医疗机构申请变更登记注册书及示范文本(变更名称、法人、负责人).docx

医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 （章）登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）法 定 代 表人 （章）（主要负责人）申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国国家卫生健康委员会制一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）经营性质备注二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更 登记提交 文件、证件申请变更登记理由单位公章法定代表人（主要负责人）签字：年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： ：上级主管部门签署意见年 月 日 （章）三）受理、审查医疗机构变更登记意见受理人员意见签字： 年 月 日根据平南县卫生健康局〃关于进一步优化行政许可事项办 理的通知〃要求：2021年7月12日起，医疗机构执业登记变更 名称、法人、负责人，授权大厅窗口负责人审批办结窗口负责人意见签字:四）核准医疗机构变更登记事项登记号：核准变更后登记事项名称：地址：法定代表人（主要负责人）:所有制形式：经营性质：服务对象：服务方式：注册资金：诊疗科目：床位（牙椅）:备注：医疗机构申请变更登记注册书示范性文本）医疗机构名称 贵港市民族医院 （章）登 记 号 498454501034881160A1001医疗机构代码）法 定 代 表人 黄飞（章）（主要负责人）申请日期2007年 7 月 18 日批 准 文号 字（ ）第 号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称贵港市民族医院地 址贵港市建设路88号法定代表人（主要负责人）陈一黄飞所有制形式全民所有制服务对象社会服务方式门诊、急诊、住院注册资金（资本）合计： 1888万元合计：固定资金： 1880万元固定资金：流动资金： 8万元流动资金：诊疗科目预防保健科、内科、外科、妇 产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉 科、口腔科、皮肤科、急诊医 学科、康复医学科、麻醉科、 医学检验科、病理科、医学影 像科、中医科、中西医结合科床位（牙椅）120 (2)经营性质非营利性备注二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更 登记提交 文件、证件1、 《医疗机构申请变更登记注册书》（一式二份）；2、 《医疗机构执业许可证》正、副本；3、 《医疗机构信息管理系统》（机构版）申请变更登记信息磁盘；4、 提交法人登记机关颁发的《法人证书》及法人任职文件；申请变更登记理由根据XX文件要求变更法定代表人。

单位公章法定代表人签字：黄飞（亲笔签名）2007年7月18日医疗机构地址：邮编： 联系人： ：上级主管部门签署意见拟同意申请变更单位公章2007年 12 月 20 日三）受理、审查医疗机构变更登记意见受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审查 （调查、 核实）人员意见签字： 年 月 日四）核准医疗机构变更登记事项登记号核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本单位：万兀）诊疗科目床位（牙椅）备注：。