老年人危重病观察护理专业知识与操作技能.docx

老年人危重病观察护理专业知识与操作技能一、危重病观察与护理专业知识1. 危重老年人的观察知识凡属病情严重、随时可能发生生命危险的老年人，均称 为危重老年人观察病情是护理危重老年人的先决条件，如 老年人生命体征的改变，瞳孔、意识的变化，排泄物异常， 精神状态的紊乱等，都能帮助养老护理员识别危重老年人1）观察生命体征1）体温的变化体温低于35°C以下，多见于休克及极度衰竭老年人，体 温持续低于正常体温常是病情危险的征兆体温突然升高， 多见于急性感染，过高的发热（40 C以上）及持续高热， 均是病情严重的表现2） 脉搏的变化测量脉搏的过程中，要注意脉搏的快慢、强弱、节律是 否正常，如发现脉搏每分钟少于 60 次或多于 140 次，当间 歇脉、脉搏短促出现时，均说明病情有变化3） 呼吸的变化主要观察呼吸的频率、深浅、节律、呼吸的声音，各种 原因引起的肺内气体交换障碍，均可发生呼吸改变当呼吸 严重抑制时，可出现点头样或潮式呼吸如呼吸频率每分钟 多于40次或少于 8次，都是病情严重的表现4） 血压的变化 对高血压和休克老年人观察血压具有特殊意义若舒张压持续高于 21.3kPa（160mmHg） 以上，或收缩压持续低于 12kPa （90mmHg）以下，或时高时低，都是不正常的现象。

2）观察瞳孔变化瞳孔变化是许多疾病，特别是颅内疾病、药物中毒等病 情变化的一个重要特征1）瞳孔对光反应拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用电筒光直接照 射瞳孔，观察瞳孔对光线的反应是灵敏、迟钝或是消失正 常人对光反应灵敏，当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小，移 去光线或闭合眼睑后又可增大危重或昏迷老年人，根据程 度的不同，对光反应表现为存在、迟钝或消失2）瞳孔大小正常瞳孔在自然光线下，其直径为 2.5-4mm ，两侧等大， 呈圆形瞳孔直径小于2mm为缩小，大于5mm为扩大双 侧瞳孔扩大，见于颅内压增高；两侧瞳孔缩小，常见于有机 磷农药、吗啡等药物中毒；危重老年人的瞳孔突然扩大，常 是病情急剧变化的标志3）一般情况观察1）营养状况营养状况以皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育的程度来 判断2）表情和面容疾病的轻重缓急以及疾病的性质，都可以影响老年人的 表情和面容急性传染病或热性病（即有发热的疾病）的早 期，如患流感、肺炎球菌肺炎，常出现两颊潮红、口唇干燥、 呼吸粗大、皮肤发热等征象，这被称为急性病容相反，患 有慢性消耗性疾病的老年人，如肺结核、长期发热、癌症等， 由于久病体虚、消耗多、营养情况差等原因，老年人表现消 瘦无力，面色苍白；或有色素沉着，说话费力，精神萎靡， 双目无神，这种面容称为慢性病容。

3）姿势和体位老年人的动静姿势、体位和疾病有密切关系不同疾病 可使老年人采取不同的体位，休息时老年人大多安静平卧、 活动自如，称为自动体位神志不清、意识丧失或极度衰弱 者，因不能随意移动其躯干和四肢，需要由旁人搬动，称为 被动体位由于疾病的影响，老年人被迫采取某种姿势以减 轻痛苦，称为强迫体位例如患有胸膜炎或胸腔积液的老年 人，喜欢睡在病侧，使这一侧的呼吸运动减少，减轻疼痛， 又不使积液压迫肺脏，增强健侧肺的呼吸活动，达到代偿的 目的；患有严重心力衰竭的老年人或在支气管哮喘发作时， 老年人采取坐位，两手支撑在床边或椅背上，用辅助肌帮助 呼吸，这种体位称为端坐呼吸4）皮肤黏膜某些疾病的症状可通过皮肤私膜的变化表现出来，养老 护理员要注意观察老年人皮肤的弹性、颜色、温度、湿度及 有无皮疹、出血、水肿等情况如巩膜和皮肤黄染，是黄疽 的表现，大多是肝胆疾病的症状；口唇及四肢末梢紫绀是缺 氧的表现4）意识的观察意识清醒的老年人，语言清楚有力，思维合理，表达明 确，对时间、地点、人物判断记忆清楚意识障碍依据程度 不同可分为：1）意识模糊意识模糊是最轻的意识障碍对周围环境漠不关心，答 话简短迟钝．表情淡漠，对时间地点、人物的定向力完全或 部分发生障碍。

2）谵妄谵妄是意识模糊伴以知觉障碍和注意力丧失，表现为语 无伦次、幻想、幻听、躁动不安、对刺激反应增强，但多为 不正确3）嗜睡老年人整日处于睡眠状态，但可以唤醒，随后又入睡， 可回答问题，但不一定正确4）昏迷昏迷属于高度的意识障碍昏迷的老年人对周围事物及 声光刺激均无反应〔 如呼喊或言语刺激），但对强烈的刺激 （如压迫眶上神经）可出现痛苦表情；各种反射均存在，如 瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等2. 危重老年人的护理知识危重老年人病情严重、复杂、变化快，随时有生命危险， 因此必须对危重老年人进行全面观察，及时分析疾病的变化 设专人护理，并将观察的结果和治疗经过详细记录特别是 昏迷老年人身体极度虚弱，抵抗力差，养老护理员要加强对 昏迷老年人各方面的护理1）加强临床护理1）眼的保护由于眼睑不能自行闭合的老年人眨眼少，角膜可因干燥 而发生溃疡、伴发结膜炎，应为老年人涂红霉素眼膏或盖凡 士林纱布以保护角膜2）口腔护理 保持口腔清洁，并可促进老年人的食欲3）预防并发症昏迷和长期卧床老年人，易患坠积性肺炎和压疮养老 护理员对清醒者鼓励其定时作深呼吸或轻拍背部以助分泌 物咳出；要经常变换老年人体位，加强受压部位的护理。

老 年人由于活动少，容易发生肌腿、韧带退化、肌肉萎缩，关 节日久不动也会强直而失去正常功能，因此要保持老年人肢 体的功能位置病情许可时，每日 2-3 次为老年人作肢体被 动运动，如伸屈、内展、外旋等活动，并作按摩以促进血液 循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，也可预防静脉血栓的 形成2）保持呼吸道通畅 昏迷的老年人常因呼吸道分泌物、唾液等积聚喉头，而 引起呼吸困难甚至窒息应使老年人头偏向一侧，及时清除 呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅3）补充营养和水分 危重老年人分解代谢增强，需要补充营养和水分对水 分损失较多的老年人，如有大量引流液或额外体液丧失情况 应及时补充水分4）注意大小便的情况 如发生尿储留，可采取帮助老年人排尿的各种护理方法 以减轻痛苦；对留置导尿管者，要注意引流通畅，防止泌尿 道感染5）注意安全 要注意意识丧失谵妄、躁动的老年人的安全，应用保护 具，防止摔伤；牙关紧闭抽搐的老年人，要用压舌板裹上数 层纱布放于上下臼齿之间，以防由于咀嚼肌痉挛而咬伤舌头 工作人员动作要轻，避免由于外界刺激而引起抽搐6）密切观察生命体征的变化 如果老年人出现呼吸、心脏骤停，养老护理员要立即通 知医生，并立即采取人工呼吸或胸外心脏按压等措施。

二、危重病观察与护理操作技能1. 心力衰竭老年人的护理心力衰竭是指在有适量静脉血回流的情况下，由于心肌 收缩力下降，心室舒张受损或排血受阻，使心排血量不足以 维持机体代谢需要的一种综合征1）护理措施1）休息、减轻焦虑根据心功能受损程度而定心功能一级，老年人应适当 休息，保证睡眠，注意劳逸结合心功能二级，应增加休息， 但能起床活动心功能三级，限制活动，增加卧床休息时间 心功能四级，卧床休息，原则上以不出现症状为限2）饮食对于高维生素、低热量、少盐、少油、富有钾、镁及适 量纤维素的食物，宜少量多餐，避免刺激性食物，对少尿老 年人应根据血钾水平（化验检查）决定食物中含钾量3）吸氧按循环系统疾病护理常规4）保持大小便通畅5）预防并发症为老年人定时翻身，保持床单整洁、干燥，防止压疮的 发生呼吸困难者易发生口干和口臭，应加强口腔护理6）病情观察注意观察有无劳力性或夜间阵发性呼吸困难等早期心 衰的临床表现，如发现老年人心率加快、乏力、尿量减少， 应及时与医生联系定时测量脉搏、血压、呼吸，危重老年人应连续监测输液中应根据老年人血压、心率、呼吸情况，严格控制 输液滴速，每分钟 20-30 滴，急性肺水肿者应控制在每分钟 15-16 滴。

观察并记录 24h 出入液量7）对症护理 呼吸道感染者注意保暖，保持室内空气新鲜，定时翻身、 拍背，鼓励老年人咳痰为预防栓塞，应鼓励老年人作床上肢体活动或被动运动 当老年人的肢体出现肿胀时，应及时检查及时报告2）心血管系统疾病护理常规1）病情观察 及时听老年人的主诉，如胸闷、胸痛、心悸、气急等并 应观察其部位、性质、持续时间，及时通知医生并采取相应 措施如吸氧、含服硝酸甘油等定时测量脉率、脉律、呼吸和血压，对危重者应使用心 电、呼吸、血压监护2）一般护理 生活护理对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、 急性心肌炎的老年人，协助其做好生活起居及个人卫生休息及卧位重症老年人要绝对卧床休息，病情稳定后逐 渐鼓励老年人做床上活动乃至下床活动，长期卧床者每 2h 更换体位，心功能不全者给予半坐卧位或端坐卧位饮食护理宜给高维生素、易消化饮食，少量多餐，避免 刺激高血压、冠心病、心功能不全患者应限制钠盐摄入， 食盐量每日 2-5g ，忌盐腌制食物氧疗护理中度缺氧老年人采用低流量鼻导管吸氧，即2-4L/min,氧浓度为30%-40%，严重缺氧者6-8L/min急 性肺水肿老年人需采用 30％-50％乙醇湿化吸氧。

肺源性心 脏病老年人予以低流量持续吸氧，呼吸功能不全者使用面罩 加压吸氧或必要时进行机械通气排泄护理鼓励长期卧床者多吃蔬菜、水果及富含纤维素 的食物，养成每日排便的习惯对便秘者可用手沿结肠走行 方向轻轻按摩揉压，数日未解者可采取简易通便法，无效时 可采取人工取便法观察尿液颜色，准确记录 24h 尿量药疗护理掌握心血管常用药物的剂量、方法、作用及副 作用，如应用洋地黄类药物时应准确掌握剂量，用药前后密 切注意心率、心律变化；利尿剂应用中应注意尿量及电解质 变化；扩血管药物应用时应定期测量血压，准确控制和调节 药物的浓度与使用速度；抗凝药物使用时应注意老年人有无 出血现象养老护理员要保持良好的工作情绪，关心、体贴、鼓励 老年人，做好老年人的解释、安慰工作，避免他人谈论使老 年人烦恼、激动的事，协助老年人纠正各种不利于疾病治疗 的生活习惯和嗜好2. 患心绞痛老年人的护理心绞痛和急性心肌梗死属常见冠心病的两种类型，绝大 多数由冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄或闭塞，导致局部 心肌灌注不足可逆性心肌缺血为心绞痛，持久而严重的心 肌缺血发展为心肌坏死，则为心肌梗死1）护理措施1）按心血管系统疾病护理常规2）对症护理老年人主要表现为疼痛，应立刻休息、停止活动、舌下 含服硝酸甘油，必要时给予适量镇静剂，并在发作期给予吸 氧。

3）一般护理 休息心绞痛发作时应立即就地休息、停止活动 饮食给予高维生素、低热量、低脂肪、低胆固醇、适量 蛋白质、易消化的清淡饮食，少量多餐，避免过饱及刺激性 食物与饮料，禁烟酒，多吃蔬菜、水果保持大便通畅见循环系统疾病护理常规 保持室内环境安静、空气清新3. 患心肌梗塞老年人的护理心肌梗塞是指在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血 流中断，使相应的心肌出现严重而持久的急性缺血，最终导 致心肌缺血性坏死1）护理措施1）心理护理老年人要保持舒畅愉快的心情，消除各种紧张恐惧的心 理，注意控制情绪，不要激动并避免过度劳累、受凉感冒 等，以防诱发心绞痛和心肌梗死2）急性期绝对卧床休息发病急性期应完全卧床休息 3-7 天，老年人的日常生活 由养老护理员帮助解决，要避免老年人不必要的翻动，并限 制探视，防止情绪波动休养环境应安静、舒适、整洁，室 温合适从第二周开始，鼓励非低血压者在床上作四肢活动，防 止下肢血栓形成两周后可扶老年人坐起，病情稳定者可逐 步离床，在室内缓步走动，对有并发症者应适当延长卧床时 间。