双极电凝应用技术.docx

双极电凝在经外科的应用技术、历史电凝用于外科止血起源很早，用于手术的电为高频电 （频每秒数千周到 2兆周以上）应用高频电，即使电压高达数千伏，亦可安全通过人体，引起经或肌肉反应用高频电的热效应，使血管壁脱水皱缩、血管内血液凝固，并使血管与血凝土块互融为一体，而达 到有效止血目的1926 Cushing在Bovie协助下，创用高频电于脑外科，至今高频电灼器或电刀已成为 手术室常备器械之一电凝器系采用振荡管或火花间隙放电装置来产生手术所需的高频电最初应用及至今仍被常用的电凝方法为“单极电凝，即将一面积较大的属板与病人臀部 接触作为电极之一，称为病人电极或无效电极；另一电极则与止血器械连接起电凝作用，称为手 术电极或有效电极使用单极电凝时电通过病人身体， 其热效应的大小取决于电极与身体组织接触面的大小，即单位面积电 （电密 ）的大小与接触面积大小成反比无效电极的属板与身体接触面积甚大，单位面积的电甚小， 故对组织无热灼作用有 效电极用于止血或割时与组织的接触面甚小，电密甚大， 则产生热灼止血或割作用 单极电凝还可与多种手术 器械如止血钳、镊子、吸引器、手术刀或钢丝圈套等接触而起到止血或割等多种用途；但其所 需电大，热扩散范围大，〉寸周围组织损害较大，在距离电 1厘米处尚可见到组织改变，因而 单极电凝在重要部位如皮层功能区、重要血管附近及脑干、脊髓、经根等处宜应用。

双极电凝的问世早在1940 ，它与单极电凝的区别在于取消与病人臀部接触的无效电极， 而将两个电极分别接在一把镊子的两叶片上，此镊子的两叶片之间是绝缘的应用时电只经过 镊子两尖端之间的组织，故所需电大为减少，一般只需单极电凝的 1/4到1/3，在重要部位如 脊髓内止血时甚至可将电减低到及单极电凝的 1/10，因而热的扩散和邻近损害均相应减少 此外，双极电凝在有液体如生盐水、脑脊液或血液存在的情况下，能同样地起电凝止血作用， 这也是单极电凝所及的二、双极电凝在经外科的应用Greenwood总结多临床应用的经验， 指出双极电凝用于脊髓及后颅窝手术有很大优点，由于电和热的播散局限， 在对脊髓表面或脑干表面进电凝止血， 或脊置髓开作电凝止血 时，无深部损害双极电凝的热作用范围小（仅在镊子的两尖端之间），故在止血操作上要求 细准确，否则能有效制止出血， 在双极电凝的镊子上附加一吸引装置，可有于随时发现出血 点，于电凝除用于一般的手术止血外，在下情况时应用双极电凝有特殊价值：1、 作皮质开前，〉寸脑表面血管先作电凝止血，可获得无出血的开2、 脊髓或脑干表面血管的电凝止血（需调低输出电 ）3、 除血循丰富的肿瘤时，可先将双极电凝镊的两叶片从各个同方向插入并通过肿瘤 （两 叶片相距约1/4寸），以获得广泛的电凝止血（须调高输出电），然后即可象血循较少的肿瘤一样完成除。

后来双极电灼在颅内动脉瘤手术的应用上也起到重要作用Yasargil氏指出应用双极电 灼可使动脉瘤皱缩变小、，从而使手术简化，用微小、的电，重复多次地电灼动脉瘤颈部，使之发 白而充分皱缩为止，此时即可方的使用较小、的夹子夹闭动脉瘤颈部而完成手术 注意可过 电凝，以免瘤壁碳化而破，也可电凝动脉瘤的起源血管本身，经验正明，许多初看起来可 能应用夹子处的动脉瘤， 在经上述双极电凝方法处后， 动脉瘤体积缩小、，有-个适宜于上夹子的颈部，得以顺完成手术随着显微经外科手术的兴起和脑血管病手术 （如颅内动脉瘤和脑动静脉畸形手术以及颞浅 动脉与大脑中动脉吻合术等）的开展，双极电凝成为此类手术中细止血可缺少的基本器械最好能配备同大小和式样的双极电凝镊子，以按需要挑选使用，要意接上电线后镊子 的重和两叶片是否士均衡，并要注意使用时控制镊子的两个尖端保持-定距离，可使两尖端互 相接触而形成电短，失去电凝作用，具有合适的尖端又能夹住、分离和牵引组织的镊子，是 较为适用的，如镊尖宽合适的膝状镊常被选f作双极电凝之用应用单极电凝的习惯，是在电凝时尽可能使受灼组织保持干燥；在使用双极电凝时须改变此 习惯，双极电凝有时会有镊子与被灼组织发生粘连的缺点。

为避免粘连，在电凝进时须用生 盐水冲洗以湿润创面有的在器械上作改进，如在双极电凝的镊子上附加自动温控制装置， 镊子的尖端与自动温控制器相偶合，使电凝的温保持在 40 —100°C之间，以避免过电凝，用 来防止电凝器械与组织的粘连镊子的尖端要随时保持清洁 剔除粘连在其上的碳化组织或血土块， 以消毒液体石腊或生盐水湿润在使用前，按手术的同需要，调节电输出的大小、，应十分重视和熟悉过的电凝引起 组织碳化而破脱致继•发性出血； 足的电凝则仅使表浅的外壳凝固，能使血管与其内的血凝土块融为一体，达到有效止血在使用电凝时尚须注意，应先使镊子接触组织，然后再踩脚踏 开关接通电，尤其是^寸薄壁血管应注意，以免发生火花引起出血一般情况下，镊子叶片本身无需加以绝缘处， 但用于特殊情况如手术野狭小，镊子叶片可能会碰到脑或脑牵开器，或用于显微外科手术时，还是将镊子叶片除两尖端处加以绝缘处 为妥最后尚应提到的是在应用可燃性的麻醉剂时，必须与麻醉师密配合，以防止爆炸事故三、操作规程］、'寸电凝镊的规定:⑴需选用高硬的属材制造，变形，被侵蚀；镊尖的接触面需达到高光⑵镊尖宽较常用为 0.9和0.6mm两种⑶ 镊子的总长较常用为 16cm和19cm两种，偶而深部需用22cm长的；均采用膝状。

⑷ 镊尖的形状最常用的为直形；有时，需用直角向下弯曲形和直角向上弯曲形的镊尖 ⑸除镊尖外，其余部分经绝缘处2、'寸电凝输出的规定: 一般止血用的电凝输出为1—4(负载100Q时，相当于6 — 22瓦)，常用的电凝输出为2 —3，(相当于12-17瓦)3、电凝血管是否完善的术中观察标准电凝完善：⑴ 经电凝后，血管颜色先从紫红变白，然后变成褐黄色；管壁仍保持一定的柔韧性2)血管皱缩，血管直径明显变小，约为原血管直径的一半；血管电凝的长为其直径的 2 — 4 倍⑶电凝完毕时，镊尖与血管壁发生粘连⑷ 一般的外如牵、吸引或血压、颅压升高等作用，致引起出血电凝过:(1)血管颜色由褐黄变为焦黑，管壁硬而脆⑵血管剧皱缩，直径及原来的 1/3 °⑶镊尖与管壁可能发生粘连⑷经起外的轻微影响，断出血 .电凝足:(1)血管颜色由紫红仅变为白色⑵ 血管皱缩很少，血管直径夫明显变小或变小后旋即又扩大；或血管电凝的长够⑶经起外的轻微影响而再次出血4、双极电凝止血方法我弋们所采用的方法可归纳为点要领 :⑴ 选用较宽的镊尖(最常用0.9mm)和较低的电凝输出(最常用2.5)，以避免电凝过或 镊尖与血管壁粘连2)间断电凝法：发生电凝过或镊尖与血管壁粘连。

每次电凝约0.5秒重复多次，直至达到电凝完善标准⑶ 移递增电凝法 ：对较大的动脉，从血管近端向远端逐渐移电凝，并逐渐增加间断 电凝的次数，直至远端血管电凝表面发黑为止，在发黑处剪断血管⑷ 阻断血电凝法 ：用于直径＞2mm的动脉，或血异常快速 的血管 (如AVM)，先用血管夹暂时阻断血，再进电凝；可安全，于达到完善电凝5)血管灼闭区的长争取达到其直径的 2-4倍，并尽靠远侧剪断⑹ 电凝前必须用生盐水湿润血管壁，以避免电凝过或镊尖与血管壁粘连5、各种组织的电凝止血方法：（1） 头皮：头皮的止血以用止血钳钳帽状腱膜为主，皮瓣游离侧则以使用头皮夹为主； 需用电凝止血时，一般用单极，如果用双极，镊尖宽为0.9mm，电凝输出为2.5或3.口遇较 大动脉时，可解剖一段后先电凝再断如血管被断，则先用止血钳夹住血管，在止血钳的缝 隙内电凝血管断端后，撤去止血钳，再电凝被止血钳夹过的那段血管距头皮表面已很近的皮内 小、出血点必电凝，以免造成头皮坏死，影响愈合⑵ 肌肉 :一般用单极电凝止血，如用双极，镊尖宽为0.9mm，电凝输出为2或2.5，常 在肌纤维间白色的结缔组织内找到出血的血管⑶ 肿瘤组织：肿瘤表面血管的电凝一般用0.9mm宽的镊尖，电凝输出1 — 2，为毁损肿 瘤组织（如扁平脑膜瘤等），-般用单极电凝较方，可选用圈状、球状等烧灼电极；用双极， 为提高其毁损效，则需用 0.6或0.4mm宽的镊尖和较大的电凝输出（4-8）。

电凝时镊尖距离可 较大（约2-3mm）以增大毁损范围；时间可较长，以增加毁损深，电凝时须断用生盐水冲洗， 以避免镊尖与组织粘连⑷ 硬膜:镊尖宽为 0.9mm，电凝输出用2或2.5，开硬膜前沿硬膜口将所能见到的血管—— 电凝，较大的动脉（如脑膜中动脉或眶脑膜动脉等）必将它从硬膜夹层中 解剖出来， 可 隔着一层硬膜组织，两镊尖沿血管两旁与血管平移电凝， 直至够长的一段血管颜色变白发黄为止，也可将两镊尖放在与血管垂直方向作移电凝，两镊尖距离约 0.5 — 1mm开硬膜后如有出血，先在脑表面覆盖湿棉片，然后在硬膜夹层内电凝血管断端，止血后，再在硬膜表面将此 血管电凝一段；硬膜上的电凝宜过多，以免硬膜过皱缩⑸ 经组织：脑组织一般用镊尖宽为 0.6mm的镊子，电凝输出用2,特殊部位如脑干、脊髓或经上的止血，电凝输出应用 16、 同血管的电凝条件:⑴ 动脉血管：血管直径为0.3 —0.5mm时，适宜的镊尖宽为 0.6 —0.9mm,电凝输出为2 —2.5 ；血管直径大于0.5mm小'于1.5mm时，适宜的镊尖宽为 0.9mm，电凝输出为2.5 —3 ；血 管直径大于1.5mm时，电凝输出为3-4，如采用阻断血电凝法，则电凝输出可减为 2 °（2） 静脉血管：适宜的镊尖宽为 0.9mm，电凝输出为1 °7、 电凝时血管表面的湿:润:血管如浸泡在液体内，电凝时由于热能沿液体的散失，将会大大低电凝效， 故须在电 凝的同时，用吸引器断地吸去过多的液体；如血管过久，表面干燥，则用常规电凝条件电 凝时，将会发生与组织粘连等电凝过的情况，故手术助手须在电凝前随时用生盐水湿润 的手术野。

8、电凝输出大小'是否合适的判定：按操作常规〉寸直径约0.5mm的动脉进电凝时， 电凝血管达完善所需的间断电凝积时间为1.5 —2.5秒〉，电凝输出的大小为合适；如电凝积时间超过 3秒〉，尚夫达到血管凝完善 程，可认为电凝输出过小，须调大一档再试；如电凝积时间到 1秒〉钟，血管电凝已达到完善程，应该认为电凝输出可能过大，应调小 1档再试四、双极电凝的器械与敷配合⑴吸引器： 是电凝时的主要配合器械，它可为电凝止血创造种种有条件，如吸去出血以发现出血点，吸去过多的液体以免低电凝效， 吸去少脑组织以一段出血的血管， 甚至用吸引管头吸住已呈游离状态的出血血管而于电凝等一般情况下是左手持吸引管，右手持电 凝镊，吸引管的负压宜过大，以免造成血管或脑组织损伤，我们的经验并经过实验证明，100 —200mmHg是安全和有效的负压，吸引管须有同的粗细以选用，我们所用外径分别为 1,2,3 及4mm4种，前两种用于脑部操作，后两种用于硬膜、肌肉及头皮下操作，选用柔软具有韧性、 在300mmHg负压下会瘪陷的透明硅胶管作导管，接头的口径应小于胶管，常规地准备两套吸 引装置⑵ 湿纱布：主要用于头皮皮瓣或肌肉止血时，轻压创面后，可获得较大范围的暂时清晰创 面，于发现主要出血点施以电凝， 在用吸引器协助电凝一个出血点时，用湿纱布暂压其他出血 点，然后逐点止血，在寻找头皮创缘的出血点时，用湿纱布比用吸引器为方迅速。

⑶湿棉片：在脑、脊髓或经上止血时，用吸引器再加上湿棉片来协助寻找出血点和电凝 止血，往往可提高工作效和减少对经组织的损伤五、双极电凝止血的人员配合手术开始前，巡回护士检查电凝及其开关的功。