手外科诊疗指南.docx

手外科诊疗指南目录>r/T- -tV第一章手部皮肤损伤A/t- -rV第二章手部骨关节损伤第三章手部肌腱损伤第四章掌腱膜挛缩第五章前臂及手筋膜室间隔综合征及缺血性肌肉挛缩/v/v \ -er-第六章上肢周围神经损伤与卡压尺h- I _-e7-第七章手、臂部血管性疾病第八章肢（指）体离断伤第九章前臂、腕、拇、手指缺损第十章手部感染性疾患第十一章手部类风湿性关节炎第十二章手部肿瘤第十三章手部先天性畸形第十四章手部的其它疾病第一章 手部皮肤损伤第一节 手部开放性损伤手与外界的接触最多也最频繁，从而易受伤害手部损伤的防治是外科领域内的重 要课题特别必须强调对复杂的急诊手外伤的早期处理，对这类损伤，必须持积极态 度如果早期处理正确常可避免再做二期手术如果损伤严重不能在早期进行修复， 也应在早期手术时尽量为晚期修复创造条件临床表现】手部损伤依损伤类型表现的特点如下：1．压砸伤 对骨支架的破坏和软组织损伤均较严重，伤口多呈不规则形状，神经、 血管、肌腱的连续性存在，但有挫伤，手内在肌损伤严重此类损伤处理比较困难， 伤手多遗留严重的功能障碍2．切割伤 伤口多比较整齐，常造成肌腱、神经、血管等组织的损伤，依据损伤 的不同部位可表现出相应的功能障碍。

3．撕脱伤 常引起指背、手背皮肤撕脱或手指、全手皮肤的套状撕脱，深部组织 裸露或损伤有深部组织损伤者，预后较差4．刺伤、子弹贯穿伤 此类损伤的特点为伤口不大，可伤及深部组织，必须仔细 地检查，结合局部解剖，作出正确判断，避免遗漏5．绞扭伤 轻者只有皮肤撕裂伤，偶尔有骨折，早期常被忽视，数小时后由于出 血或水肿可造成严重肿胀严重时多造成皮肤撕脱，神经、肌腱扭转牵拉，肌肉及血 管床广泛破坏，严重骨折，肢体离断等此类损伤很难处理6．爆炸伤 常造成手掌侧不规则皮裂伤，组织损伤严重，可致屈指肌腱自抵止部 断裂，亦可造成多个手指缺损伤口污染严重，并存有大量异物诊断要点】1．询问受伤经过，了解致伤物、受伤机制及损伤性质的特点，结合局部解剖知识， 临床检查等，进行全面的分析判断2．注意病人的全身情况及生命体征的变化3．手部苍白、手指不饱满、毛细血管无充盈表明无血运或血运不良，提示血管损 伤局部皮肤苍白、毛细血管无充盈表示此处皮肤无血运或血运不良4．手部畸形提示骨折或关节脱位5. 手部伸屈活动检查，确定伸屈肌腱有无损伤6. 手部感觉检查，确定有无神经损伤7. X线检查：手部正斜位，腕部正侧位检查，了解骨折脱位情况。

必要时做CT检 查8. 术中经清创后，根据解剖顺序，再次仔细检查损伤情况，验证急诊时的诊断， 以避免失误，使受伤组织均能得到及时处理治疗原则】1. 彻底清创，严格地进行对各种组织彻底清创既是全面进一步地了解组织损伤情 况，也是将II类伤□或创面相对变为较清洁的I类伤□或创面，以利术后组织的煎合2. 尽可能地修复各种组织的解剖连续性：对损伤断裂的各种组织，只要条件允许 均应争取一期修复其正常的解剖连续性例如一期进行骨折复位内固定；断裂的神经、 肌腱的缝合；断裂血管的吻合，缺损肌腱的移植、移位修复；缺损神经的移植修复； 血管缺损的移植修复等3•妥善地闭合伤□:这是预防开放性手部损伤感染的有效措施它的基础是彻底 的清创术它的原则是在无张力下闭合它的方法有直接缝合，如皮肤缺损创面内无 深部组织外露时，采用游离植皮覆盖；当有深部组织外露时需采用皮瓣覆盖创面可 根据创面的部位、大小、有无深部组织损伤缺损、患者年龄以及医院的技术设备条件 等分别采用局部转移皮瓣，交叉带蒂皮瓣，岛状皮瓣，吻合血管的游离皮瓣或肌皮瓣 等方法它的理想时间为伤后8一12小时以内4. 合理的制动和早期进行功能锻炼：复合组织损伤修复后为了防止再断裂或移位 和有利于组织愈合，应给予一定时间的和一定范围的制动。

一般对神经、肌腱缝合术 后制动3一4周，对骨折的制动应据骨折的部位、性质、内固定方法等具体制定出最短 的制动时间和最少的制动范围制动解除后立即做循序渐进的功能锻炼（主动与被动） 和给予必要的理疗，防止肌腱粘连，关节僵直，最大限度地恢复手部功能第二节 指端损伤手指的末端是手的最暴露的部位，也就最容易发生各种意外损伤它可以发生在 任何人，任何地方以及与手的使用有关联的任何环境，而工业工人，机械师和木工是 特别容易受伤的职业指端是一个手指最珍贵的部分，因为它不仅要完成抓、捏、握动作，而且含有丰 富的感觉神经末梢原部位皮肤的丧失，不良的愈合，疼痛的瘢痕，末节指骨的畸形 愈合和指甲的永久性畸形都相当大的损害伤指的功能和在职业方面的用途临床表现】1•甲下血肿表现为指甲下淤血，常为指端被挤或压砸后形成临床可见甲下呈紫 黑色，指甲与甲床部分或大部分分离2. 指甲分离、漂浮或脱落，甲床裂伤3. 甲根脱位即甲根翘出表现为指甲近侧端与甲床分离而且从甲后皱襞脱出，也 多伴有甲床裂伤或甲基质部与指骨分离4. 指端损伤可致指端缺损、指腹缺损、指端侧方缺损、末节截指伤，掌背侧联合 缺损诊断要点】1. 指端外伤史2. 甲下血肿出血多则血肿张力大，甲后皱襞部可有波动感。

甲下血肿常合并未节指骨骨折，对甲下血肿张力大时应摄X线片，明确是否有骨折存在3. 甲床裂伤多呈不规则，可有甲床缺损，指骨外露4. 手指末节挤伤致甲根脱位，甲根部损伤或是指骨骨折移位而致此类损伤务必拍 摄X线片明确是否有指骨骨折5. 指端缺损包括指腹缺损、指端侧方缺损、末节截指伤，掌背侧联合缺损，指骨 外露治疗原则】1. 单纯甲下血肿，张力不大时，急诊期给予冷敷，以减少出血和减轻疼痛3—5 天后改用热敷，促进血肿的吸收若张力较大，疼痛剧烈者，则可在甲后皱襞经消毒 后针吸血肿，或在血肿部位的指甲部钻孔，以达减压减痛的目的甲下血肿合并感染 时，应拔甲引流2. 甲床裂伤，应给予细心缝合甲床缺损治疗比较困难，可视情况作相应处理甲床缺损其直径在0.5cm以内可经换药自行煎合甲床缺损较多时，可咬除指端部分骨 组织后将掌侧皮肤向背侧翻转与甲床缝合甲床中部缺损较多，伴有指骨骨折时，可 将骨折断端部分咬除，使指骨短缩，用一枚克氏针固定后，缝合甲床如甲床基本毁 灭性缺损，则可将残存的甲床和基质，甲后皱襞全部切除后，用皮瓣覆盖创面，以保 留指的长度和功能3. 对于没有指骨骨折的甲根翘出的治疗，拔甲后探查甲基部有无裂伤，有裂伤给 予缝合。

若有指骨骨折，则行拔甲和将骨折复位，克氏针固定，缝合甲床裂伤4. 指端缺损的治疗应根据缺损类型，损伤的指别，病人的年龄、职业等确定治疗 方案但原则上以不短缩手指的情况下，采用植皮方法覆盖创面为佳，尤其是拇指指 端缺损更应遵循这一原则常见损伤处理方法为：①单纯皮肤缺损而基底无深部组织 裸露，创面基底条件较好，可以接受皮片植皮时，用游离植皮闭合创面②皮肤缺损 伴有深部组织裸露时采用邻指皮瓣，手背，指背岛状皮瓣修复指端缺损，尽可能皮瓣 上带有感觉神经与受区感觉神经支吻合5. 指端缺损时，截短伤指直接缝合伤口，因残端为原来手指皮肤，较各类植皮的 效果都好在某种情况下，可考虑缩短伤指直接闭合伤口第三节 皮肤撕脱伤一般皮肤撕脱伤，应仔细检查，判断撕脱皮瓣的血运，根据皮瓣血运情况，作原 位缝合，皮片或皮瓣移植覆盖创面本节重点讨论套状撕脱伤临床表现】1．拇指套状撕脱伤 这种损伤的特点为全拇指或绝大部分拇指的皮肤、指神经血 管束，甚至连同拇长屈肌腱、拇长伸肌腱、拇短伸肌腱和末节指骨一并撕脱，使拇指 指骨全部裸露2．手指套状撕脱伤 手指套状撕脱伤有单指和多指之分3．全手套状撕脱伤 这种损伤极为严重，皮肤撕脱往往包括腕部及以下手背、手 掌和手指的全部撕脱，甚至连同末节指骨一并撕脱。

诊断要点】1. 手部撕脱伤史2. 拇指撕脱伤时，被撕脱的组织有时外观尽管无挫伤痕迹，但其动、静脉常被牵 拉致大范围内的损伤3. 手指撕脱伤，背侧多在伸肌腱浅层，而腱周组织多受损，掌侧多在腱鞘浅层， 而腱鞘多有损伤血管神经束多有损伤4. 全手套状撕脱伤的皮肤撕脱层次并非一致，在前臂、腕部和手背部一般在深筋 膜的浅层，掌部在掌腱膜浅层，手指部在骨关节及肌腱、腱鞘浅层5. X线检查：确定有无骨折治疗原则】1．逆行皮肤撕脱伤，皮瓣血运不良，特别是表现为静脉回流不好时，可行手背静 脉吻合或血管移植修复静脉，改善皮瓣血运使伤口愈合2．拇指套状撕脱伤的治疗方法较多，有吻合血管的游离拇甲瓣移植术，中、环指 侧方双岛状皮瓣转位术，环指桡侧或中指尺侧岛状皮瓣加示指背侧岛状皮瓣移位术， 前臂逆行岛状皮瓣移位术，胸部或季肋部皮管成形术等具体应用时需根据病人的伤 情及医疗单位的医疗技术水平，作出恰当的选择拇指套状撕脱伤一般不采用简单地咬除指骨行残端修整，这样会给手的功能和外 形带来严重的影响3．环、小指的单指撕脱伤，从手功能角度考虑，以截除为好示、中指的单指撕 脱伤，应根据病人的年龄，职业，及个人的要求决定是否保留。

修复的方法有皮管成 形术埋藏法及植皮术等4•多指撕脱伤的治疗可采用腹部“”形皮瓣成形术多指套状撕脱伤，经清创后, 去除外露的末节指骨，分别用一枚克氏针纵行固定手指于伸直位（克氏针在断蒂时拔 除，开始练习活动）根据皮肤及软组织缺损大小在腹部一侧（一般在同侧）设计塔” 型皮瓣，形成两方向相反的皮瓣，皮瓣长宽比例一般不超过1. 5: 1两皮瓣交错对合 成一袋状分别覆盖手指掌侧及背侧创面术后5一6周行断蒂术如皮瓣修薄为带真 皮下毛细血管网的薄形皮瓣，断蒂时间可缩短腹部供区可直接缝合5 •全手套状撕脱伤的治疗比较困难经彻底清创后，用游离植皮和皮瓣移植修复 创面一般前臂部，腕部、手背及手掌可用游离植皮，手指部应行皮瓣移植而且拇 指与其他四指所用皮瓣移植方式不同拇指最好用管状皮瓣，2一5指用袋状皮瓣术 后4周拇指皮管断蒂，在袋状皮瓣一侧行延迟术，术后5 一6周，袋状皮瓣断蒂，手指背 为袋状皮瓣覆盖，手指掌侧带有重建血运的软组织，行游离植皮术伤口完全愈合后鼓励患者练习掌指关节活动，其指间关节大部分强直3个月后再 行分指术，首先作中、环指分指再待2一3个月后行示、中及环、小指分指植皮术近年来，有作者对全手脱套伤采用吻合血管的显微外科方法修复，获得较满意的 效果。

用拇甲瓣修复拇指，带神经的股前外侧皮瓣修复手掌，胸脐皮瓣修复手背，手 指间隔保留，以皮瓣包绕亦有对手指损伤严重者，用游离足趾移植，重建手指但显微外科修复技术难度大，一旦失败伤残更重第四节 热挤压伤 常为由压胶机、压塑机等引起的热灼和机械性挤压的复合性损伤损伤多伤及手 背，而受伤时患者用力将伤手抽出致脱套伤者亦不少见此种损伤处理较困难，预后 亦较差临床表现】1. 手部热挤压伤兼有机械性的挤压和热灼两种损伤2. 受伤时，由于致伤的两滚轴或压板间多有一定的间隙，因此压捻的力量多不太 大，除极少数病例伴有掌、指骨骨折外，主要是软组织包括皮肤、肌腱、神经、血管 损伤及热灼伤3. 手背、手指背的烧伤程度往往大于掌侧，且背侧皮下脂肪少，因此深部烧伤的 可能性亦较掌侧多见4. 手背侧皮肤撕脱或手背、手掌皮肤完全撕脱5. 肌腱广泛烧伤的较少见，而小片的，散在的肌腱烧伤却常见当肌腱失去光泽， 颜色呈暗白色时即可断定肌腱有烧伤诊断要点】1. 手部热压伤史2•手背皮肤烧伤深度的判断：I度仅限于表皮层损伤，111度累及全层皮肤，11度介于 二者之间。