2021年1原发性胆汁性肝硬化PBCPPT课件.ppt

原发性胆汁性肝硬化Primary Biliary Cirrhosis （PBC） 1.发觉史 1826年，Rayer发表了第一篇有关黄瘤发生在中年妇女身上的文章， 在1851Ad dison和Gall观看到了皮肤的结节性黄瘤和肝脏病理的相关性； Virchon是第一位描述这些皮肤损害和胆汁郁积和肝硬化的相关性； 在1876年，Hanot描述了高养分肝硬化和慢性搔氧之间的关系，这阐明白由于肝实质损害所致的胆汁郁积是搔痒的缘由；2.What is Primary Biliary Cirrhosis （PBC）？ Etiology unknown Chronic nonsuppurative destructive cholangitis exclusively intrahepatic bile ducts3.病原学PBC 发病缘由不清晰，有以下因素：1，遗传因素2，环境因素3，免疫学的因素4，细菌学的因素5，淋巴细胞转变6，白三烯做为致病因素7，肝细胞膜抗体4.流行病学 亚洲人，白种人，犹太人，黑人和东方人都简洁被感染 有家庭集合性 其次代较早期显现 母女发病率最高 病人亲属的线粒体抗体检出率上升 环境因素 5.临 床 表 现6.概述一 90%的PBC患者为女性 年龄多为4060岁，也有小至20岁或大至80岁 起病隐袭 瘙痒与黄疸7.概述二，瘙痒与黄疸 病人最初可能因瘙痒到皮肤科就诊 多数：瘙痒开头后6个月到两年显现黄疸 约1/4的病人，瘙痒与黄疸同时开头 先黄后痒者极少见 只黄不痒更为罕见 瘙痒可发生于妊娠期间，易与妊娠胆汁淤积症混淆 8.概述三其他症状慢性右上腹疼痛常见（17），可连续或缓解，需进行ERCP才能诊断常显现乏力9.有症状患者中年女性皮肤瘙痒伴慢性进行性黄疸可触及肝脏肝功： -血清胆红素 2ULM - ALP-4ULM -AST-2ULM -白蛋白正常血清线粒体抗体1：40肝脏组织学表现支持ERCP（假如诊断可疑）：正常的肝内胆管10.无症状患者常规试验室检查ALP上升血清抗线粒体抗体阳性调查其他疾病，特殊是胶原病或甲状腺疾病肝肿大11.PBC: Clinical manifestation Fatigue（乏力） 70 Pruritus （瘙痒） 69 Jaundice（黄疸） 30 Pigmentation （色素冷静） 55 Hepatomegaly（肝肿大） 50 Splenomegaly（脾肿大） 30 Xanthoma（黄瘤） 20 Asymptomatic（无症状 ） 3012.临床表现13.Schaffner和Popper划分PBC为5个期1，前驱期2，少症状期3，有症状无黄疸期4，黄疸期5，后期14. 1，前驱期 无特点性症状（如乏力，虚脱，短暂的轻度瘙痒 ） 轻度肝肿大（30%），不伴脾肿大 如酶学提示胆汁郁积和抗线粒体抗体上升，就可以做出早期诊断 15. 2，少症状期 频繁加重的瘙痒 轻度心理转变去看精神科 乏力，可能发生关节痛 肝肿大（50%） ，多无脾大，食管静脉曲张出血少见16. 3，有症状无黄疸期 瘙痒-瘙痕遍布背部，四肢 乏力减轻 睑黄瘤和黄瘤不常观看到 可导致肢体感觉反常 可见肝掌，蜘蛛痣，偶见手指杆状变；17.3，有症状无黄疸期（续） 肝大（70-80% ) 脾大 (20%) 病人对药物的灵敏性增加，这些因素诱发或激化了胆汁郁积和临床症状 孕期黄疸，产后仍连续存在通常提示PBC 胆汁中胆固醇分泌增加-胆石18.分别显现什么现象 4，黄疸期 瘙痒，黄疸 血清胆红素通常超过5mg% 脂溶性维生素吸取障碍（VA， VD， VK） 少数病人显现血铜 尿铜排出19. 5，后期 肝硬化完整征象 黄疸可相伴皮肤黑色素冷静，睑黄瘤，黄瘤以及肝掌增多 腹水，食管胃底静脉曲张出血 脓毒病或肝昏迷最终引致死亡 肝细胞癌发生 （33%的男性和5%的女性病人）20. 21.PBC患者面部的黄斑瘤22.相关疾病 几乎与全部的自身免疫性疾病有关 类风湿性关节炎皮肌炎混合性结缔组织病系统性红斑狼疮 其他 Sj干燥综合征 硬皮病23.帮忙检查24.Clincal biochemistry ALT/AST AKP/rGT Bilirubin (in late stages) Cholesterol in early cases, in late stages Bile acid 25.Immunological abnormality Autoantibody Positive rate AMA/AMA-M2 96% RF 70% SMA 66% Thyroid specific antibody 41 ANA 23% anti-DNA Ab 22 (IgM 80%)26.Histology组织学上分四期：1期 ，鲜红色胆管病变2期，小胆管增生3期，疤痕（间隔纤维化和桥接形成）4期，肝硬化 唯独有诊断意义的病变是间隔或小叶间胆管受损 这种分期具有局限性，由于肝脏的变化是局灶性的，所以不同部分以不同速度进展，各期可重叠；27.胆管炎期： 基底膜破裂，上皮细胞不规章，单 核细胞侵润入界板 （ 660）28.病理组化：肉芽肿 （ 330）29.病理组化：PBC病人的马洛里小体 （ 820）30.病理组化： PBC病人的胆汁郁积 （ 1600）31.病理组化： 四期PBC病人的肝硬化转变 （125）32.诊断及鉴别诊断33. ALT, rGT ： US, CT, MRI() AMA/AMA-M2 +，OR histology AMA/AMA-M2 +，with normal biochemistry and histology- followup.PBC: Diagnosis34.PBC: Differential diagnosis PBC female + pruritus+ ALT/ASL AKP/rGT AMA-M2 ERCP Sjogren AIHyoung and middle age femlepruritus+ALT/ASTAKP/rGTANA/SMA/LKM1/SLAERCP SLE/RA PSCmale+pruritus+ALT/ASLAKP/rGTANCAERCPUC35.治 疗36.PBC: therapeutic agents 药物(medicine)皮质激素（corticosteroids)硫唑嘌呤(azothioprine)环孢素(cyclosporine A)D-青霉胺（penicillamine)甲氨喋呤(Methotrexate)秋水仙素 (cochicine)马洛替脂 （malotilate)沙利度胺（Thalidomide）熊去氧胆酸(UDCA) efficacyprobaleminimalnono in trialminimalnonodefinite side effect00037.Ursodeoxycholic AcidUDCA38.The goal of UDCA in PBC 症状改善( relieving symptoms) 生化指标改善(improving biochemical tests) 组织学改善( halting histological progression) 生存改善( improving survival) 肝移植的需求削减( decreasing the need of OLT)39.Beuers U, et al. Hepatology 1998; 28:40. Promote bile secretion Ca+ influx, PKC, MAPK：Erk-1, 2 Anti-apoptosis oppose cytotoxicity of hydrophobic bile acids Immune regulation . inhibit HLA-I, II expression in hepatocytes, bile duct epithelium inhibit production of IL-2, IL-4, IFNg byPBMC corticosteriod-like action.UDCA: mechanism of actionBeuers U, et al. Hepatology 1998; 28Gastroenterol and Hepatol 1998; 13:659-64.41.UDCA improves survial of PBC patientsPoupan RE, et al. N Engl J Med 1994; 330:1332-7.42.UDCA Prolongs OLT-free Survival in PBC PatientsProbability of survival %Poupan RE, et al. Gastroenterology 1997; 113:88443.PBC- 10 years UDCAPoupan RE, et al. Hepatology 1999;29;1668-71.44.PBC:symptomatic treatment瘙痒(pruritus)胆酪胺(choletyramine) 4g早餐前后（16g/d)利福平(rifampicin) 150 mg, bid其它试验性药物那络酮(naloxone)，那曲酮(naltrexone)肝移植(Orthotopic Liver Transplantation, OLT)骨质疏松(osteopenia) Ca 1.5g /d, Vit D 1000 IU/d (绝经后妇女 HRT) 二膦酸盐(biphosphonates)脂溶性维生素( fat soluble vitamins) Vit K 10 mg, im/iv, 每月一次 (Vit E 100 mg, bid) Vit D (Vit A 2.55万IU, biwtiW) Heathcote EJ. Hepatology 2000; 31:1005-13 45.OLT improves survivals 1 yr 83% 5 yr 78% 10 yr 67% Hepatology 2001;33:22-7. (400 cases) 2yr 79% vs 55% 7yr 68% vs 22% Transplantation 2002; 224-7 (73 cases)46. 预 后47.PBC 预后 改进的诊断使疾病早期被发觉，估量寿命接近8-15年 一些PBC病例在一些相关疾病的基础上得以诊断，如类风湿性关节炎，硬皮病或甲状腺炎，以及少见的食管静脉曲张出血48.PBC 预后（续） Thus Ito等报道有症状病人5年存活率是31%，而无症状者为100% Eriksson和Lindgren观看发觉经过10年后，50%的有症状病人死亡，而全部无症状病人存活 对所谓的预后指标的估量值有争议，组织学发觉也只能有一点帮忙，由于4种外形学阶段可同时在同一个病人上显现49.感谢50.。