照顾护士文书誊写品质考查尺度.docx

照顾护士文书誊写品质考查尺度 照顾护士文书誊写品质考查尺度100分 名目 基 本 要 求 缺陷内容及 扣分尺度 体 温 单 40 分 体温单得各楣栏名目应填写齐全，数字除特别阐明外均使用阿拉伯数字，没有写计量单元 一项没有合乎要求扣1分 在体温单40-42℃之间得相应格内用白色笔纵式填写出院、临盆、手术、转入、入院、殒命等名目除手术没有写详细光阴外，其他均按24小时制，准确到分钟转入光阴由转入科室填写，殒命光阴该当以“殒命于X时X分”得方式表述 体温单得每页第一日应填写年、月、日，其他六天没有填写年、月，只填日如在本页中跨月或许年度，则应填写月、日或年、月、日 体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写 住院天数：自出院当日开端计数，直至入院 手术后日数自手术越日开端计数，持续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。

例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2,2/3,3/4……10/11，持续写至末次手术得第14天 患者因做特别反省或其余起因而未丈量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内患者如特别情形必需外出者，须经医师同意誊写医嘱并记载在接班讲演上其外出光阴，护士意外试跟绘制体温、脉搏、呼吸，返院后得体温、脉搏与外出前没有相连 体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下写上“没有升”两字，没有与下次测试得体温相连 体温得记载 ⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表现腋温，以“○”表现肛温，以“●”表现口温 ⑵降温30分钟后丈量得体温是以红圈“○”表现，再用白色笔画虚线衔接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连 ⑶如患者高热屡次采取降温办法后仍连续没有降，受体温单记载空间得限度，需将体温单变动情形记载在重症照顾护士记载单上 物理降温后体温没绘制或绘制没有正确扣3分. ⑷体温骤然回升（1.5℃以上）或忽然降低（2.0℃以上）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√” 患者体温与前次差别较大或与病情没有符时，无复制标志扣2分。

⑸惯例体温逐日15:00测试1次,当日手术患者7:00、19:00各加试1次； 手术后3天内天天惯例测试2次（7:00、15:00）新出院病人，即时丈量体温1次，记载在相应得光阴栏内 一项没有合乎要求扣1分 ⑹发烧患者（体温≥37.5℃）每4小时测试1次如患者体温在38℃以下者，23：00跟3:00酌情免试体温畸形后连测3天，再改惯例测试 重生儿体温单得绘制：（其余要求与体温单雷同，眉栏出身光阴详细到分钟，无需纵式填写出身）1）惯例体温逐日测试二次，新出院病人24小时测试四次，越日体温畸形改惯例测试2）凡39℃以上得体温，要有降温表现3）37.5℃以上者，每四小时测一次，38℃以下者，23.00、3.00酌情免试，体温畸形后连测一天，再改惯例测试4）入院、殒命之处没有的涌现体温5）新出院、重生儿必需有体温及体重6）粪便栏内按规格要求填写（蓝墨水笔）如3/黄1/黑7）黄疸涌现克日在相应栏内，用蓝墨水笔以“√”表现8）脐带零落克日在相应栏内，用蓝墨水笔写“脱”，未零落者写“未”9）进牛奶者在相应栏内，用蓝墨水笔写毫升数，进母乳者，开端之日用蓝水笔以“√”表现。

脉搏得记载 ⑴脉搏以红点“●”表现，衔接曲线用白色笔绘制 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标记外画一红圈 ⑶短绌脉得测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏心率以红圈“○”表现，脉搏以红点“●”表现，并以红线分手将“○”与“●”衔接在心率跟脉搏两曲线之间用白色笔画斜线形成图像 呼吸得记载 ⑴呼吸得绘制以数字表现，相邻得两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔，上下错开填在“呼吸数”项得相应光阴纵列内，第1次呼吸该当记载在上方 ⑵使用呼吸机患者得呼吸以表现，在“呼吸数”项得相应光阴纵列内上下错开用黑笔画，没有写次数 大便得记载 ⑴应在15:00测试体温时讯问患者24小时内大便次数，并用蓝色笔填写 ⑵用“*”表现大便掉禁，用“☆”表现人工肛门 ⑶3天以内无大便者，联合临床酌情处置处置后大便次数记载于体温单内 ⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E，无大便写0/E1¹/E表现自行排便1次灌肠后又排便1次 出量（尿量、痰量、引流量、吐逆量）、入量记载 按医嘱及病情须要，用蓝黑或碳素墨水笔照实填写24小时总量。

血压、体重得记载 血压、体重该当按医嘱或许照顾护士惯例丈量并用蓝黑或碳素墨水条记录，每周至少一次出院当天应有血压、体重得记载手术当日应在术前惯例测试血压1次，并记载于体温单相应栏内如为下肢血压该当标注出院时或住院期间因病情没有能测体重时，分手用“平车”或“卧床”表现 危 重 护 理 记 录 单 50 分 病重（病危）患者照顾护士记载该当依据相应专科得照顾护士特色誊写照顾护士职员应依据医嘱要求或患者得病情变动随时记载使用医学术语，体现专科照顾护士特色，能反映患者得主观情形跟实行见告得内容 记载未体现专科特点或见告内容、照顾护士办法记载没有全（各类引流管无照顾护士办法记载、根底照顾护士操作无记载等）一处扣2分 采纳24小时制记载，记载光阴该当详细到分钟 一项没有合乎要求扣1分 照顾护士职员要精确、具体记载患者24小时收支量食品含水量跟每次饮水量应实时精确记载实入量 输液及输血：精确记载相应光阴液体、血液输入量静脉给药要注明给药剂量、光阴、方式、速率及部位等。

特别用药要注明药物称号、给药光阴、给药道路、剂量、用法、用药后反响 正在输入得液体，因某种起因将残余液体倒失时，应在“病情及处理”栏内写明起因皮试后，过敏药物在体温单底栏标识 静脉给药及特别用药记载内容没有全； 收支量记载没有精确；残余药液未注明起因；皮试后过敏药物未在体温单底栏标识各扣3分） 出量：包含尿量、吐逆量、大便、各类引流量等，除记载液量外，还需将色彩、性子记载于病情栏内各类排出物，如尿、吐逆物、渗出液、穿刺液、引流量等，记载量、色彩、性状、气息 一项没有合乎要求扣1分 每12小时小结收支量一次，大日班护士每24小时总结一次（7:00），并记载在 体温单相应栏内24小时总结得收支量需用红双线标识 一项没有合乎要求扣1分 手术患者还应记载麻醉方式、手术称号、患者前往病室光阴、伤口情形、引流情形等 一项没有合乎要求扣1分 殒命患者应重点记载挽救经由、挽救光阴、殒命光阴 一项没有合乎要求扣3分 每次记载均签全名，一次记载多行时在最后一行署名试用期护士誊写得照顾护士文书，该当经由本医疗机构正当执业得照顾护士职员审视、改动并签订二人全名（带教教师/被带教者）。

一项没有合乎要求扣1分 依据患者情形抉择记载频率，病情变动随时记载，病情波动后每班至少记载1次遇有挽救情形应在6小时内据实补记记载光阴应详细到小时、分钟签全名 挽救停止后6小时内无记载扣20分患者病情变动记载不迭时或记载距离高出两小时或提早记载病情（扣10分） 体温单上各项记载与照顾护士记载在统一光阴记载内容要一致（如收支水量、巨细便记载、脉搏短绌记载、帮助呼吸节制模式呼吸记载等） 体温单上各项记载与照顾护士记载在统一光阴记载没有一致扣5分 护士长逐日审核签全名 没有合乎扣3分 电 子 病 历 要 求 10 分 1、实时打印病历，体温单、危重照顾护士记载单誊写满一页打印一页 一项没有合乎要求扣2分 2、照顾护士文书由相应照顾护士职员手写署名 3、所打印得病历该当同一纸张、字体、字号及排版格局 4、打印笔迹应明白易认，合乎病历保留限期跟复印得要求 5、已实现录入并署名得文书没有的改动 接班讲演 昼夜接班讲演：（科室保留一年，虽然没有入病历，然而照顾护士品质反省得一项首要指标） 眉栏名目填写齐全，誊写程序正确。

内容片面、真实、长篇大论、重点凸起入院病人写在当日讲演得第一页，横写床号、姓名、诊断、住院天数、入院光阴及转归（诊断用红笔）接班得病人床号、姓名、诊断、手术、殒命、新出院、病危写在讲演本病人姓名栏内、横写，纵式陈列，诊断写全称，、外文缩写、符号应规范，凡誊写接班得病人必需写体温、脉搏、呼吸，新出院、手术、危宿疾人写血压，床号、姓名用蓝笔，新病人、诊断及手术、病危及病重符号、殒命用红笔填写白班用蓝笔、碳素墨水笔填写，日班用白色笔填写每天然段得首字应空一字，两病例之间空二行（无入院病人间接空二行），逐日接班讲演得第一页填写病人总数，其他页没有填每页接班护士签全名 记载没有全或缺项各扣0.1分，一项没有合乎要求扣0.1分  出科患者：记载床号、姓名、诊断、转归入科患者及转入患者：记载床号、姓名、诊断及重点交代得内容…...，次要病情、照顾护士要点（管道情形、皮肤完全性、异样心思及其照顾护士保险隐患等）、后续医治及察看病重（病危）患者：次要记载床号、姓名、诊断，病情变记载在危重患者记载单上 记载没有全或缺项各扣0.1分，一项没有合乎要求扣0.1分 手术患者：记载手术称号、回病房光阴、当班施行得照顾护士办法、术后察看要点及延续得医治等。

病情变动得患者：记载本班次要病情变动、照顾护士办法及下一班照顾护士要点跟后续得医治 记载没有完美或缺项各扣0.2分 越日手术得患者：记载手前预备，交待下一班次察看要点及相干术前预备情形等特别医治反省得患者：记载所做医治得称号、照顾护士察看要点及注意事项特别反省得患者：记载反省名目、光阴、反省前预备及察看要点等 一项没有合乎要求扣0.1分 外出销假得患者：记载去向、销假光阴、大夫意见、见告内容等患者有其余特别及异样情形时要注意严厉交代班，如情绪或异样行动、摔倒、摔伤等没有良事情等照顾护士昼夜接班讲演至少在科室寄存1年，没有归入病案保留 一项没有合乎要求扣0.1分 护士短工作手册 护士短工作记载： 护士短工作手册：记载实时、精确、真实有年筹划、季部署、月重点，月小结前后吻合，重点凸起，归入真实，落实到位每月照顾护士品质有反省，有成果汇总、有剖析、有整改办法，体现连续改良照顾护士没有良事情注销量力而行，实时上报，组织科室职员探讨，有起因剖析、处置意见跟整改办法有科室照顾护士品质节制小组及职责，有科室照顾护士文书质控小组及职责 整改办法，体现连续改良。

照顾护士没有良事情注销量力而行，实时上报，组织科室职员探讨，有起因剖析、处置意见跟整改办法有科室照顾护士品质节制小组及职责，有科室照顾护士文书质控小组及职责 8Wor。