切口子宫内膜异位症的临床分析及相关组织病理因素研究.pdf

福建医科大学硕士学位论文切口子宫内膜异位症的临床分析及相关组织病理因素研究姓名：何丽丹申请学位级别：硕士专业：妇产科学指导教师：曲军英20090401切口子宫内膜异位症的临床分析及相关组织病理因素研究摘要目的：探讨切口子宫内膜异位症的临床特点、诊治、预防及发病相关因素方法：第一部分：对2 0 0 2 ．1 ．1 “ - - 2 0 0 8 ．1 2 ．3 1 收住福建医科大学附属第一医院的3 0例切口子宫内膜异位症患者的临床资料进行回顾性分析及随访，探讨切口子宫内膜异位症的临床特点、诊治、预防等情况第二部分：采用免疫组化链酶素抗生物蛋白一过氧化物酶连接( S P ) 的方法检测V E G F在切口子宫内膜异位病灶及P 4 5 0 a r o m 在切口子宫内膜异位病灶及其周围脂肪组织、剖宫产腹壁皮下脂肪组织及顺产会阴侧切皮下脂肪组织的表达，探讨切口子宫内膜异位症发生的相关因素结果：1 、切口子宫内膜异位症多发生于剖宫产后的腹壁切口，潜伏期两年左右( 平均2 3 ．5 个月) ，横切口多见，占7 5 ．O ％( 2 1 ／2 8 例) ，尤其是右侧角易发( 7 6 ．2 ％，1 6 ／2 1例) ，内异病灶多发生在皮下脂肪层( 7 9 ．3 ％，2 3 ／2 9 例) ，以单病灶多见；产后月经复潮时间、哺乳时间与潜伏期存在一定关系；临产后剖宫产发病潜伏期明显短于未临产者( P 0 ．0 5 ) ；V E G F 在切口内异症病灶中的表达具有卵巢周期性，卵泡期的表达明显高于黄体期( 尸 O ．0 5 ；f = 1 ．2 0 ，P > O ．0 5 ) 见表i ．6 、图1 ．5 。

表16 包块人小、侵润深度与病程的关系禚图1 ．5I E M 的包块大小与病程的关系以上散点图初步提示两者无线性关系，并通过线性回归分析两者的相关系数值为0 ．4 6 ，( P = - O ．8 0 8 ) ，说明两者无相关性，无统计学意义6 随访对3 0 例患者进行随访3 - 8 8 个月( 及门诊复诊) ，2 9 例术后的患者，2 7 例患者愈合良好未再复发，仅2 例术后1 年多后再次出现与月经相关的切口处痛性包块，将复发者为一组，未复发者为另一组，回顾性分析其术中探查包块的大小、侵润深度及术前C A l 2 5 情况，发现两组在术中探查包块大小及侵润深度上存在着差异( t= 3 ．5 2 ，P O ．0 5 ) ，见表1 ．7 ，I ．8 表1 ．7 ：不同预后其术中探查包块大小及术前C A l 2 5 情况组别限于皮下组织层深达肌层及其以下合计P注；·P = 0 ．0 3 7 经间期> 分泌期> 经前期> 经期> 早期妊娠> 晚期妊娠，从而解释了并非所有被内膜碎片“污染”的切口都发病，内异症的发生需经过5 个关键步骤：内膜细胞粘附；种植灶部位炎症反应；病灶周围新生血管生成；内膜细胞增殖：异位病灶形成，期间内膜基底层间质细胞起着重要作用【4 1 。

虽然妊娠阶段的内膜细胞种植能力较低，但新鲜的切口为基底层间质细胞的分化、增殖提供了环境，当遗传特质、局部及全身等因素适宜即可能导致发病切口内异症的发生推测可能是手术操作将子宫或腹腔内游离的子宫内膜碎片种植至切口，而与即往有无内异症史无关，本组中多数患者术前无内异症病史，与文献报道相同【5 】，2 例行二次剖宫产时盆腔内并未发现内异症病灶，故切口内异症的发生与盆腔内异症关系尚难确定也有认为缝合切口时误把腹膜缝入切口内，腹膜上皮化生为内膜组织而发病，本组资料显示1 例患者在剖腹产术后5 年多后才发病，有报道术后2 1 年才发病，处于静止状态下的异位内膜细胞在何种情况下复活、生长、繁殖而形成异位病灶仍不清楚3 、切口子宫内膜异位症的临床特点本组资料显示切口内异症均发生于生育年龄的妇女，平均年龄3 1 ±3 ．5 岁，8 3 ．3 ％患者仅有1 次分娩史，发病潜伏期平均为2 3 ．5 个月，平均病程为2 9 ．5 个月，即就诊时间较症状出现时间延迟2 9 ．5 个月，较A g a r w a l [ 6 】等报道的2 3 ．5 个月时间更长，认为与对本病的认识不足、不能够得到患者足够重视、就诊不够及时有关。

资料显示2 9 例产后的患者，7 2 ．4 ％的患者在哺乳期间就有月经来潮，而仅2 7 ．6 ％患者在哺乳期结束才恢复月经，产后月经复潮时间平均为4 ．9 3 个月，授乳6 个月以上者月经复潮平均为5 ．7 6 个月，2 0 0 1 年邱伊曾对城市哺乳者进行调查提示：产后月经恢复时间平均为6 ．6 个月，临床大宗调查发现授乳6 个月以上者月经复潮时间平均为8个月，均明显长于本组资料所示，差异有显著性意义( f = 2 ．9 8 ，P O ．0 5 ) 2 、仪器和试剂2 ．1 主要仪器微波炉( 广东格兰仕公司) ，电热恒温水浴箱( 上海医药器械七厂) ，B X 一5 0 全自动显微照相系统( 日本O L Y M P U S ) ，病理切片机( L E I C A ，R M 2 0 2 5 ，德国) ，组织切片烘漂仪( P H Y —I Ⅱ，常州) ，显微镜( 日本O L Y M P U S ) ，T N I O O B 型托盘扭力天平( 上海第二天平仪器公司) ，盖玻片、载玻片，1 ．O m l E p 管、1 0 0 0 u l 、l O O u l 、1 0 u l 吸头等一次性试验材料( 美国I n v i r t r o g e n 公司) 。

2 ．2 免疫试剂P 4 5 0 a r o m 浓缩液( 鼠源的多抗隆抗体) 一北京中杉金桥生物技术有限公司( 美国S a n t aC r u z 公司产品) ；V E G F 工作液( 兔源的单克隆抗体) 一北京中杉金桥生物技术有限公司( 美国S a n t aC r u z 公司产品) ；P V 一9 0 0 0 检测试剂盒一北京中杉金桥生物技术有限公司，美国G B I 公司产品) ；D A B 显色试剂盒一北京中杉金桥生物技术有限公司；3 氨丙基3 一乙氧硅烷一北京中杉金桥生物技术有限公司；1 0 ％中性的福尔马林( 浓甲醛l O m l ，0 ．O I MP H 7 ．4P B S9 0 m 1 ) ，二甲苯I ，二甲苯I I ，无水酒精I 、无水酒精I I 、9 0 ％酒精、8 0 ％酒精、7 0 ％酒精，3 ％过氧化氢，P H7 ．4P B S 缓冲液，P H 6 ．0柠檬酸盐修复液，苏木素，中性树胶二、实验方法l 、标本制备术中无菌条件下留取下标本，丙酮脱脂，以1 0 ％中性的甲醛固定2 4 h ，常规石蜡包埋，连同另3 0 例切口内膜异位症患者的组织蜡块，在切片机进行组织切片，每例组织切3 片( 厚4 ．O u m ) ，2 片备免疫组织化学染色用，l 片行H E 染色。

2 、方法与步骤2 ．1 准备载玻片：( 1 ) 清洁：将载玻片置于1 0 ％的稀硝酸内浸泡1 2 h ，自来水冲冼卜2 h ，蒸馏水反复冲冼3 —5 片，晾干，放入无水酒精浸泡5 m i n ，捞出后晾干备用 2 ) 上胶：将A P E S ( 3 氨丙基3 一乙氧硅烷) 用丙酮氨1 ：5 0 的比例稀释，配置成工作液将清洁后的载玻片放入工作液中2 0 - 3 0 s ，取出后略干燥5 m i n ，放入纯丙酮中刷冼2 —3 次，冼去未结合的A P E S ，烘干装盒，防尘防污染备用2 ．2 切片及烤片将石蜡包埋后的组织蜡块在组织切片机上切片，厚度为4 ．O u m ，将切下的薄片组织用毛笔轻挑起，置入4 0 ℃一4 5 ℃的温水中充分展开，漂冼卜2 m i n ，再用处理过上胶玻片将其捞起，置于电热器干烤机上烤干，后将其转置电热恒温鼓风干燥箱中，6 0 ℃恒温烘烤过夜，以使玻片紧密粘附2 ．3 免疫组化染色程序基本原理：应用免疫学及组织化学原理，对组织切片或细胞标本中的某些成分进行原位的定性、定量或定位研究以酶标记的抗体与组织或细胞作用，然后加入酶的底物，形成有色的不溶性产物或具有一定电子密度的颗粒，通过光镜或电镜，对细胞表面或细胞内的各种抗原成分定位研究，该法具有定位准确，对比度好，染色标本可长期保存的优点。

2 ．3 ．1 切片脱蜡至水：将烘烤后的切片稍冷却后，依次放入二甲苯I ，二甲苯I I 中各l O m i n ，无水酒精I 、无水酒精I I 、9 0 ％酒精、8 0 ％酒精、7 0 ％酒精各5 m i n ，自来水冲冼5 一i O m i n ，蒸馏水冼l m i n 2 ．3 ．2 高压抗原修复：P H6 ．0 柠檬酸盐缓冲修复液，放入高压锅中，加热至沸腾时，切片放入至高压锅开始喷汽时，计时2 ．5 m i n 后停止加热，自然冷却至室温，蒸馏水冲冼5 m i n ×3 次，P B S 缓冲液5 m i n X 3 次2 ．3 ．3 阻断内源性过氧化物酶：将玻片至3 ％的过氧化氢溶液中，于室温下孵育5 一l O m i n ，P B S 缓冲液冼涤5 m i n ×3 次2 ．3 ．4 滴加一抗：分别滴加稀释l ：1 5 0 的P 4 5 0 ( 鼠源的多抗隆抗体) ；V E G F 工作液( 兔源的单克隆抗体) 一滴，3 7 “ C 温箱中孵育6 0 m i n ，甩去多余一抗，P B S 缓冲液冼涤5 m i n ×3 次2 ．3 ．5 滴加试剂I 、I I ：滴加试剂I ( P o l y m e rH e l p e r ) ，3 7 “ C 温箱中孵育3 0 m i n ，P B S 缓冲液冼涤5 m i n ×3 次。

滴加试剂I I ( p o l y p e r o x i d a s e —a n t i —m o u s eI g G ) 3 7℃温箱中孵育3 0 m i n ，P B S 缓冲液冼涤5 m i n ×3 次2 ．3 ．6D A B 显色：取l m l 蒸馏水滴于E P 管中，滴加D A B 显色试剂盒中的A 、B 、C 试剂各5 0 u l ( 一滴) ，混匀后滴1 - 2 滴加至切片，室温下显色，镜下控制显色时间( 4 m i n ) ，P B S 缓冲液冼涤5 m i n x3 次，自来水冲冼终止显色时间2 ．3 ．7 苏木素复染核：将显色冲冼后的玻片，放入苏木素中复染细胞核l m i n ，自来水冲冼l O m i n ，风干2 ．3 ．8 封片、镜检：将风干后的玻片用中性树胶封片，显微镜下检查每次染色均设同步阴性及阳性对照，用已知阳性人胎盘组织阳性对照，用P B S缓冲液代替一抗作阴性对照3 、免疫组化结果判断：P 4 5 0 a r o m 及V E G F 的阳性染色均表现为细胞内出现棕黄色颗粒，P 4 5 0 a r o m 主要表达在腺上皮细胞及脂肪细胞的胞浆中，部分胞膜和间质细胞可见散在表达。

V E G F 阳性表达主要定位于腺上皮细胞的细胞浆，少数定位于间质细胞阳性结果判定：阳性染色为细胞内出现棕色颗粒，按染色强度与阳性细胞百分数判定，观察染色切片中1 0 个具有代表意义的高倍视野，每个视野计数1 0 0 个细胞中的阳性细胞数，取平均数作为结果其中阳性染色细胞数> 5 0 ％为强阳性( + + + ) 2 5 ％～5 0 ％为阳性( + + ) ， 00 5 ) ．不同卵巢周期的P 4 5 0 a r o m 的表达情况，见图2 ．3 、表2 ．2 、图24 ：．a1 l图23 不目卵巢月捌P 4 5 0 a r o m 的表达( 4 0 0 ×)a ；P 4 5 0 a r o m 在切口内异症卵泡期的表达b ：P 4 5 0 a r o m 在切口内异症黄体期的表达表2 ．2P 4 5 0 a r o m 在切口内异症患者中不同卵巢周期表达# ：，Ⅲ性率：表选强度为“十十”厦“+ + + ”所占的比例{ ％黄体期M 较圈2 4 切口^ 异症不同卵巢周期P 4 5 岫忡m 的寰选情况3 、v F ．6 F 的表达与卵巢。