烧伤 武汉市第三医院暨武汉大学同仁医院.ppt

谢 卫 国 医学博士 主任医师 教 授 工作单位 武汉大学同仁医院 （市三医院） 烧伤科主任 武汉市烧伤研究所 所 长 武汉大学医学部 硕士生导师,自 我 介 绍,武汉市第三医院暨武汉大学同仁医院,三级甲等医院 床位1013张 在编职工1083人,1875美国基督教圣公会创办“武昌圣公会医院” 辛亥革命后:“武昌同仁医院” 1958: “武汉市第三医院” 1997:“武汉市第三医院暨武汉大学同仁医院”,武汉市第三医院暨武汉大学同仁医院,1970年成立烧伤科 1982年成立整形科 1996年成立 烧伤研究所 1997年挂牌为湖北省烧伤治疗中心 先后评为湖北省及武汉市重点学科,武汉市第三医院烧伤科,烧伤科,湖北省烧伤治疗中心 武汉市烧伤研究所,实 验 室,烧 伤 康 复 部,临 床 治 疗 部,,烧伤门诊,烧伤 ICU,烧伤二病区,烧伤三病区,小儿烧伤科,烧伤手术室,综合实验室,细 菌 室,动 物 室,细胞培养室,医学情报室,组 织 库,烧伤功能康复,色素沉着治疗,烧伤瘢痕治疗,,,,,支 具 治 疗,杨 园 分 院,年住院量 2000 ～ 2800人次 年门诊量 7万余人次 全科医务人员100余人 (其中高级职称16人),武汉市第三医院烧伤科,专科建设情况,第十六章,烧伤与冷伤,第一节 热力烧伤 BURNS,烧伤概念,狭义：热力所致的组织(主要为皮肤)损伤 如火焰、热液、蒸汽、电弧、热器等所致 广义：电损伤、化学烧伤、放射性皮肤损伤等,学习重点,急救处理 面积估算√ 烧伤深度判断√ 烧伤程度判断 烧伤休克的防治√ 全身性感染的防治 创面处理原则√ 创面治疗的主要方法,一、烧伤面积的估算,中国九分法,二、烧伤深度的估算,皮肤的结构与烧伤深度,三度四分法 (1970年全国烧伤会议制定),Ⅰº 烧伤 Ⅱº 烧伤: 浅Ⅱº 深Ⅱº Ⅲº烧伤,,皮肤的结构与烧伤深度,三度四分法 (1970年全国烧伤会议制定),Ⅰº 烧伤 Ⅱº 烧伤: 浅Ⅱº 深Ⅱº Ⅲº烧伤,,四度五分法 (2004年全国烧伤会议制定),Ⅰº 烧伤 Ⅱº 烧伤: 浅Ⅱº 深Ⅱº Ⅲº烧伤 Ⅳº烧伤,,2004 年: 武汉 第七届全国烧伤会议 确定了新的四度五分法烧伤深度判断标准,皮肤的结构与烧伤深度,三度四分法 (1970年全国烧伤会议制定),Ⅰº 烧伤 Ⅱº 烧伤: 浅Ⅱº 深Ⅱº Ⅲº烧伤,,四度五分法 (2004年全国烧伤会议制定),Ⅰº 烧伤 Ⅱº 烧伤: 浅Ⅱº 深Ⅱº Ⅲº烧伤 Ⅳº烧伤,,四度五分法： Ⅰº First Degree,仅伤及表皮浅层(棘细胞层)，生发层健在。

皮肤呈红斑状，干燥，有疼痛或烧灼感3～5天脱屑痊愈不留瘢痕，可有色素沉着但能很快恢复正常四度五分法: 浅Ⅱº Superficial Second Degree (Superficial Partial-thickness),伤及表皮生发层及真皮乳突局部红肿，水疱形成，内含淡黄澄清液体疱皮下基底红润潮湿，均匀淡红．疼痛明显如不感染，1～2周愈合，常遗留持续一定时间的色素沉着四度五分法: 浅Ⅱº Superficial Second Degree (Superficial Partial-thickness),伤及表皮生发层及真皮乳突局部红肿，水疱形成，内含淡黄澄清液体疱皮下基底红润潮湿，均匀淡红．疼痛明显如不感染，1～2周愈合，常遗留持续一定时间的色素沉着四度五分法：深Ⅱº Deep Second Degree (Deep Partial-thickness),伤及真皮层网状层，皮肤附件深部结构存在有或无水疱形成，疱皮下创面呈红白相间，痛觉迟钝创面愈合靠真皮内残存的皮肤附件上皮增殖形成的上皮小岛，如不感染，创面修复需3～4周往往有瘢痕形成 由于人体各部位皮肤真皮厚度不一，深Ⅱº 的变化较多。

可偏浅接近浅深Ⅱº ，也可偏深接近Ⅲº,四度五分法: Ⅲº烧伤 Third Degree (Full-thickness Burns ),伤及全层皮肤，但尚未达到皮下肌肉、重要血管、神经、骨骼及内脏脏器者创面无水泡，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低皮层凝固后形成焦痂，触之如皮革，痂下可见树枝状栓塞的血管Ⅲº烧伤 Third Degree or Full Thickness,四度五分法: Ⅳº烧伤 Forth Degree,伤及全层皮肤，并达皮下肌肉、重要血管、神经、骨骼，甚至内脏脏器者创面皮革样，或炭化，受累组织毁损严重，伴重要血管、神经、肌腱甚至脏器外露愈合后外形差，或伴功能严重受损或缺失重者血流中断，肢体坏死需采用带血供皮瓣覆盖方能良好修复Ⅳº烧伤,Forth Degree,三、烧伤严重程度分类标准,烧伤严重程度分类标准,* 如烧伤面积未达上述标准，但有重度合并症(休克、吸入性损伤等）仍属重度,四、烧伤病理生理和临床分期,急性液体渗出期（休克期） 感染期 修复期 各期相互重叠、交叉、延续,急性液体渗出期（休克期）,一般持续36 ～ 48小时伤后2～3小时最为急剧，8小时达高峰，48小时后渐趋恢复。

烧伤面积大时，由于体液的大量渗出和其他血液动力学变化，可发生休克一般为低血容量性休克血 管 内 皮 细 胞 损 伤,皮 肤 坏 死,水 分 蒸 发 量 增 加,内 皮 细 胞 裂 隙 增 大,血管通透性增加 内液大量外渗,肥大细胞,酸中毒,缺氧代谢,低血容量性休克,循环有效血容量下降,介质释放:组胺、5-HCT、PG、 缓激肽、白三烯,激活凝血及补液系统,组织细胞蛋白变性坏死,热 损 伤,烧 伤 休 克 的 发 生 机 制,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,VVOs、穿细胞通道、及开口形成示意图,烧伤休克的发生机理,感染期,烧伤回吸收期一开始，感染就上升为主要矛盾全身性感染好发期有三个时期： 水肿回吸收期: 创面、肠道… 焦痂融解期: 创面为主要来源 烧伤后期： 残余创面感染,修复期,炎性反应的同时 组织修复已开始 贯穿于整个治疗期 不同深度创面持续时间不等,现场急救,迅速脱离热源，局部降温，减轻疼痛 保护受伤部位，使之不再污染不再损伤 维护呼吸道通畅 其他 大面积烧伤早期避免长途转运，必须转运时需建立输液通道 稳定情绪、止痛 有复合伤时需作相应处理,早期处理,迅速了解伤情，评估烧伤面积及程度，有无休克及合并症等。

建立输液通道 (成人20%,小儿10%必须静脉补液防止休克) 必要时留置导尿管， V切开或置V导管，气管切开等 简单清创包扎 环形焦痂切开减张 预防破伤风抗休克治疗,烧伤休克的临床表现与诊断 ① 心率↑、脉搏细弱，心音低弱 ② 血压↓ ③ 呼吸浅快 ④ 尿量减少，成人20ml/h ⑤ 口渴 ⑥ 烦躁不安 ⑦ 周边静脉充盈不良，肢端凉，病人畏冷 ⑧ 血液浓缩,补液治疗,第一个24小时补液量： 胶晶体 = 面积×体重×*1.5 ml（小儿 2ml ） 水 分 = 2000ml （5% Glucose） 第二个24小时补液量：胶晶液减半，水分不变 幼儿和婴儿的水分需要量根据相应公式计算,国内常用补液公式,第一个24小时的补液速度,,,补液治疗,补液成分 晶体:胶体 = 0.5:1 补液顺序 先晶体后胶体，水分均匀补充 补液速度 先快后慢 补液调节 观察症状的改善 测中心静脉压 观察尿量: 成 人30～50ml/h为宜 小儿 ≥1ml/h/kg,补液是否有效的监测指标,a. 神志 b. 尿量 c. 心率与血压 d. 末梢循环 e. 呼吸 f . 口渴 g. 中心静脉压,感染期治疗,好发时间 1. 回吸收期 2. 融痂期 3. 烧伤后期 常见细菌 1. 金葡菌 2. 绿脓杆菌,全身性感染的防治,诊断 ①性格的改变 ②体温骤升骤降 ③心率加快 ④呼吸急促 ⑤创面变化 ⑥白细胞计数骤升或骤降 ⑦血培养阳性（有时可为阴性） ⑧BUN、肌酐清除率、血糖、血气等变化,1 及时积极地纠正休克 2 正确处理创面 3 抗生素的应用和选择 4 营养支持治疗，免疫疗法 5 防治并发症,全身性感染的防治,创面处理方法,包扎疗法 暴露疗法 半暴露疗法 手术治疗 浸泡疗法,不同创面治疗方法,Ⅰº 冷敷 Ⅱº 湿敷包扎，疱皮未破时，用无菌针头 抽吸疱液冷；疱皮破时铺平疱皮 Ⅲº 保护焦痂，切痂（削痂）植皮 Ⅳº 皮瓣移植,浅Ⅱº创面的治疗,保护创面: 包扎：药物、各种敷料、人工皮、猪皮 …… 促进愈合 (topically): traditional herb medicine growth factors ( EGF b-FGF ),深Ⅱº创面的治疗,小面积偏浅: None operation therapy as superficial second degree 面积较大,深度偏深，功能部位： Early stage operation with auto skin grafting ( day 3 to day 7 post burn ),Ⅲº烧伤创面的治疗,小面积 ( 15 % ): early stage operation with mixed auto/allo or xeno skin grafting,特殊原因烧伤,吸入性损伤 Inhalation Injury,—— 为吸入火焰、热空气、蒸汽、烟雾等引起急性 呼吸系统损伤和全身中毒症状 1942年 美国波士顿夜总会火灾 492人死亡 1994年 辽宁阜新歌舞厅火灾 233人死亡 1994年 新疆克拉玛依 130人烧伤，323人死亡 2000年 河南洛阳东都商厦火灾 309人死亡 2002年 秘鲁利马商场火灾 800余人受伤，400余人死亡 2004年 巴拉圭超市火灾 800多人受伤，369人死亡 2006年 印度北方邦交易所火灾 100多人丧生,吸入性损伤（呼吸道烧伤）,致伤因素：热力、烟雾中的化学物质、碳粒 诊断：① 受伤病史（燃烧现场相对封闭） ② 有呼吸道刺激症状，咳炭沫痰，呼吸困 难，肺部可有哮鸣音 ③ 面、颈、口、鼻周常有深度烧伤，鼻毛 烧伤，声音嘶哑 ④ 纤支镜检查 ⑤ 肺功能检查,吸入性损伤的治疗,① 保持气道通畅，必要时行气管切开 ② 清理气道分泌物及脱落坏死组织 ③ 防治肺部及创面感染 ④ 机械通气,化学烧伤,酸烧伤:硫酸、硝酸、氢氟酸等 碱烧伤：生石灰、工业用碱 磷烧伤：黄磷烧伤 其他化学制剂、腐蚀剂等,化学烧伤 Chemical Burn,,化学烧伤除化学反应释放的热能造成组织损伤外，尚有某些特异的致伤机制，如强碱引起的液化坏死，石油类制品造成的脱脂等。

化学烧伤程度取决于化学物质的性质、剂量、浓度和接触时间的长短 化学烧伤急救时应立即解脱被污染和浸渍的衣服，迅速清除残余化学物质，用大量清水冲洗冲洗时间1-2小时以上一般不立即使用对抗剂或中和剂，因急救时难以获得合适的药物，往往因此耽误抢救时机若已明确的化学毒物，则应选相应的解毒剂或对抗治疗要注意烧伤病人全身状况，早期补液要偏多，并加用利尿剂，促使化学物质排除,酸烧伤,强酸可使蛋白凝固坏死、组织脱水，伤后迅速成痂而不易向深部侵蚀，一般不起水疱 尽快用大量清水冲洗可适当用中和剂 氢氟酸烧伤：有溶解脂肪和脱钙作用，可侵入深层引起Ⅳº烧伤，创面剧痛除大量冲洗外可用氯化钙或硫酸镁湿敷，也可用钙剂创周注射，使之形成氟化钙和氟化镁碱烧伤,氢氧化钠（钾）、氨水等强碱可使组织脱水，形成碱性蛋白复合物；使脂肪组织皂化并产热致继续损伤碱离子可向深层穿透，致创面扩大加深常经久不愈 治疗应用清水长时间冲洗生石灰（氢氧化钠）和电石（C2Ca）在冲洗前应先除去石灰颗粒，以免遇水产热加重损伤磷烧伤,磷可自燃，引起热力烧伤磷氧化产。