血行气、消积止痛《医学衷中参西录》谓：“三棱，为化淤之要药，性非猛 烈而见功甚速，化淤之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱若结石体积大难以排出， 则可加入甲珠、皂刺以助其散结消坚之力”《本草纲目》谓“穿山甲能窜经络而达于病所也”《更学衷中参西录》谓“穿山甲，气腥而窜，其走窜之性无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经 络，透达关窍，凡凝血血聚为病皆能开Z另外，王不留行、川牛膝活血通经，利湿通淋， 二者药势趋下，相须为用，导石下行《本草新编》谓“王不留行，其性甚急，下行而不上 行者也，凡病逆而上冲者用之可以降，故可待之作臣使之用也若尿路疼痛，腰痛明显， 可加元胡，其活血行气，有解痉镇痛之功，对于缓解尿路痉挛而致的疼痛有显著疗效《本 草纲目》谓“能行血中气滞，气中血滞，故治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言 导师治疗肾结石喜用芒硝、大黄张老认为结石阻滞于肾，在某种程度上相当于积聚。

芒硝 泻热通便，润燥软坚《本经》谓“除寒热邪气，逐六腑积聚，结固留癖，能化七十二种结 石”《别录》谓“主五脏积聚，除邪气，破留血，腹中痰实结拎，通经脉，破五淋，推陈致 新”《珍珠囊》谓“芒硝其用有三，去实热，一也；涤肠中宿垢，二也；破坚积热块，三也大黄泻热毒，破淤腐积聚，推陈致新”《药性论》谓“利水肿，破痰实；冷热积聚，破留 血人黄具有较强的活血化淤作用，无论新淤、宿淤均可应用这里取芒硝化石消坚破淤， 配以活血化淤，破积滞，经过大量临床实践证明具有较好的化淤排石作用但芒硝、大黄为 攻下之峻剂，不宜用量过大，一般以5〜lOg为宜另外，应注意辨别病人体质，以年轻体 健实证明显者，用之为宜年老体虚者则不宜应用病理研究发现，长期结石刺激可以促进尿路鳞状上皮广泛变性，而发生癌变药理证明， 活血化淤药能够改善微循环；抑制纤维母细胞合成胶原，对发生透明均质样变的胶原纤维可 以使其疏松化或恢复正常；降低炎症反应减少渗出，促进炎症吸收，并使炎症的病灶局限化， 抑制炎性肉芽肿形成，因而能充分降低感染过程的病理损害；还可以增强网状内皮系统的吸 附功能以及白细胞的吞噬能力，使血肿以及其他坏死组织易被巨噬细胞吞噬吸收。

同时，莪 术、三棱等活血破淤药具有明确的抗癌作用，能有效保护局部上皮，防止其发生癌变另外， 结石阻滞H久，往往与周围组织发生粘连，大量临床实践实明，化淤、破气Z药三棱、莪术、 青皮、枳实Z类，有利于黏连松解，砂石排出；但化淤破气Z品有耗伤正气Z弊，对于年老 体弱者，应注意适当加入黄罠、党参、生晒参之类以鼓舞正气3通淋涤石衷中参西经过大量临床实践，导师发现本病起病多由膀胱湿热久蕴，煎熬水液，日积月累，聚为 砂石而成砂石阻塞日久，进一步壅遏气血，郁而化热，二者Z间互为因果，形成恶性循环， 而导致砂石体积日益增大，数目增多，促进病情进一步恶化张老虽为全国名老中医，但是 并不拘泥于传统的理法方药，相反对于西医的病理药理成果主张中西汇参，衷中参西就本 病的并发症和预后来讲，西医强调除了常见症状疼痛和尿血之外，由于长期尿路梗阻，往往 继发感染，部分患者可以并发严重的肾积水，造成慢性肾功能衰竭因此，导师强调，利水 通淋、清利下焦湿热为治疗木病的又一重点环节实践证明，对于缓解症状、促进溶石排石、 改善预后都具有良好的促进作用张教授临床善用海金砂、石韦、车前子、瞿麦等《本草纲目》谓“海金沙，甘寒淡渗, 除小肠膀胱血分湿热，治肿满五淋茎痛”。

《本经》谓“石韦，主劳热邪气，煙闭不通，利小 便水道《本经》谓“车前子，主气瘟、止痛、利水道小便，除湿痹”为治疗石淋要药 其中车前子经现代药理证明，具有促进输尿管蠕动的作用，尤其适用于输尿管结石；滑石 甘寒滑利，利尿通淋，为排石常用之品《医学启源》谓其“治前阴窍涩不利”另外瞿麦 除利水通淋外，尚有活血通经之功《本经》谓“主关格瘾闭，小便不通《日华子本草》 谓“催生，治月经不通，破血块，排脓，薦蓄利尿、清热、杀虫”《滇南本草》谓“利小便， 治五淋白浊，热淋，疲精涩闭关污用于本病伴有湿热之象者，用之尤宜药理研究证明 利水通淋淸热药不仅木身能抑菌杀菌，而且可以清除细菌产生的内毒素中药对内毒素导致 机体损伤的保护作用主要有4个方而：直接清除内毒素；抗内毒素诱发的细胞因子或炎性因 子作用；改善微循环和血流变作用；对脏器和组织细胞的保护作用4消坚排石专方专治众所周知，治结石必用“三金”，即金钱草、海金沙、鸡内金如具体为胆结石则加郁 金、香附等开郁行气之品；肾结石则加木通、滑石清热利水通淋之品，但临床疗效往往不 尽人意张教授提出，结石停留必使气血阻遏，而结石的排出又必须依赖气血宣通来加以 推动，故在应用清利湿热基础上，必须伍以行气活血软坚化积之品，一方面宣通气血，另 一方面又可促使结石溶化，同时结石阻滞于肾，使气血运行不畅，往往伤及肾中阳气，故 在临证治疗时，应注意观察，酌情加入补肾助阳之品。

经过人量实践，张教授总结出验方消坚排石汤治疗本病，屡用屡验处方组成：金钱草50〜75 g,三棱15g,莪术15g,鸡内金15 g,丹参20g,赤芍15g, 红花15g,丹皮15g,瞿麦20g,篇蓄20g,滑石20g,车前子15 g,桃仁15「 英中，金钱草清热解毒、利尿排石，同吋兼能活血化淤，为治疗尿路结石首选；三棱、莪术、 鸡内金破积软坚行气；赤芍、丹皮、丹参、桃仁、红花活血化淤、散痛消肿；再配以薦蓄、 瞿麦、滑石、车前子利湿清热；诸药相伍，共奏溶石排石Z效若结石体积过大，难以排出， 可以加入甲珠、皂刺以助其散结消坚之功；若病程H久正气亏虚，应扶正与驱邪兼顾，肾气 虚者可以加入熟地、枸杞子、山药、菟丝子等；肾阳不足者，加以肉桂、附子、茴香等；兼 有气焜者，可以适当配合党参、黄罠大量临床证明，效果满意5治疗积水温阳化气肾结石日久大多伴有肾积水，《素问•至真要大论》谓“诸病水液澄澈清冷，皆属于寒” 张教授发现中医辨证肾积水多为寒证肾阳功能有三，一为助胃腐熟水谷；二为助脾化气行 水；三为助膀胱蒸腾化气结石阻滞于肾，日久使气血运行不畅，则必伤及肾中阳气，肾阳 虚衰，气化功能不足，水湿停聚，则积水成矣，结石多由膀胱湿热久蕴，煎熬尿液，尿液浓 缩，聚而成为砂石。

肾阳虚衰，无力驱邪外出，则濒热毒邪蕴蓄不除，故肾积水病人往往表 现为泌尿系统感染反复不愈故治疗肾积水须以温阳化气为首要治则，常用药物如附子、桂 枝、乌药等；其次要注意清热解毒利湿，去其湿热毒邪，常用药物如败酱草、双花、连翘、 桃仁等另外还要注意酌加行气药，“肝经过腹坏阴器”，尿道、外阴为足厥阴肝经所过之处， 临证可酌加木香、青皮、橘核、川楝子入肝经之药在引药至病所的同吋行气郁结、消滞止痛 导师在治疗本病伴有肾积水时喜用威灵仙，此处取其走窜之性，通经络、散癖积之功《本 草经疏》谓“主诸风，为风药之消导善走者也，膀胱宿脓恶水，靡不由湿所成，祛风除湿, 病随去矣《本草正义》谓其“以走窜消克为能事，积湿停痰，血凝气滞，诸实宜之经 过大量临床实践证明，威灵仙对肾结石有良好的治疗作用，肾结石伴有肾积水用之尤为适宜, 对于年高体虚，在桂枝、附子乌药等大量补肾温阳药作用下，收效亦为满意6典型病例例1女，32岁，20000921初诊1年前体检，B超发现右肾有一小结石，直径2.7 mm, 因无明显症状，未予治疗1个月前腰痛如针刺B超示，右肾有结石5〜6个，直径2.4〜 5.1 mm,右肾孟积水西医治疗无明显疗效，服排石素、溶石素，效果不显。

现病人尿意 仍频，尿急自觉双下肢酸软无力，尿色黄赤，舌苔白稍腻，舌质紫，脉沉滑尿常示：红 细胞35〜40,白细胞25〜30/高倍视野辨证为肾阳不足，血络淤阻处方：莪术赤芍20g,金钱草30 g,海金沙15 g,石韦皂刺10g,甲珠5g, 王不留行30 g,玄明粉7g （单包冲服），大黄7g,乌药15g,益智20g,桂枝15g,橘核 20 g,熟地20 g,附子10 g,威灵仙15 g,甘草20 g水煎1剂/d,早晚温服服药7剂，病人自觉腰痛明显减轻，尿路症状明显好转尿常 规：红细胞5〜8,白细胞4〜5；体力明显增强，病人先后攵诊6次，以上方加减化裁，共 服药五十余剂，先后排出结石4块B超示结石消失，但仍有积水病人自觉腰酸，舌质淡 苔白，脉沉滑，继以温阳通络，清热利湿法化积利水处方：附子10 g,桂枝15 g,丹参 20 g,三棱15g,我术15g,鸡内金15 g,赤芍15中 丹皮15g,石韦15g,茅根30g,桃 仁25g,败酱草30 g,金银花30 g,连翘20g,廿草水煎1剂/d服上方三十余剂, 病人自觉诸症悉除，B超复查肾积水巳消失随访6个月再无复发例2：男，73岁，于20010622初诊，糖尿病史十余年，冠心病史13年。

病人于3d前， 突然出现肾绞痛，酋医诊断为左肾及输尿管中上段结石，伴有左肾积水。