SHPT规范治疗PPT课件.ppt

重视重视SHPT规范治疗规范治疗,不断提高不断提高患者生存质量患者生存质量1ESRD is growing in the world…760,000 Patients1,120,000 Patients8.58.5% % /y/yGrowthGrowth19981998200320032002002002004 4 4 41,1,37370,000 0,000 PatientsPatients22222222% % % % GrowthGrowthGrowthGrowth5 year5 year1 year1 year出处出处: :来自来自EDTA EDTA 20052005年的报告年的报告常见慢性病常见慢性病……2EUUSA巴西巴西中国中国日本日本世界人口和透析世界人口和透析人人 口：约６４口：约６４ 亿亿人人透析患者：约透析患者：约 137 万人万人 美美 国国 约约 33 万人万人欧洲和日本各欧洲和日本各 25 万人万人出处:2005年　来自EDTA的报告3为什么透析患者不断增加？为什么透析患者不断增加？肾脏病疾病谱的改变；高龄患者不断增加-人类长寿；透析技术不断进步-透析生存期延长；医疗保险普及（发展中国家）4透析病人有明显增加的趋势。

现有的透析病人和新进入透析的病人都有高 龄化趋势肾脏原发病以糖尿病为原因的病人明显增多透析病人生存期显著延长要重视的是长期透析并发症的预防和治疗！要重视的是长期透析并发症的预防和治疗！5长期透析综合症长期透析综合症1. 贫血2. 肾性骨病-继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症3. 心血管疾病-高血压4. 低营养状态5. 慢性炎症6. 动脉硬化症7. 焦虑症8. 不安腿综合症9.透析淀粉样变性10. 其他MIA综合症6肾性骨病在日本的进展肾性骨病在日本的进展年代 1970- 1980- 1990- 2000-维生素维生素D DHT 1D DHT 1αα-OH-VitD-OH-VitD透析液钙透析液钙 3.5 3.0 3.5 3.0mEq/LmEq/L 马沙骨化醇马沙骨化醇, ,钙三醇钙三醇 3.0 3.0 针剂针剂 2.5 2.5磷结合剂磷结合剂 AI-Gel AI-Gel 骨损害骨损害主要类型主要类型 OFOF 碳酸钙碳酸钙 Renagel （碳酸镧，Renavel）ABDABD,OF7中日友好医院回顾性调查规律性血液透析的患者，在2001年-2006年有102例-169例符合统计分析，以 iPTH水平≥300ng/ml为界定点，SHPT的发病率分别为47.1％-57.9％8Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28CKD病程与活性维生素病程与活性维生素D的关系的关系9高转换骨病高转换骨病 糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝肾性骨病动态变化肾性骨病动态变化磷、甲状旁腺功能亢进磷、甲状旁腺功能亢进低转换骨病低转换骨病低低转转运运骨骨病病高高转转运运骨骨病病10SHPTPTHPTH加重加重Ca.P代谢异常代谢异常皮肤搔痒皮肤搔痒贫血贫血神经系统异常神经系统异常心、血管病变心、血管病变骨吸收增加，陷窝形成骨吸收增加，陷窝形成纤维组织增生纤维组织增生新骨形成也增加新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形骨痛，骨骼畸形全身多脏器损害全身多脏器损害转移性钙化转移性钙化继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT)11继发性甲状旁腺功能亢进性骨病继发性甲状旁腺功能亢进性骨病 PTH对骨的作用－高转运对骨的作用－高转运l使破骨细胞数目增加，活性增强，促进使破骨细胞数目增加，活性增强，促进骨的吸收，通过激活骨膜内原始细胞，骨的吸收，通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分解加速细胞分解l使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维组织形成维组织形成12继发性甲状旁腺功能亢进性骨病继发性甲状旁腺功能亢进性骨病l组织学表现组织学表现：：纤维性骨炎纤维性骨炎(Osteitis fibrosa)Ø骨形成及骨吸收均增加骨形成及骨吸收均增加Ø周围骨小梁纤维化面积周围骨小梁纤维化面积 0.5%0.5%，，Ø骨形成率（骨形成率（Bone Formation Rate, BFRBone Formation Rate, BFR）升高）升高 13l并非所有的慢性肾衰竭病人并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前包括透析前或开始透析治疗后或开始透析治疗后)都出现继发甲旁亢，都出现继发甲旁亢，当当GFR<60ml/min时，可能出现时，可能出现l大约大约39%的透析病人的透析病人iPTH水平在正常值水平在正常值的的2-3倍以上。

倍以上l继发甲旁亢发生的主要危险因素继发甲旁亢发生的主要危险因素Ø进入透析治疗时间长进入透析治疗时间长Ø女性女性Ø长期高磷血症长期高磷血症14lSHPT临床表现临床表现 常见的症状：中轻度常见的症状：中轻度SHPT没有症状，重没有症状，重度可以出现度可以出现Ø骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形Ø当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬出现关节的炎症、疼痛及僵硬Ø体征：骨骼触痛体征：骨骼触痛15lSHPT实验室检查实验室检查Ø血清总钙及游离钙通常降低或正常血清总钙及游离钙通常降低或正常Ø血清磷水平升高血清磷水平升高Ø甲状旁腺激素水平升高甲状旁腺激素水平升高( (正常值正常值10-10-65pg/ml65pg/ml））Ø骨特异性碱性磷酸酶水平升高骨特异性碱性磷酸酶水平升高Ø骨钙素（骨钙素（OsteocalcinOsteocalcin ) )水平升高水平升高16我国目前对我国目前对RODROD的治疗现状：的治疗现状：l很少早期监测与治疗很少早期监测与治疗 大多在严重大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始使（已经出现骨骼畸形）才开始使用活性用活性VitD制剂制剂l治疗方法、药物剂量、疗程不统一治疗方法、药物剂量、疗程不统一l缺乏严密的监测（尤其是缺乏严密的监测（尤其是PTH等）等）l若若PTH过度抑制，过度抑制，ABD随之发生随之发生l血钙、磷及血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生过高，转移性钙化发生lPTX未得到普及未得到普及17Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face Appearance in Late and Severe Secondary Hyperparathyroidism in Chronic Renal Failure18甲旁亢时骨膜下骨吸收甲旁亢时骨膜下骨吸收/侵蚀侵蚀19SHPTSHPT治疗治疗Ø降低血磷降低血磷Ø纠正低血钙纠正低血钙Ø药物治疗药物治疗－活性维生素－活性维生素D D的应用的应用Ø介入治疗介入治疗－甲状旁腺组织注射酒精或－甲状旁腺组织注射酒精或1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3；； 甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术( (次全及全切术加自体移植次全及全切术加自体移植) )Ø血液净化方案的调整：组合型人工肾血液净化方案的调整：组合型人工肾20高血磷症是加剧高血磷症是加剧SHPSHP进展的重要因素，控制进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻高血磷可以延缓、减轻SHPSHP的过程的过程 高血磷对机体的不良影响高血磷对机体的不良影响Ø高血磷可刺激高血磷可刺激PTHPTH分泌分泌Ø高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生Ø高血磷抑制肾脏高血磷抑制肾脏1-α1-α羟化酶活性，羟化酶活性，拮抗拮抗1.25(1.25(OH)OH)2 2D D3 3对对 PTHPTH的抑制作用。

的抑制作用 Ø高血磷可使高血磷可使CaCa、、P P乘积增高，乘积增高，当当>65>65易出现转移易出现转移性性钙化钙化21§限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐）限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐） 磷的摄入：磷的摄入：600-1000mg/d600-1000mg/d×7d×7d＝＝5600mg/W5600mg/W§使用磷结合剂使用磷结合剂 磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%40%）） 醋酸钙（含钙醋酸钙（含钙25%25%）） （确保合适的剂量及餐中服用）（确保合适的剂量及餐中服用）§血液透析清除磷作用有限血液透析清除磷作用有限 800mg/4h×3/W800mg/4h×3/W＝＝2400mg/W2400mg/W 22 纠正低血钙纠正低血钙l提高血钙水平使提高血钙水平使VDRVDR表达表达上调，上调，增加增加活活性维生素性维生素D D对对PTHPTH的抑制作用的抑制作用l提高血钙提高血钙  PTHPTH分泌分泌↓↓23活性维生素活性维生素D D是治疗是治疗SHPTSHPT的重要药物的重要药物l有利于高转运性、高有利于高转运性、高PTH型骨病的治疗型骨病的治疗l有利于全身其它脏器损害的好转有利于全身其它脏器损害的好转活性维生素活性维生素D应用不当，会导致应用不当，会导致lPTH过度抑制，过度抑制，ABD发生率（发生率（Adynamic bone disease)l血钙、磷过高，血钙、磷过高，CaXP过高，转移性钙化过高，转移性钙化24 CKD 3、、4、、5期的患者，血浆期的患者，血浆PTH超过目标范围超过目标范围 （（3期期>70pg/ml,4期期>110pg/ml，，5期期>300pg/ml ））治疗前纠正钙、磷水平异常，治疗前纠正钙、磷水平异常， 使使Ca× P< 55 mg2/dl2 （（4.52 mmol2/L2））I、适应症、适应症活性维生素活性维生素D D应用应用我国专家共识我国专家共识25II、使用方法、使用方法小剂量持续疗法小剂量持续疗法l主要适用于主要适用于CKD3、、4期期, 轻度轻度SHPT患者患者l或或CKD5期，中重度期，中重度SHPT维持治疗阶段维持治疗阶段用法：用法：0.25ug~0.5ug，每天，每天1次，口服次，口服26II、使用方法、使用方法大剂量间歇疗法（冲击疗法）：大剂量间歇疗法（冲击疗法）：l主要适用于主要适用于CKD5期，中重度期，中重度SHPT患者患者l也可用于小剂量持续治疗无效的也可用于小剂量持续治疗无效的CKD3、、4期患者期患者 PTH 300-600pg/ml, 0.5－－1.5ug, 每周每周2－－3次，口服次，口服PTH 300-500pg/ml, 1－－2ug，每周，每周2次（次（2－－4ug/w））PTH 600-1000pg/ml,2－－4ug，每周，每周2－－3次，口服次，口服PTH 500-1000pg/ml, 2－－4ug，每周，每周2次（次（ 4－－8ug/w））PTH >1000pg/ml,3－－7ug，每周，每周2－－3次，口服次，口服PTH >1000pg/ml, 4－－6ug，每周，每周2次（次（8－－12ug/w））27大剂量间歇疗法的疗效评价大剂量间歇疗法的疗效评价第1月第2月第3月目的：对比常规剂量（0.25ug/天）与两种冲击剂量（2ug每周2次，4ug每周2次）对继发性甲旁亢的疗效杜学海等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234杜学海,张凌等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-23428III、剂量调整、剂量调整若若iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的降低至目标范围，可减少原剂量的 25-50%，或隔日服用。

根据，或隔日服用根据iPTH水平调整剂量，水平调整剂量，最终选择最小剂量维持最终选择最小剂量维持PTH在目标范围在目标范围.若若iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%治疗4－－8周后周后iPTH仍无下降，可继续加大仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法.原则上应以最小的原则上应以最小的VitD3剂量，维持血剂量，维持血PTH、、Ca、、P 在合适的目标范围，并避免不良反应在合适的目标范围，并避免不良反应29IV、目标范围、目标范围分期分期 PTH目标范围目标范围钙、磷维持水平钙、磷维持水平Ca*P3期期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同 上上5期期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根据根据CKD的不同分期，要求的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血维持相应目标范围，同时血Ca、、P维持相应的正常水平维持相应的正常水平* 血钙应以矫正钙浓度为标准血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙＝血清总矫正钙＝血清总Ca ＋＋0.8×(4-白蛋白浓度白蛋白浓度g/dl)** CKD5期患者期患者 血血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。

浓度应尽量接近目标值的低限为佳钙磷乘积：钙磷乘积： Ca × P<55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) 30iPTH：：150-300pg/mL　　Ca: 8.4-9.5mg/dLP: 3.5-5.5mg/dLK/DOQI Clinical Practice GuidelinesiPTH：：60-180pg/mL Ca:8.4-10.0 mg/dL P: 3.5-6.0mg/dL 　　JSDT guideline 2006针对CKD5期31V、监测、监测CKD分分期期监测频率监测频率PTHCaP3、、4期期6月内月内 至少至少1次次/3月月6月后月后 1次次/3月月3月内月内 1次次/月月3月后月后 1次次/3月月3月内月内 1次次/月月3月后月后 1次次/3月月5期期3月内月内 至少至少1次次/月月3月后月后 1次次/3月月1月内月内 1次次/2周周1月后月后 1次次/月月1月内月内 1次次/2周周1月后月后 1次次/月月•治疗的初期，治疗的初期，PTH尚未达到目标范围、活性维生素尚未达到目标范围、活性维生素D剂量尚未剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；•反之可适当延长监测间隔时间。

平均约反之可适当延长监测间隔时间平均约1-3月检测月检测1次32SHPT对活性维生素D低反应原因l对活性维生素对活性维生素D有反应，通常在用药后的有反应，通常在用药后的6-8周周, iPTH水平下降大约水平下降大约30%-50%l l无反应无反应Ø高磷血症高磷血症Ø伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状旁腺上维生素旁腺上维生素D受体的表达减少受体的表达减少33 应用活性维生素应用活性维生素D D常见的副作用常见的副作用 高钙血症高钙血症•使用低钙透析液透析（使用低钙透析液透析（1.25~1.5mmol/L)1.25~1.5mmol/L)•使用不含钙的磷结合剂（使用不含钙的磷结合剂（RenagelRenagel) )•严重高血钙时应减少严重高血钙时应减少1,25((OH)1,25((OH)2 2VitDVitD3 3 的用量或停用的用量或停用34考虑介入治疗考虑介入治疗甲状旁腺注射酒精和甲状旁腺次全切除甲状旁腺注射酒精和甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植术及甲状旁腺全切术加自体移植l经治疗仍不能控制的有严重症状的纤经治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨炎维性骨炎l顽固的高钙血症、转移性钙化顽固的高钙血症、转移性钙化l钙化防御钙化防御l严重皮肤瘙痒，有严重皮肤瘙痒，有SHPTSHPT证据证据35我院我院PEIT/PTXPEIT/PTX指征指征 严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒 VD VD药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症 持续性持续性iPTH ＞＞800pg/ml800pg/ml 甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大 并且直径＞并且直径＞1cm1cm，伴血流丰富，伴血流丰富 99m 99m锝锝––甲氧异晴双时相扫描（甲氧异晴双时相扫描（99mTc–99mTc–MIBIMIBI）显示高密度浓聚影）显示高密度浓聚影36张凌,刘亚绵，卞维静等. 化学性甲状旁腺切除术治疗继发性甲状旁腺功能亢进。

中国血液净化杂志，2002 1 (2): 3137甲状旁腺切除手术方式甲状旁腺切除手术方式•甲状旁腺全切除甲状旁腺全切除•甲状旁腺次全切除甲状旁腺次全切除•甲状旁腺全切除＋自体移植术（甲状旁腺全切除＋自体移植术（PTXPTX＋＋ATAT））通常术中查找甲状旁腺的腺体少于通常术中查找甲状旁腺的腺体少于4 4个，则不实个，则不实施施ATAT38对于对于SHPTSHPT患者来说，做了患者来说，做了PTxPTx或或PEITPEIT已经发生的型体改变已经发生的型体改变已经形成的血管钙化已经形成的血管钙化通常很难改善通常很难改善39RODROD治疗的目的治疗的目的１、控制血清磷的水平１、控制血清磷的水平２、将血清钙维持在正常水平，并减少钙负荷２、将血清钙维持在正常水平，并减少钙负荷３、抑制甲状旁腺过度增生３、抑制甲状旁腺过度增生４、抑制继发性甲旁亢４、抑制继发性甲旁亢５、防止或逆转治疗的并发症５、防止或逆转治疗的并发症防止ＶＤ引起防止ＶＤ引起　－Ｃａ增高　－Ｃａ增高　－Ｐ潴留　－Ｐ潴留早期治疗，避免严重ＳＨＰＴ早期治疗，避免严重ＳＨＰＴ掌握合适剂量的ＶＤ掌握合适剂量的ＶＤ避免ＰＴＨ过度抑制－ＡＢＤ避免ＰＴＨ过度抑制－ＡＢＤ40 中大分子毒素、蛋白结合毒素的致病作用是一个长中大分子毒素、蛋白结合毒素的致病作用是一个长期蓄积的结果，引起的并发症普遍在期蓄积的结果，引起的并发症普遍在3 3～～5 5年左右发生，年左右发生，故对尿毒症相关的中大分子毒素、蛋白结合毒素宜早期故对尿毒症相关的中大分子毒素、蛋白结合毒素宜早期进行干预以延缓并发症的发生、改善预后。

进行干预以延缓并发症的发生、改善预后 组合型人工肾组合型人工肾(HD+HP)(HD+HP)对于中大分子毒素的清除效对于中大分子毒素的清除效果优于普通单纯血液透析，针对此类并发症（如果优于普通单纯血液透析，针对此类并发症（如SHPTSHPT））最好选用组合型人工肾进行治疗最好选用组合型人工肾进行治疗 血液净化方案调整41血液灌流清除PTH的优势 PTH相对分子质量为9500，此种物质血的浓度偏低，浓度梯度较小，通过扩散的清除效果较差，所以血液透析清除效果较差，而这种物质的分子量较大，故可通过大孔树脂而被吸附，所以树脂吸附器能够清除PTH42血液透析与血液灌流清除PTH效果对比血液净化方式对维持性血液透析患者继发甲旁亢疗效研究李吉河,李桂艳,马艳杰,董文鹏,刘枫,李雪松(大庆油田总医院肾内科,黑龙江大庆163001)43血液灌流对SHPT症状的改善血液净化方式对维持性血液透析患者继发甲旁亢疗效研究李吉河,李桂艳,马艳杰,董文鹏,刘枫,李雪松(大庆油田总医院肾内科,黑龙江大庆163001)441 1、治疗的是肾性骨病，调节的是、治疗的是肾性骨病，调节的是CaCa、、P P、、PTHPTH，影响的是全身脏器，影响的是全身脏器2 2、活性维生素、活性维生素D D的应用：注意的应用：注意早、小、目标、持久战早、小、目标、持久战 早：早：早期，早期，RODROD的监测要早，治疗要早。

的监测要早，治疗要早 小：小：适当，活性维生素适当，活性维生素D D剂量要从小（剂量）开始，并以相对小剂量要从小（剂量）开始，并以相对小 的剂量维持在治疗目标的剂量维持在治疗目标 目标：目标：治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围 PTH PTH不要抑制过渡，不要抑制过渡，CaCa，， P P之值不要维持过高之值不要维持过高 持久战：持久战：部分病人冲击时间可达部分病人冲击时间可达1 1年，要坚持治疗，达标后也要年，要坚持治疗，达标后也要 追踪追踪3 3、血液净化方案的调整：、血液净化方案的调整：组合型人工肾组合型人工肾(HD+HP)(HD+HP)可有效清除尿毒症毒素可有效清除尿毒症毒素（如（如PTHPTH、、IL-6IL-6等）等）, ,迅速改善迅速改善SHPTSHPT患者瘙痒等症状，对患者瘙痒等症状，对SHTPSHTP是一种有效的是一种有效的治疗手段治疗手段总总 结结45个人观点供参考，欢迎讨论。