主动脉夹层动脉瘤急诊科.ppt

主动脉夹主动脉夹层动脉瘤层动脉瘤定定 义义 夹夹层动脉瘤层动脉瘤(AD) 因因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿壁间血肿(intermural hematoma)，而主动脉夹层，而主动脉夹层分离分离(aortic dissection)是指在主动脉腔内有一个是指在主动脉腔内有一个或多个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔或多个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤病病 程程n n急性期急性期n n起病起病2周以内为急性期周以内为急性期 n n慢性期慢性期n n起病超过起病超过2月为慢性期月为慢性期n n亚急性期亚急性期n n主动脉夹层主动脉夹层 2周周~2月以内月以内  未经治疗的未经治疗的未经治疗的未经治疗的ADAD患者，患者，患者，患者，发病第一个发病第一个发病第一个发病第一个2424小时内每小小时内每小小时内每小小时内每小时死亡约时死亡约时死亡约时死亡约1%1%，半数以上，半数以上，半数以上，半数以上一周内死亡，约一周内死亡，约一周内死亡，约一周内死亡，约70%70%二周二周二周二周内死亡，约内死亡，约内死亡，约内死亡，约90%90%一年内死一年内死一年内死一年内死亡。

可见该病为心血管疾亡可见该病为心血管疾亡可见该病为心血管疾亡可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一病中致命的急诊之一病中致命的急诊之一病中致命的急诊之一 发病机制发病机制年长者：中层肌肉退行变为主年长者：中层肌肉退行变为主年长者：中层肌肉退行变为主年长者：中层肌肉退行变为主年轻者：弹性纤维为主年轻者：弹性纤维为主年轻者：弹性纤维为主年轻者：弹性纤维为主先决条件：先决条件：先决条件：先决条件：动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷主动脉壁压力：主动脉壁压力：主动脉壁压力：主动脉壁压力：>500mmHg>500mmHg发病发病发病发病弹力层弹力层内膜层内膜层病病 因因n n１高血压和动脉硬化１高血压和动脉硬化１高血压和动脉硬化１高血压和动脉硬化 在欧美占首位（在欧美占首位（在欧美占首位（在欧美占首位（90%90%90%90%））））n n２动脉中层囊性坏死和马凡氏综合症２动脉中层囊性坏死和马凡氏综合症２动脉中层囊性坏死和马凡氏综合症２动脉中层囊性坏死和马凡氏综合症 国内的首位病因（国内的首位病因（国内的首位病因（国内的首位病因（92%92%92%92%））））n n３其它３其它３其它３其它 　　　　　　　　主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄, , , ,动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭, , , ,二瓣化畸形，二瓣化畸形，二瓣化畸形，二瓣化畸形，胸部胸部胸部胸部损伤、介入性检查和治疗时插管损伤等损伤、介入性检查和治疗时插管损伤等损伤、介入性检查和治疗时插管损伤等损伤、介入性检查和治疗时插管损伤等分分 型型DeBakey DeBakey 分型：分型：分型：分型： I I型、型、型、型、IIII型、型、型、型、IIIIII型（型（型（型（IIIaIIIa、、、、IIIb-IIIb-侵犯腹主侵犯腹主侵犯腹主侵犯腹主动脉）动脉）动脉）动脉）Stanford Stanford 分型：分型：分型：分型： A A型（型（型（型（I I、、、、IIII型）、型）、型）、型）、B B型（型（型（型（IIIIII型）型）型）型）临床表现临床表现n n（一）疼痛（一）疼痛（一）疼痛（一）疼痛n n见于见于见于见于9696％％％％的夹层患者。

的夹层患者的夹层患者的夹层患者突突突突然发生，程度剧烈，呈撕然发生，程度剧烈，呈撕然发生，程度剧烈，呈撕然发生，程度剧烈，呈撕裂样或刀割样，有濒死感裂样或刀割样，有濒死感裂样或刀割样，有濒死感裂样或刀割样，有濒死感疼痛可由起始部位移向其疼痛可由起始部位移向其疼痛可由起始部位移向其疼痛可由起始部位移向其他部位，往往根据夹层剥他部位，往往根据夹层剥他部位，往往根据夹层剥他部位，往往根据夹层剥离的路径走行疼痛常伴离的路径走行疼痛常伴离的路径走行疼痛常伴离的路径走行疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、有血管迷走性表现，大汗、有血管迷走性表现，大汗、有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐，同时恐惧、恶心、呕吐，同时恐惧、恶心、呕吐，同时恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥可有晕厥可有晕厥可有晕厥疼痛部位疼痛部位临床表现临床表现n n（二）休克及血压变化（二）休克及血压变化（二）休克及血压变化（二）休克及血压变化n n表现为面色苍白，四肢表现为面色苍白，四肢表现为面色苍白，四肢表现为面色苍白，四肢皮肤湿冷、出汗、脉搏皮肤湿冷、出汗、脉搏皮肤湿冷、出汗、脉搏皮肤湿冷、出汗、脉搏快而细弱，呼吸急促快而细弱，呼吸急促。

快而细弱，呼吸急促快而细弱，呼吸急促但休克表现常与血压变但休克表现常与血压变但休克表现常与血压变但休克表现常与血压变化不平行，血压轻度下化不平行，血压轻度下化不平行，血压轻度下化不平行，血压轻度下降，有的甚至上升降，有的甚至上升降，有的甚至上升降，有的甚至上升n n两侧肢体血压及脉搏明两侧肢体血压及脉搏明两侧肢体血压及脉搏明两侧肢体血压及脉搏明显不对称常高度提示本显不对称常高度提示本显不对称常高度提示本显不对称常高度提示本病病病病临床表现临床表现n n（（（（三）其他系统症状三）其他系统症状三）其他系统症状三）其他系统症状　１）心血管系统：　１）心血管系统：　１）心血管系统：　１）心血管系统：累及主动脉瓣引起主动脉瓣关累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全；波及冠状动脉时可引起急性心梗，多发闭不全；波及冠状动脉时可引起急性心梗，多发生在右冠脉；夹层破入心包腔时，很快发生心包生在右冠脉；夹层破入心包腔时，很快发生心包积血，引起心包填塞症状；周围动脉阻塞征象，积血，引起心包填塞症状；周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称临床表现临床表现　２）神经系统：２）神经系统：２）神经系统：２）神经系统：夹层累及供应脑、脊髓的动脉或夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。

如：神志不清、定向力障碍、对侧肢系统症状如：神志不清、定向力障碍、对侧肢体偏瘫、同侧失明、声音嘶哑、尿潴留等体偏瘫、同侧失明、声音嘶哑、尿潴留等 ３）３）３）３）呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统：：：：夹层破入胸腔引起胸腔积血可出夹层破入胸腔引起胸腔积血可出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克现胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克临床表现临床表现 ４）消化系统：４）消化系统：４）消化系统：４）消化系统：夹层影响腹部脏器供血时可引起夹层影响腹部脏器供血时可引起相应脏器坏死，出现腹痛、便血；夹层压迫食管相应脏器坏死，出现腹痛、便血；夹层压迫食管可引起吞咽困难、破入食管出现呕血可引起吞咽困难、破入食管出现呕血　５）泌尿系统：　５）泌尿系统：　５）泌尿系统：　５）泌尿系统：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、累及肾动脉可出现腰痛、血尿、严重高血压和急性肾功能衰竭等严重高血压和急性肾功能衰竭等　　16 1.1.1.1.典型病史＋高血压＋主动脉瓣关闭不全或相应的典型病史＋高血压＋主动脉瓣关闭不全或相应的典型病史＋高血压＋主动脉瓣关闭不全或相应的典型病史＋高血压＋主动脉瓣关闭不全或相应的体征体征体征体征 2.X2.X2.X2.X线：线：线：线：纵隔增宽纵隔增宽纵隔增宽纵隔增宽 3.3.3.3.彩超：彩超：彩超：彩超：可见撕裂内膜片和真假腔血流可见撕裂内膜片和真假腔血流可见撕裂内膜片和真假腔血流可见撕裂内膜片和真假腔血流 4.CT4.CT4.CT4.CT：：：：可见真假腔可见真假腔可见真假腔可见真假腔 5.MRI5.MRI5.MRI5.MRI：：：：可确诊破口部位，撕裂范围和类型可确诊破口部位，撕裂范围和类型可确诊破口部位，撕裂范围和类型可确诊破口部位，撕裂范围和类型 6.6.6.6.主动脉造影和主动脉造影和主动脉造影和主动脉造影和数字减影血管造影数字减影血管造影数字减影血管造影数字减影血管造影：：：：可确诊可确诊可确诊可确诊内膜撕内膜撕内膜撕内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度测主动脉瓣关闭不全的严重程度测主动脉瓣关闭不全的严重程度测主动脉瓣关闭不全的严重程度 其中，彩超＋其中，彩超＋其中，彩超＋其中，彩超＋MRIMRIMRIMRI诊断率可达近诊断率可达近诊断率可达近诊断率可达近100%100%100%100%诊诊 断断主动脉造影主动脉造影n n突出优点突出优点突出优点突出优点 是确诊ＡＤ首要、是确诊ＡＤ首要、是确诊ＡＤ首要、是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方准确、可靠的诊断方准确、可靠的诊断方准确、可靠的诊断方法法法法 , ,早期报道其敏感早期报道其敏感早期报道其敏感早期报道其敏感性和特异性为性和特异性为性和特异性为性和特异性为 88%88%和和和和95%95%n n缺点缺点缺点缺点 属于有创性检查属于有创性检查属于有创性检查属于有创性检查 , ,有有有有潜在危险性潜在危险性潜在危险性潜在危险性 , ,且准备且准备且准备且准备及操作费时及操作费时及操作费时及操作费时 , ,已少用已少用已少用已少用于急诊于急诊于急诊于急诊CTCT、、MRIMRIn nCT:CT:其诊断其诊断其诊断其诊断ADAD敏敏敏敏感性为感性为感性为感性为83%83%～～～～94%,94%,特异性为特异性为特异性为特异性为87%87%～～～～100%100%n nMRI:MRI:其敏感性和其敏感性和其敏感性和其敏感性和特异性均为特异性均为特异性均为特异性均为 9 9 8%,8%,目前被认为目前被认为目前被认为目前被认为是诊断主动脉夹是诊断主动脉夹是诊断主动脉夹是诊断主动脉夹层分离的金标准层分离的金标准层分离的金标准层分离的金标准鉴别诊断鉴别诊断n n1. 1.急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死n n2. 2. 急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞n n3. 3.急腹症急腹症急腹症急腹症n n4. 4.其他原因引起的主动其他原因引起的主动其他原因引起的主动其他原因引起的主动脉瓣关闭不全脉瓣关闭不全脉瓣关闭不全脉瓣关闭不全治　疗治　疗n n一般一般治疗治疗n n外科手术外科手术手术手术n n血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗一般治疗一般治疗n n控制心率、控制心率、控制心率、控制心率、降低心肌收缩力降低心肌收缩力降低心肌收缩力降低心肌收缩力：：：：ββ受体阻滞剂或受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物其他同时具有负性肌力药物，如普萘洛尔、心，如普萘洛尔、心得安得安n n镇痛药、镇痛药、镇痛药、镇痛药、镇静剂镇静剂镇静剂镇静剂 ：：：：吗啡、杜冷丁吗啡、杜冷丁n n降降降降压压压压：：：：硝普钠、利尿硝普钠、利尿n n通便药通便药通便药通便药n n对症、支持治疗对症、支持治疗对症、支持治疗对症、支持治疗手术治疗手术治疗n n外科手术治疗：外科手术治疗： 主动脉夹层伴有严重的主动脉瓣关闭不全、主动脉主要分支阻塞、血肿临近破裂等时，需行急诊手术治疗；累及升主动脉的夹层即使无合并症，手术的效果优于药物治疗。

手术内容包括切除内膜破口，关闭假腔，置换人工血管，主动脉瓣修复（或带瓣人造血管置换）及冠脉搭桥介入治疗介入治疗n n介入治疗（主动脉支架植入）：介入治疗（主动脉支架植入）：介入治疗（主动脉支架植入）：介入治疗（主动脉支架植入）： 适应症适应症适应症适应症：：：： 1 1））））DeBakeyDeBakey ⅢⅢⅢⅢ型夹层；型夹层；型夹层；型夹层； 2 2）腹腔干动脉、肠系膜上动脉和至少一侧肾）腹腔干动脉、肠系膜上动脉和至少一侧肾）腹腔干动脉、肠系膜上动脉和至少一侧肾）腹腔干动脉、肠系膜上动脉和至少一侧肾动脉由真腔供血；动脉由真腔供血；动脉由真腔供血；动脉由真腔供血； 3 3）导丝能从下面进入真腔；）导丝能从下面进入真腔；）导丝能从下面进入真腔；）导丝能从下面进入真腔； 4 4）股动脉和髂动脉不能过于狭窄、硬化和扭）股动脉和髂动脉不能过于狭窄、硬化和扭）股动脉和髂动脉不能过于狭窄、硬化和扭）股动脉和髂动脉不能过于狭窄、硬化和扭曲介入治疗介入治疗 手术方法：手术方法：手术方法：手术方法： 1 1））））经桡动脉或肱动脉径路作大动脉造影经桡动脉或肱动脉径路作大动脉造影经桡动脉或肱动脉径路作大动脉造影经桡动脉或肱动脉径路作大动脉造影 2 2）切开并分离出股动脉，穿刺股动脉，插入）切开并分离出股动脉，穿刺股动脉，插入）切开并分离出股动脉，穿刺股动脉，插入）切开并分离出股动脉，穿刺股动脉，插入动脉鞘，送入软导丝进入升主动脉并确信在真动脉鞘，送入软导丝进入升主动脉并确信在真动脉鞘，送入软导丝进入升主动脉并确信在真动脉鞘，送入软导丝进入升主动脉并确信在真腔内后，以交换的方法送入硬导丝；腔内后，以交换的方法送入硬导丝；腔内后，以交换的方法送入硬导丝；腔内后，以交换的方法送入硬导丝； 3 3）送入支架导管，再次升主动脉造影调整好支）送入支架导管，再次升主动脉造影调整好支）送入支架导管，再次升主动脉造影调整好支）送入支架导管，再次升主动脉造影调整好支架位置后释放支架；架位置后释放支架；架位置后释放支架；架位置后释放支架； 4 4）作升主动脉造影了解治疗效果；）作升主动脉造影了解治疗效果；）作升主动脉造影了解治疗效果；）作升主动脉造影了解治疗效果； 5 5）手术修补股动脉及切口。

手术修补股动脉及切口手术修补股动脉及切口手术修补股动脉及切口护护 理理n n控制血压、心率控制血压、心率n n止痛镇静止痛镇静n n沟通宣教沟通宣教n n监测记录监测记录护护 理理1、控制血压控制血压、心率、心率：： 控制目标：收缩压控制目标：收缩压控制目标：收缩压控制目标：收缩压100-110mmhg100-110mmhg 心率：心率：心率：心率：60-7560-75次次次次/ /分分分分 硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠注意事项：现配现用、避光保存、注意事项：现配现用、避光保存、注意事项：现配现用、避光保存、注意事项：现配现用、避光保存、每每每每6h6h更换，更换，更换，更换，速度宜慢、微泵注入、速度宜慢、微泵注入、速度宜慢、微泵注入、速度宜慢、微泵注入、作好交班作好交班作好交班作好交班、一般、一般、一般、一般使用不超使用不超使用不超使用不超4848小时小时小时小时硝普钠连续输入硝普钠连续输入硝普钠连续输入硝普钠连续输入72h72h以上监测氰以上监测氰以上监测氰以上监测氰化物浓度，并观察有无恶心、呕吐、头痛、精神化物浓度，并观察有无恶心、呕吐、头痛、精神化物浓度，并观察有无恶心、呕吐、头痛、精神化物浓度，并观察有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等错乱、震颤、嗜睡、昏迷等错乱、震颤、嗜睡、昏迷等错乱、震颤、嗜睡、昏迷等氰化物样氰化物样氰化物样氰化物样反应。

反应 护护 理理2、止痛镇静、止痛镇静 疼痛致血压升高、休克、焦虑不安，疼痛致血压升高、休克、焦虑不安，疼痛致血压升高、休克、焦虑不安，疼痛致血压升高、休克、焦虑不安，在应用在应用在应用在应用降压药物同时，适当使用镇静止痛剂降压药物同时，适当使用镇静止痛剂降压药物同时，适当使用镇静止痛剂降压药物同时，适当使用镇静止痛剂护护 理理3、沟通宣教、沟通宣教 心理护理：心理护理：心理护理：心理护理：保持情绪稳定家属、病人分开谈，保持情绪稳定家属、病人分开谈，保持情绪稳定家属、病人分开谈，保持情绪稳定家属、病人分开谈，说明疾病严重性说明疾病严重性说明疾病严重性说明疾病严重性 饮食护理饮食护理饮食护理饮食护理：：：：剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食，缓解时给予流质呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食，缓解时给予流质呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食，缓解时给予流质呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食，缓解时给予流质饮食饮食饮食饮食，，，，保持二便通畅。

保持二便通畅保持二便通畅保持二便通畅 绝对卧床：绝对卧床：绝对卧床：绝对卧床：禁自行如厕、禁叩背，避免腹内压、禁自行如厕、禁叩背，避免腹内压、禁自行如厕、禁叩背，避免腹内压、禁自行如厕、禁叩背，避免腹内压、胸内压增胸内压增胸内压增胸内压增 高，避免自行移动、动作剧烈高，避免自行移动、动作剧烈高，避免自行移动、动作剧烈高，避免自行移动、动作剧烈 安全转运：安全转运：安全转运：安全转运：避免颠簸、备齐仪器设备避免颠簸、备齐仪器设备避免颠簸、备齐仪器设备避免颠簸、备齐仪器设备护护 理理n n4、监测、记录、监测、记录A:A:建立中心静脉通路，以右颈内静脉为佳，此处不建立中心静脉通路，以右颈内静脉为佳，此处不建立中心静脉通路，以右颈内静脉为佳，此处不建立中心静脉通路，以右颈内静脉为佳，此处不干扰手术术野常规穿刺桡动脉进行有创血压监干扰手术术野常规穿刺桡动脉进行有创血压监干扰手术术野常规穿刺桡动脉进行有创血压监干扰手术术野常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准确、快速测，有创血压监测更准确、快速测，有创血压监测更准确、快速测，有创血压监测更准确、快速B:B:心电监护、氧饱合度监测心电监护、氧饱合度监测心电监护、氧饱合度监测心电监护、氧饱合度监测、、、、留置尿管。

留置尿管留置尿管留置尿管C C：观察：观察：观察：观察组织灌注组织灌注组织灌注组织灌注：四肢、心脏、脑、肾等双上：四肢、心脏、脑、肾等双上：四肢、心脏、脑、肾等双上：四肢、心脏、脑、肾等双上肢、双下肢对比肢、双下肢对比肢、双下肢对比肢、双下肢对比无名动脉或右锁骨下动脉阻塞无名动脉或右锁骨下动脉阻塞无名动脉或右锁骨下动脉阻塞无名动脉或右锁骨下动脉阻塞表现为右上肢脉搏减弱表现为右上肢脉搏减弱表现为右上肢脉搏减弱表现为右上肢脉搏减弱，，，，左锁骨下动脉受阻左上左锁骨下动脉受阻左上左锁骨下动脉受阻左上左锁骨下动脉受阻左上肢动脉搏动减弱肢动脉搏动减弱肢动脉搏动减弱肢动脉搏动减弱，，，，股动脉或髋动脉受阻单侧股动股动脉或髋动脉受阻单侧股动股动脉或髋动脉受阻单侧股动股动脉或髋动脉受阻单侧股动脉搏动减弱脉搏动减弱脉搏动减弱脉搏动减弱，，，，阻塞部位在髂动脉分叉以上时双侧阻塞部位在髂动脉分叉以上时双侧阻塞部位在髂动脉分叉以上时双侧阻塞部位在髂动脉分叉以上时双侧股动脉搏动减弱股动脉搏动减弱股动脉搏动减弱股动脉搏动减弱结结 语语n nADAD进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的急症。

护理人员应对本病特征有充分认识，严重的急症护理人员应对本病特征有充分认识，严重的急症护理人员应对本病特征有充分认识，严重的急症护理人员应对本病特征有充分认识，严密观察病情变化，熟练掌握急救和严密观察病情变化，熟练掌握急救和严密观察病情变化，熟练掌握急救和严密观察病情变化，熟练掌握急救和护护护护理程理程理程理程序，序，序，序，及时实施有效的护理措施，对改善及时实施有效的护理措施，对改善及时实施有效的护理措施，对改善及时实施有效的护理措施，对改善ADAD患者预后具患者预后具患者预后具患者预后具有重要意义有重要意义有重要意义有重要意义。