阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款final.doc

阳光人寿保险股份有限公司阳光人寿保险股份有限公司阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款(2009 年 9 月向中国保监会备案)条款目录条款目录1 1 投保人与本公司订立的合同投保人与本公司订立的合同5 5 合同解除合同解除8 8 释义释义1.1 合同订立5.1 解除合同（退保）的手续8.1 周岁1.2 合同生效及风险8.2 团体1.3 投保范围8.3 意外伤害8.4 本公司认可的医院8.5 实际住院日数2 2 本公司提供的保障本公司提供的保障6 6 如实告知如实告知8.6 毒品2.1 保险期间6.1 明确说明与如实告知8.7 酒后驾驶2.2 保险责任6.2 本公司合同解除权的限8.8 无合法有效驾驶证驾驶2.3 责任免除制 8.9 无有效行驶证8.10 机动车8.11 医疗事故8.12 非处方药3 3 保险金的申请保险金的申请7 7 其他需要关注的事项其他需要关注的事项8.13 潜水 3.1 受益人7.1 年龄错误处理8.14 攀岩3.2 保险事故通知7.2 被保险人变动8.15 探险3.3 保险金申请7.3 合同效力终止8.16 武术比赛3.4 保险金给付7.4 合同内容变更8.17 特技表演3.5 诉讼时效 7.5 联系方式变更8.18 净保险费7.6 争议处理8.19 未满期净保险费8.20 未满期保险费4 4 保险费的交纳保险费的交纳4.1 保险费的交纳5-1阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款在本条款中， “本公司”指阳光人寿保险股份有限公司， “本附加合同”指投保人与本公司之间订立的“阳 光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险合同” 。

1 1投保人与本公司订立的合同投保人与本公司订立的合同 1.11.1 合同订立合同订立 本附加合同由主合同投保人提出申请，经本公司同意而订立本附加合同须附加于主合 同后始为有效1.21.2 合同生效合同生效 本附加合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单后开始生效，生效日载于保险 单或批注单上。

本公司自生效日零时起开始承担本合同约定的保险责任1.31.3投保范围投保范围团体团体中凡十六周岁周岁以上（含十六周岁）六十五周岁周岁以下（含六十五周岁） ，身体健康的 人员，可作为被保险人参加本保险 被保险人的配偶和子女，经本公司审核同意，可作为连带被保险人参加本保险 投保时，被保险人人数应当占本团体符合投保条件人数的百分之七十五以上，且不少于 五人2 2本公司提供的保障本公司提供的保障 2.12.1保险期间保险期间 本附加合同的保险期间由投保人和本公司约定并在保险单或批注单上载明，最长不超过 一年，自生效日起算。

2.22.2保险责任保险责任 在本附加合同有效期内，被保险人因意外伤害须住院治疗，应到本公司认可的医院本公司认可的医院就诊，经医师诊断确定必须住院并正式办理住院手续入院治疗，在其入住本公司指定的医院治疗期间，本公司按如下约定给付保险金： 2.2.1意外伤害 住院津贴 保险金在本附加合同有效期内，被保险人因意外伤害住院，对于被保险人的每次住院，本公司 按被保险人实际住院日数实际住院日数×住院津贴日额给付住院津贴保险金 被保险人每次住院给付日数最高以 90 日为限，每一保单年度累积给付日数最高以 180 日为限 每次住院是指被保险人因意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止的期间；但如果被 保险人因同一意外伤害及其引发的并发症而住进医院两次（含）以上，若其前次住院出 院之日与下次住院治疗入院之日间隔期间未超过 90 日，视为同一次住院2.2.2意外伤害 重症监护 室津贴保 险金在本附加合同有效期内，被保险人因意外伤害住院，并因实际需要进住重症监护病房治 疗时，本公司除按前款规定给付意外伤害住院津贴保险金外，另依实际进住重症监护病 房的日数乘以 2 倍住院津贴日额所得的数额给付意外伤害重症监护室津贴保险金。

每一保单年度累积给付天数最高以 30 日为限2.2.3责任的延 续对于本附加合同到期日前发生的且延续至本附加合同到期日后 30 天内的住院治疗，本 公司仍然按本条款规定承担给付保险金的责任2.32.3责任免除责任免除因下列情形之一，导致被保险人住院的，本公司不承担给付保险金的责任： （1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；5-2（2）被保险人故意自伤、故意犯罪、故意行为而导致打斗或被袭击、抗拒依法采取的 刑事强制措施或自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外） ； （3）被保险人醉酒，主动吸食或注射毒品毒品； （4）被保险人酒后驾驶酒后驾驶、无合法有效驾驶证无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证无有效行驶证的机动车； （5）被保险人因妊娠（含宫外孕） 、流产、分娩（含剖腹产） 、药物过敏导致的伤害； （6）被保险人因腰椎病、颈椎病等椎体病导致的住院； （7）被保险人因精神疾患导致的意外； （8）被保险人因整容手术或任何医疗行为导致的医疗事故医疗事故； （9）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药非处方药不在此限；（10）细菌、病毒等病原微生物或寄生虫感染，但因意外伤害所致的伤口发生感染者不 在此限； （11）被保险人参加潜水潜水、跳伞、攀岩攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险探险、摔跤、武术比赛武术比赛、 特技表演特技表演、赛马、赛车等高风险运动； （12）战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱或恐怖活动； （13）核爆炸、核辐射或核污染。

3 3保险金的申请保险金的申请 3.13.1 受益人受益人 除另有约定外，本附加合同保险金的受益人为被保险人本人3.23.2 保险事故保险事故 通知通知 投保人、受益人或其他有权领取保险金的人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司。

如果因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以 确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径 已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保 险事故的性质、原因、损失程度的除外3.33.3保险金申保险金申 请请 在申请保险金时，请按照下列方式办理：申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料： （1）投保人证明及保险合同或其他保险凭证； （2）受益人或其他有权领取保险金的人法定有效身份证明； （3）由本公司认可的医院本公司认可的医院出具医疗诊断书、病历、住院证明、住院医疗费用原始单据 及出院小结原始件； （4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料。

3.43.4 保险金给保险金给 付付 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作出核定；情 形复杂的，在 30 日内作出核定对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险 金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务 本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通5-3知书并说明理由 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数 额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保 险金的数额后，将支付相应的差额3.53.5诉讼时效诉讼时效受益人及其他有权领取保险金的人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自 其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

4 4保险费的交纳保险费的交纳 4.14.1 保险费的保险费的 交纳交纳 保险费由投保人在订立本附加合同时一次交清 本公司有权调整本保险的保险费率，续保时将根据续保生效当时的费率重新计算保险费5 5合同解除合同解除 。