重性精神疾病患者随访服务表.doc

重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□随访日期 2012 年 月 　日目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 自知力1自知力完全　　2自知力不全　　3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差 饮食情况1良好 2一般 3较差 社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差 生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用 学习能力 1良好 2一般 3较差 社会人际交往1良好 2一般 3较差 患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无实验室检查服药依从性1规律　2间断　3不服药 药物不良反应1无 　2有 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 此次随访分类1稳定 2基本稳定 3不稳定 　 是否转诊1否 2是 原因： 机构及科室： 用药情况药物1：用法：每日(月) 次 　每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 　每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 　每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□下次随访日期 2012 年　 月 日随访医生签名重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号□□－□□□□□随访日期 年　 月 　日目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全　　2自知力不全　　3自知力缺失 □睡眠情况1良好 2一般 3较差 □饮食情况1良好 2一般 3较差 □社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 □家务劳动1良好 2一般 3较差 □生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □学习能力 1良好 2一般 3较差 □社会人际交往1良好 2一般 3较差 □患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无实验室检查服药依从性1规律　2间断　3不服药 □药物不良反应1无 　2有 □治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □此次随访分类1稳定 2基本稳定 3不稳定 　 □是否转诊1否 2是 □原因： 机构及科室： 用药情况药物1：用法：每日(月) 次 　每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 　每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 　每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□下次随访日期 年　　月 　 日随访医生签名填表说明1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力自知力缺失：患者否认自己有病3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的4．实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。