精神病学：器质性精神障碍 (2).ppt

器质性精神障碍 第五章 脑器质性精神障碍 第六章 躯体疾病所致精神障碍概述 器质性精神障碍是指由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍 脑器质性精神障碍：包括脑变性疾病、脑血管疾病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤、癫痫等所致的精神障碍 躯体疾病所致精神障碍：指脑以外的躯体疾病引起的精神障碍，包括：躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍等概述 器质性精神障碍vs.功能性精神障 器质性精神障碍的临床特征随病程进展的速度、病变部位和程度而变化 急性起病以意识障碍慢性起病以记忆障碍、人格改变及痴呆综合征为主常见的临床综合征 谵妄 遗忘综合征 痴呆谵妄 又称急性脑病综合征，是一组以急性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合征 急性起病、病情发展迅速典型谵妄常1012天完全恢复，有时可达30天以上 病变可逆，预后较好 常见病因：颅内感染、中毒、代谢紊乱、戒断等 综合性医院中最常见的一种精神障碍，发生率5%15%，术后达到50%，ICU高达80% 谵妄的临床表现 意识障碍：恍惚、可有注意力涣散，定向障碍 定向障碍：时间地点定向损害 记忆障碍：即刻记忆、近记忆损害明显，遗忘 感知障碍：感觉过敏（声、光）、错觉、幻觉（幻视） 思维障碍：思维混乱（不连贯）、片段妄想 情感障碍：恐怖、焦虑、抑郁、愤怒、欣快 行为障碍：行为冲动 睡眠-觉醒周期紊乱 重要特征：昼轻夜重谵妄的治疗 病因治疗 支持治疗 对症治疗：兴奋躁动首选氟哌啶醇； （震颤谵妄：苯二氮卓类）遗忘综合征 又称柯萨可夫综合征（Korsakoffsyndrome），由脑部器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，无意识障碍，智能相对完好。

常见原因：VitB1缺乏等遗忘综合征的临床表现 严重的记忆障碍，特别是近记忆障碍，注意力和即刻记忆正常近期发生事情，特别是近期接触过的人名、地点和数字最易遗忘为了补偿这方面的缺陷，常产生错构和虚构现象 意识清晰，其他认知功能仍可保持完好遗忘综合征的治疗 病因治疗 康复训练痴呆 是较严重的、持续的认知障碍 特征：缓慢出现的智能减退，伴不同程度的人格改变，无意识障碍 多数起病缓慢，病程较长，又称慢性脑病综合征痴呆的临床表现 认知功能缺损：记忆减退为早发症状，近事记忆障碍明显，理解分析判断能力受损 社会生活功能减退：职业能力、日常生活能力下降 精神行为症状：焦虑、幼稚、人格改变、片段幻觉妄想、反社会行为（如性犯罪或偷窃等）痴呆的治疗 病因治疗 对症治疗 生活护理第五章 脑器质性精神障碍 阿尔茨海默病 血管性痴呆 脑外伤所致的精神障碍 颅内感染所致的精神障碍 脑肿瘤所致精神障碍 梅毒所致精神障碍 癫痫性精神障碍 HIV感染所致精神障碍脑器质性精神障碍分类1、阿尔茨海默病（AD） 定义一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢不可逆临床上以智能损害为主病理改变主要为皮质弥漫性萎缩、脑回变窄、脑沟增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑（SP）、神经元纤维缠结（NFT）等病变 65岁以上老年人中痴呆患病率为4%7% 患病率随着年龄增加而增加，80岁以上患病率可达20%以上 危险因素：年老、女性、痴呆家族史、脑外伤史、抑郁症史、低受教育水平等流行病学分子遗传学研究 确定与AD 相关的基因有4种（分别位于21号、14 号、1 号、19 号染色体上）神经病理 患者大脑皮质萎缩，脑回变平，脑沟增宽，脑室扩大，脑重量减轻。

皮质大量特征性SP，SP分布范围与AD的认知受损程度正相关 大量NFT神经生化 Ach减少病因和发病机制临床表现持续性进行性认知功能减退及社会生活功能减退和精神行为症状 轻度：近事记忆障碍，日常生活活动正常，可能有复杂的社交和职业功能受损、人格改变 中度：不能独自生活、丢三落四、忘记家庭住址及亲友的名字、但尚能肌注自己的名字、远记忆受损，出现精神行为症状 重度：忘记自己的名字、不认亲人、语言功能退化、活动能力受损，肌张力增高、肢体屈曲AD的核心症状认知症状日常生活能力精神与行为症状认知症状 记忆力减退 注意力不能集中 对时间、地点不能分辨 思维和判断能力下降，不符合常识精神行为症状 定义：痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境或行为症状 发生率：70%90% 影响患者与照料者生活质量 容易成为痴呆患者住院的主要原因 ICD-10诊断要点存在如上所述的痴呆潜隐起病，缓慢衰退，通常难以指明起病的时间，但他人会突然察觉到症状的存在无临床依据或特殊检查的结果能提示精神障碍是由其他可引起痴呆的全身性疾病或脑的疾病所致缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无局灶性神经系统损害的体征部分病例，AD的特点和VD的特点会同时出现，这些病例应作双重诊断。

如果VD发生在AD之前，则根据临床表现也许无法作出AD的诊断诊断老年轻度认知功能损害（MCI）MCI认知受损的特点与早期AD相似，但程度较轻，其认知功能的衰退较正常人快，但较AD为慢认知损害症状主要表现为词汇记忆、执行功能和视觉空间功能障碍，其他的认知损害症状相对较轻血管性痴呆本病有高血压或脑动脉硬化并有卒中或脑供血不足史CT检查发现多发性脑梗死病灶，Hachinski缺血量表（总分为18分）评分7分（4分为AD，56分为混合性痴呆）其他导致痴呆的疾病老年抑郁症鉴别诊断 心理社会治疗 轻症：心理支持、行为指导 重症：生活护理、对家属（照料者）的健康宣教等 药物治疗 1.行为和精神症状的治疗 抗精神病药-幻觉、妄想等精神行为症状抗抑郁药-淡漠、抑郁 2.改善认知功能的药物 ：多奈哌齐：系乙酰胆碱酯酶抑制剂，常用剂量5mg10mg/d美金刚：非竞争性N-甲基-d-天门冬氨酸受体拮抗剂，用于治疗中、重度AD常用剂量1020mg/d治疗2、血管性痴呆（VD） 概念 由脑血管病变引起，以痴呆为主要临床表现的疾病既往称多发性梗死性痴呆 危险因素与卒中的危险因素类似 常与脑血管病损部位、大小及次数有关 主要分为两大类，一是痴呆症状，二是脑血管病损害的局灶性症状 起病急缓不一，有的病人在一次或多次卒中发作后起病，而有些病人却没有明显的卒中发作 病程多为阶梯式发展，跳跃式加剧和不完全缓解相交替。

临床表现 起病急 病程呈阶梯式发展且波动较大 早期自知力存在，人格改变较少见 有卒中或TIA病史等危险因素 局灶性神经系统症状和体征 认知功能缺陷较局限（局限性痴呆） CT及MRI可见多发性梗死灶 Hachinski缺血指数7分VD 特点 （vs AD） 对VD危险因素的预防和治疗 控制血压和其它危险因素 目前尚无特效药治疗VD 对精神行为症状对症治疗治疗3、颅脑外伤所致精神障碍 定义指颅脑遭受直接或间接外伤而造成脑组织损伤所致精神障碍除器质性因素外，个体素质、外伤后的社会心理因素在疾病的发生和发展中起一定作用 急性精神障碍脑震荡：意识障碍、近事遗忘脑外伤性谵妄慢性精神障碍脑震荡后综合征持久性认知功能障碍人格改变脑外伤后精神病性障碍临床表现4、颅内感染所致精神障碍 病毒性脑炎 脑膜炎 脑脓肿 临床表现脑肿瘤患者在早期可出现情绪不稳、易激惹、易怒、焦虑、抑郁等症状脑肿瘤所致精神障碍常取决于肿瘤性质、大小、生长速度和部位生长迅速并伴有颅内压升高者容易产生精神障碍，特别是意识障碍生长缓慢者较少产生精神障碍，或于后期发生认知功能障碍和痴呆综合征 5、脑肿瘤所致精神障碍6、梅毒所致精神障碍 概念由梅毒螺旋体侵犯大脑引起的慢性脑膜脑炎主要为脑实质的病理改变临床特征为进行性智能损害和人格改变，伴有中枢神经系统受损的体征和躯体机能的衰退，最后导致痴呆和全身性麻痹 人格改变智能减退（麻痹性痴呆）夸大妄想神经系统症状与体征临床表现 概念癫痫所致精神障碍在原发性和继发性癫痫患者中均可发生在癫痫发 作前、发作时和发作后产生，亦可表现为持续的精神障碍7、癫痫性精神障碍 8、HIV感染所致精神障碍 概念HIV感染后各期，患者可产生各种脑器质性精神障碍，如谵妄、痴呆、情感障碍、行为和人格改变等一般认为痴呆是HIV病毒本身引起的脑退行性改变，或由于免疫功能降低引起颅内病变及感染（如弓形体病、淋巴瘤）及系统疾病所致的间接影响第六章躯体疾病所致精神障碍概念 是由中枢神经系统以外的躯体疾病造成中枢神经系统功能紊乱所导致的一类精神障碍。

包括：躯体感染、内脏器官疾病、营养代谢疾病、内分泌疾病、染色体异常、物理因素等共同的临床特征 躯体症状与精神症状在时间上常有先后关系 精神症状与原发躯体疾病的病情严重程度呈平行消长关系 急性起病者多表现为谵妄，症状具有昼重夜轻特点 积极治疗躯体疾病，精神症状对症处理诊断依据 有躯体疾病的依据，有文献报导该病可引起精神障碍； 精神障碍的发生、发展、转归等方面与躯体疾病有时间上和病情严重程度上的密切关系，精神障碍可因躯体疾病的好转而好转； 精神障碍的表现不典型治疗 病因治疗：积极治疗原发的躯体疾病 支持治疗 对症治疗：慎用精神药物 护理 ？。