正中切口体外循环下处理动脉导管未闭100例【临床医学论文】.doc

临床医学论文-正中切口体外循环下处理动脉导管未闭 100例作者：毛争春 张志梁 邵国丰 史信宝【摘要】 目的 探讨正中切口体外循环（CPB）下处理动脉导管未闭（PDA）的外科治疗方法方法 回顾性分析本院 1993 年 10 月至 2005 年 2 月正中切口下处理 100 例 PDA 的临床特点、手术方式及其转归 结果 术后除右心功能不全2 例及术后早期出现声音嘶哑 3 例外， 无其它重大并发症发生，均痊愈出院 结论 各种心内畸形经常合并 PDA，术前诊断及术中探查，意义重大；严格掌握手术指征和提高 CPB 技术，对降低手术死亡率及术后并发症具有重要意义；经肺动脉切口缝闭 PDA 是 CPB 下处理 PDA 的主要方法，术中应用 Foley 导尿管阻断动脉导管血流，有利于术野显露、缩短 CPB 时间，可降低肺部、脑部并发症关键词】 动脉导管未闭 外科治疗 体外循环 正中切口【Abstract】 Objective To evaluate the surgical techniques for patent ductus arteriosus (PDA) . Methods A retrospect was made on the 100 cases of PDA treated with surgical treatment of median incision and cardiopulmonary bypass , clinical features、surgical management and results were analyzed . Results Except for 2 patients who had right heart insufficiency and 3 patients who had hoarse voice, there were no severe complications in the others patients and they were discharged with a good recovery. Conclusion PDA was often combined with all kinds of intracardial malformation ,preoperational diagnosis and interoperative exploration are extremely helpful for diagnosis . A strict control of indication and the improvement of CPB technique are significant to lower the death rate and postoperative complication . Suturing PDA through incision in pulmonary artery under CPB is the main treatment for PDA, using Foley catheter to block arterial canal flow helps to fully expose the operating field 、shorten CPB duration and lower the complications of lungs and brain .　　【Key words】 patent ductus arteriosus(PDA) surgical treatment cardiopulmonary bypass median incision 动脉导管未闭（Patent ductus arteriosus, PDA）是常见的先天性心血管畸形，占先心病的 15％～21％［１］。

PDA 常合并其它的心内畸形，在很多特殊情况下处理 PDA，采取常规的非体外循环下左胸切口常有一定的困难本院1993 年 10 月至 2005 年 2 月，对 100 例 PDA 采用正中切口体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下处理，取得了较好效果现报告如下1 临床资料1.1 一般资料 本组 100 例，其中男 39 例，女 61 例，年龄 12 个月～60 岁，平均(20.9±14.1)岁；体重 4.5～82.0kg，平均(35.3±17.0)kg心功能(NYHA)I～II 级 72 例，III 级 23 例，IV 级 5 例；心胸比例 0.55～0.74合并肺动脉高压 40 例，肺动脉收缩压 40～115mmHg，平均(52±20) mmHg 术前心脏彩超明确提示 PDA 70 例，心导管检查诊断 PDA 18 例，漏诊 12 例术中明确单纯PDA 32 例，合并其它心内畸形 68 例(室间隔缺损 19 例，房间隔缺损 10 例，室间隔缺损+房间隔缺损 4 例，法乐氏四联症 10 例，法乐氏四联症+卵圆孔未闭 3例，法乐氏四联症+主动脉瓣下狭窄 1 例，法乐氏四联症+肺动脉闭锁 1 例，主动脉瓣下狭窄 3 例，肺动脉瓣狭窄 4 例，右室双出口 1 例，完全性房室共同通道 1 例，感染性心内膜炎 2 例，二尖瓣关闭不全 2 例，主动脉瓣关闭不全 5 例，二尖瓣和主动脉瓣关闭不全 2 例)。

1.2 手术方法 本组病例均采用胸部正中切口，常规建立体外循环，安放左心引流管，阻断上、下腔静脉和主动脉首先处理 PDA，然后再处理其它病变在降温过程中，并行循环后迅速切开主肺动脉前壁，用手指或宫颈扩张器直接堵塞导管开口后全身降温，主动脉阻断时灌注心脏冷停跳液鼻咽温度达 20℃～22℃时，降低流量（5～10ml·kg－1／min）用吸引管插入右肺动脉或左肺动脉口吸引回流血液，可协助看清动脉导管口，用 2～3 针无创带垫片涤纶线，从导管肺动脉侧开口下缘缝入，经导管由肺动脉外壁缝出，加小垫片并结扎，恢复流量，检查有无残余分流如有心内畸形或病变需处理，则根据需要选择心脏切口再行处理近期，作者对 35 例 PDA 改进手术方法，常规建立 CPB，阻断上下腔静脉及主动脉时灌注心停搏液，采用浅低温间歇低流量灌注，并行循环心脏不停跳下切开肺动脉，先用手指压迫 PDA 内口，继续降温，全身降温至 25℃～27℃(平均 26.7℃)时，降低流量，调整灌注流量为 20 ml·min-1·kg-1 左右，对于小的 PDA 直接缝闭，较大的 PDA（直径>1.0cm），根据内口大小选择不同型号 Foley 尿管（10～16#）插入 PDA 主动脉侧，向囊内注 10～15 ml 生理盐水，堵塞 PDA，再采用带垫片的缝合线，缝闭 PDA 肺动脉侧开口。

2 结果本组 100 例，无手术死亡，合并的心内畸形或病变也都获得满意矫治，术后发生并发症 5 例(右心功能不全 2 例，声音嘶哑 3 例)，1～3 个月后恢复对近年手术的 35 例作了手术方法的改进，使手术野暴露良好，缝合方便可靠，手术时间缩短本组病例住院时间 7～15d，均康复出院随访 2 个月～10 年，未发现产生动脉瘤征象，也未发现动脉导管再通3 讨论3.1 PDA 的诊断 PDA 合并心内畸形是较常见的先天性复合畸形，在先心病中发生率为 6%［1］，本院资料为 3.1%由于复合畸形的存在，给手术造成一定的难度，处理不当易造成严重并发症，甚至可导致死亡蒋振斌等［2］报道 PDA 合并心内畸形的手术死亡率 17%术前确诊有无复合畸形对术后并发症的减少有重要意义由于 PDA 合并心内畸形，在心内和心外均可发生左向右分流，易较早出现肺动脉高压，临床上 PDA 的体征可不典型，诊断主要依靠超声心动图，故术前应作超声心动图检查，同时结合胸片、心电图及临床表现综合分析术中探查是确诊 PDA 和心内畸形的又一重要步骤［3］建立体外循环前应常规作心外探查，用手指短暂压迫肺动脉主干，若在肺动脉干远端可扪及细震颤，即可明确作出 PDA 的诊断，进而采取相应的措施先处理 PDA（分离结扎或经肺动脉切开缝闭）；若在转流开始，阻断上、下腔静脉后出现心脏膨胀，或经右心切口发现有大量鲜红色血液从肺动脉涌出，应立即切开肺动脉，以明确有无 PDA 存在。

3.2 经体外循环的手术指征 单纯 PDA 一般采用非正中切口体外循环，从左后外侧切口第 4 肋间进入胸腔，切开纵隔胸膜，游离导管，行动脉导管结扎术作者认为 CPB 下处理 PDA的手术指征：⑴动脉导管严重钙化，合并重度肺动脉高压，肺动脉明显扩张；⑵假性动脉瘤形成;⑶结扎术后再通；⑷合并心内畸形需要同期处理者；⑸合并感染性心内膜炎；⑹内科无法堵闭的粗大动脉导管或堵闭失败者体外循环本身有一定危险性及并发症,术者应严格掌握手术指征本组 100 例，32 例虽为单纯 PDA，但其年龄均>30 岁，术前合并重度肺动脉高压，肺动脉明显扩张，故均采用 CPB 下手术方法3.3 手术方法及体外循环技术 　　对于合并有心内畸形或病变的 PDA，以往考虑分期手术，现多主张同期手术矫治，以免增加手术风险和痛苦至于同期手术的径路，有作者报道采用左后外侧切口，开胸结扎动脉导管后，延长切口并横断胸骨，再在体外循环下处理心内畸形［3］，这种切口显露差、创伤大、手术时间长；也有人采用正中切口并体外循环下作动脉导管结扎术作者倾向于同期手术，手术采用正中劈胸骨，建立体外循环，暂不转流或转流后暂不降温先作探查这一方式。

显露好、细长、易于分离的动脉导管则采取分离并双重结扎(本组有 1 例采用该方法)，可避免切开肺动脉的不利后果和缩短体外循环时间，但该方法有误扎降主动脉的报道，特别是在婴幼儿［2］　　　　若显露不佳、心脏较大、动脉导管有钙化或伴心内膜炎，特别是成人，不应勉强分离，否则可能发生动脉导管破裂应采用体外循环下切开肺动脉，直视下缝闭动脉导管，本法具有低流量灌注可避免发生空气栓塞、不会发生动脉导管破裂大出血、缝合确切可靠、肺动脉有赘生物时可一并处理、可以避开游离导管操作等优点本组早期病例采用的深低温低流量灌注心脏停跳下切开肺动脉缝闭动脉导管的方法［3］，效果尚满意，但在阻断主动脉至堵闭动脉导管肺动脉开口之间，易发生灌注肺，而流量低影响组织灌注，且有发生气栓的报道，操作也繁琐［2］本组早期手术的 35 例，采用浅低温心脏跳动下切开肺动脉缝闭动脉导管，方法同深低温低流量直视下手术一样，但效果更好对于粗大动脉导管应用 Foley 氏尿管的球囊位置应在动脉导管主动脉开口处的主动脉内，球囊内注水量以够控制 PDA 处血流为宜，不能过量，以防阻碍主动脉血流一般在 27℃停降温，随之手术操作时间、复温时间、心肌阻断时间和体外转流时间相应缩短。

另因肺动脉主干切开时大量血液外溢，应常规准备两套右心吸引装置，以保持手术野干净血液改良超滤法的大力推广，不仅浓缩了血液，升高动脉收缩压，降低左心房压，改善左心功能，还消除了由于体外循环非生理状态下机体大量释放的炎性介质白介素—6、白介素—8、心肌坏死因子、肿瘤坏死因子等多种有害中小分子物质［３］作者认为合理的体外循环管理是保证患者恢复健康的一个重要因素参考文献】1 Kirklin JW,Barrat-Boyes BG.Cardiac Surgery.3rd ed.New York：Churchill Living Stone,1993.841～859.2 蒋振斌，陈志强，周广华，等.动脉导管未闭合并心脏畸形和瓣膜病变的外科处理.上海医科大学学报，1996，31（3）：199～201.3 陈子道，曾玉荣，向桂玉，等.经肺动脉切开缝合动脉导管.哈尔滨医科大学学报，1994，28（2）：119～121.4 孙道华，张宝仁，郝家华，等.复杂动脉导管未闭的外科治疗.中华外科杂志,1996,34（5）：27。