医学课件器官捐献时代的心脏移植.ppt

￿器官捐献时代的心脏移植￿1                              国内外心脏移植现状心脏移植受体的选择标准及流程脑死亡心脏供体的选择标准青岛大学附属医院6例心脏移植经验n2000年患病率：年患病率：0.9% （（35-74岁：岁：400万）万）n医疗费用逐年攀升医疗费用逐年攀升     2008年年: 220亿亿（医疗总投入（医疗总投入2.8％）％）n 2020-2030 爆发性增长爆发性增长背背 景景WHO: World health statistics 2010o费用高费用高o干预难干预难o自然预后差自然预后差中国中国心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭--------全球心血管唯一持续上升的病种全球心血管唯一持续上升的病种全球心血管唯一持续上升的病种全球心血管唯一持续上升的病种中国心血管病报告中国心血管病报告2015–男性 0.7% & 女性 1.0%–北方 1.4% & 南方 0.5%–城市 1.1% & 农村 0.8%3Adult￿and￿Pediatric￿Heart￿TransplantsAdult￿and￿Pediatric￿Heart￿TransplantsNumber￿of￿Transplants￿by￿YearNumber￿of￿Transplants￿by￿YearNOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, the presented data may not mirror the changes in the number of heart transplants performed worldwide.JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-10082015JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状Adult￿and￿Pediatric￿Heart￿TransplantsAdult￿and￿Pediatric￿Heart￿TransplantsNumber￿of￿Transplants￿by￿Year￿and￿LocationNumber￿of￿Transplants￿by￿Year￿and￿LocationNOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, the presented data may not mirror the changes in the number of heart transplants performed worldwide.JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-10082015JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状 中国大陆心脏移植注册的手术例数￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿（注册登记数据至（注册登记数据至20152015年年1212月月3 3日共计日共计17411741例）例） （例）（例）国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状 46家有心脏移植资质医院上报的移植例数￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿（注册登记数据至（注册登记数据至20152015年年1212月月3 3日共计日共计17411741例）例） （例）（例）国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状供体类型与围术期机械辅助应用率/院内死亡率国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状不同脑死亡原因的供体心脏与围术期机械辅助应用率/院内死亡率脑外伤脑外伤vs＞脑血管意外＞脑血管意外P=0.002其他其他vs＞脑血管意外＞脑血管意外P=0.041国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状脑死亡供体冷缺血时间与围术期机械辅助应用率及院内死亡率（（P＞＞0.05））（（P＞＞0.05））＜＜4h组组vs＞＞6h组组P=0.008 4-6h组组vs＞＞6h组组P=0.035国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状脑死亡供/受体体重比与围术期机械辅助应用率及院内死亡率国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状脑死亡供体年龄与围术期机械辅助应用率及院内死亡率国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状中国内地心脏移植术后应用ECMO的效果存活率存活率61.7%57例死亡例死亡149例例ECMO1623例心脏移植例心脏移植 中国心脏移植注册中心中国心脏移植注册中心   国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状中国内地心脏移植术后应用IABP的效果存活率存活率71.6%36例死亡例死亡127例例IABP1623例心脏移植例心脏移植 中国心脏移植注册中心中国心脏移植注册中心   国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状ISHLT成人心脏移植生存曲线All pair-wise comparisons were significant at p < 0.0001 except 2002-2005 vs. 2006-6/2011 (p = 0.9749)JHLT. 2013 Oct; 32(10): 951-9642013国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状Adult￿Heart￿TransplantsAdult￿Heart￿TransplantsKaplan-Meier￿Survival￿by￿Era￿Kaplan-Meier￿Survival￿by￿Era￿(Transplants:￿January￿1982￿–￿June￿2013)(Transplants:￿January￿1982￿–￿June￿2013)All pair-wise comparisons were significant at p < 0.05.JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-10082015JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状国内不同原发病因心脏移植院内死亡率P＞0.05心脏移植的术前评估心脏移植的术前评估阜外不同心脏移植原发病因围术期死亡率心脏移植适应症绝对适应症绝对适应症                                                                                                                 血流动力学恶化患者血流动力学恶化患者 反复心源性休克反复心源性休克 依赖静脉血管活性药物的支持以维持器官灌注依赖静脉血管活性药物的支持以维持器官灌注 PeakVOPeakVO2 2<10 mL/kg/min <10 mL/kg/min 出现无氧代谢出现无氧代谢 严重缺血症状至持续常规活动受限严重缺血症状至持续常规活动受限, , 不能用不能用CABGCABG和和PCIPCI解决解决 反复发作有症状的恶性心律失常反复发作有症状的恶性心律失常, ,所有治疗方法均无效所有治疗方法均无效 相对适应症相对适应症                                                                                                       PeakVOPeakVO2 2 11-14 mL/kg/min 11-14 mL/kg/min或或≤≤55% 55% 预计值预计值，活动严重受限，活动严重受限 反复不稳定缺血发作，不适合作其它干预治疗反复不稳定缺血发作，不适合作其它干预治疗 反复发生非服药顺从性不好所致的液体平衡反复发生非服药顺从性不好所致的液体平衡/ /肾功能不稳定肾功能不稳定不适宜的适应症不适宜的适应症 仅有仅有LVEFLVEF低低 或或 NYHANYHA心功能心功能 III - IV III - IV 病史病史 PeakVOPeakVO2 2 > 15 mL/kg/min > 15 mL/kg/min 和和 >55%>55%预计值预计值 ACC/AHA practice guidelines2005心脏移植受体的选择标准和流程心脏移植受体的选择标准和流程19难治性心衰患者正性肌力药物依赖 ??心衰进展 ，血压下降 ，终末器官损害是否移植机械辅助临终关怀不需卧床 ??是否PeakVO2 HFSS SHFM预后参数评价SHFM心脏移植筛选流程A2010;122:173-183 校正可逆性因素缺血, 毒素, 非甾体类药优化药物治疗评估缺血心肌的存活 瓣膜病严重程度决定可否常规外科手术心脏移植受体的选择标准和流程心脏移植受体的选择标准和流程20 有活动能力患者进入移植等待名单ØPeakVO2 <10ml/min/kgØSHFM 生存率1年< 80%ØHFSS中高危慢性心衰状态评价移植时机PeakVO2测试 SHFM预计生存率HFSS计算不适宜移植ØPeakVO2 >14ml/min/kgØSHFM生存率1年>90%ØHFSS 低危HTx非 HTxB心脏移植筛选流程心脏移植受体的选择标准和流程心脏移植受体的选择标准和流程21强化化药物物治治疗ICD静脉静脉泵入正入正性肌力性肌力药物物IABPECMOIABP+ECMO受 体 强 化 治 疗 流 程移移植植22国内外捐献器官应用现状UNOS￿￿肝:心2.7:1中国大陆￿￿肝:心6.9:1脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准心脏供者选择标准￿Ø年龄<45岁，部分边缘供体可<50岁；Ø预计冷缺血时间<8小时；Ø无长时间或者多次反复的心肺复苏史；Ø无感染：血清学检查无乙型/丙型肝炎，艾滋病等；Ø无不能控制的菌血症，Ø无原发性脑肿瘤以外的恶性肿瘤。

脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准24供者心脏应用的禁忌症Ø由于心脏骤停导致的脑死亡Ø心脏挫伤Ø顽固性室性心律失常Ø长时间或者多次反复的心肺复苏（获取心脏前1天心肺复苏时间>30分钟，或者同时使用了多种手段进行心肺复苏）Ø既往存在心脏疾病，重要的先天性心脏畸形Ø积极优化前后负荷后仍需要超大剂量正性肌力药物支持（一般认为多巴胺>20ug/kg/min或相似剂量肾上腺素类制剂）Ø超声心动图发现严重的心壁运动异常/持续性LVEF显著降低（经优化前后负荷、正性肌力支持等治疗后仍小于40%）Ø严重左室肥厚是指IVS>13￿mm同时伴有左心室肥厚ECG表现脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准25中国内地与ISHLT脑死亡供体病因对比中国心脏移植注册中心中国心脏移植注册中心 JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准各种器官的保存时间•心脏: 4-6 小时•肺脏: 4-6 小时•肝脏: 12 小时•胰腺: 12-18 小时•肾脏: 72 小时•小肠: 4-6 小时脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准27Adult￿Heart￿TransplantsAdult￿Heart￿Transplants￿ ￿Ischemic￿time￿Distribution￿By￿Location￿￿Ischemic￿time￿Distribution￿By￿Location￿￿(Transplants:￿January￿2006￿–￿June￿2012)(Transplants:￿January￿2006￿–￿June￿2012)JHLT. 2013 Oct; 32(10): 951-9642013脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准Ø年龄<45岁的供者心脏，可能耐受较长的缺血时间Ø年龄45-55岁的供者心脏，在满足冷缺血时间≤4h，受者没有并发症及任何严重的外科问题可以考虑Ø供者心功能佳，极小剂量的正性肌力支持的供体，冷缺血时间>6h可获得正常的移植后心功能Ø对于大剂量正性肌力药物依赖的供体，或心功能在边界状态的供体心脏，很可能难以承受超过6h的冷缺血时间ISHLT指南建议的脑死亡供体心脏冷缺血时间脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准ADULT HEART TRANSPLANTS (2005-6/2010)Risk Factors For 1 Year Mortality with 95% Confidence Limits Ischemia Timep < 0.0001ISHLT2012(N = 10,288)J Heart Lung Transplant.  2012 Oct; 31(10): 1045-1095脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准ADULT HEART TRANSPLANTS (2002-6/2007)Risk Factors for Developing CAV within 5 YearsConditional on Survival to Transplant DischargeDonor Agep  < 0.0001(N = 7,778)JHLT. 2013 Oct; 32(10): 951-9642013脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准ADULT HEART TRANSPLANTS (2005-6/2010)Risk Factors For 1 Year Mortality with 95% Confidence Limits Donor Agep < 0.0001ISHLT2012(N = 10,288)J Heart Lung Transplant.  2012 Oct; 31(10): 1045-1095脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准心脏供体和受体体重匹配Ø如果受体存在明确的肺动脉高压，供体/受体体重比值不应＜0.8Ø供者体重75kg的心脏对于任何更大体重的无肺动脉高压的受体都是合适的，无明显的不良反应发生Adult￿Heart￿TransplantsKaplan-Meier￿Survival￿by￿Donor/Recipient￿Weight￿Ratio￿(Transplants:￿January￿2003￿–￿June￿2011)•For￿recipients￿with￿PVR:￿1–<3￿wood￿units•For￿recipients￿with￿PVR:￿5+￿wood￿units脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准Adult￿Heart￿TransplantsAdult￿Heart￿TransplantsKaplan-Meier￿Survival￿by￿Donor/Recipient￿GenderKaplan-Meier￿Survival￿by￿Donor/Recipient￿Gender(Transplants:￿January￿1982￿–￿June￿2013)(Transplants:￿January￿1982￿–￿June￿2013)All pair-wise comparisons with Female/Male were significant at p < 0.0001. No other pair-wise comparisons were significant at p < 0.05.JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-10082015JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准OPO人员需要采集的心脏捐献者的病史个人史：Ø嗜酒吸毒，尤其是静脉注射毒品Ø烟草使用（香烟、雪茄、烟斗、大麻、咀嚼）Ø锻炼；体力活动情况既往史：Ø高血压（病史长短、使用药物）Ø冠状动脉疾病Ø充血性心力衰竭Ø肺动脉高压Ø心瓣膜病Ø心律失常Ø服药史心脏移植供体的评价心脏移植供体的评价损伤结构Ø胸部创伤Ø心脏挫伤Ø心脏骤停/呼吸骤停￿￿￿￿￿（哪一个先发生）Ø高血压颅内出血ICU医生提供近期诊治情况Ø低/高血压药物支持Ø心律失常Ø缺氧Ø心跳骤停（时间、CPR、电除颤）Ø侵入性胸部导管或手术（是否开胸）ICU医生需要提供的心脏捐献者的状态心脏移植供体的评价心脏移植供体的评价捐献心脏需要的检查项目Ø心电图Ø胸部X线Ø经胸/食道超声心动Ø必要时Swan-Ganz导管Ø必要时冠脉造影Ø电解质、血常规Ø动脉血气分析ØCK/CK-MB/TNIØBNP/NT-proBNP心脏移植供体的评价心脏移植供体的评价•较为广泛的较为广泛的ST-T改变改变•束支的阻滞束支的阻滞•完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞•冠脉狭窄所导致的频发室性早搏冠脉狭窄所导致的频发室性早搏(建议弃用建议弃用心脏心脏)脑死亡捐献者可能出现的心电图异常心脏移植供体的评价心脏移植供体的评价欧洲供体评分系统HDS评分评分项目项目 年龄年龄1（＜（＜45岁）至岁）至11（（≥60岁）岁）死亡原因死亡原因1（药物）至（药物）至7（一氧化碳中毒）（一氧化碳中毒） 恶性肿瘤、脓毒血症、滥用药恶性肿瘤、脓毒血症、滥用药物、脑膜炎或者病毒感染病史物、脑膜炎或者病毒感染病史1（无），（无），19（有）（有）高血压高血压1（无），（无），2（有）（有）心脏骤停心脏骤停1（无），（无），2（有）（有）左室射血分数左室射血分数1（（EF＞＞55%）至）至22（（EF＜＜45%））瓣膜功能瓣膜功能1（正常），（正常），7（异常）（异常）左心室肥大左心室肥大1（（10mm）至）至4（＞（＞14mm））冠脉造影冠脉造影1（无狭窄）至（无狭窄）至70（大于（大于1根血管狭窄）根血管狭窄）血血Na+浓度浓度1（＜（＜130mmol/L）至）至3（（≥170mmol/L））去甲肾上腺素治疗去甲肾上腺素治疗1（＜（＜0.1ug/kg/min）至）至5（＞（＞0.8ug/kg/min））多巴胺多巴胺/多巴酚丁胺治疗多巴酚丁胺治疗1（＜（＜5ug/kg/min）至）至2（＞（＞10ug/kg/min））HDS超过17分后，每增加1分，术后3年死亡率增加4%J Heart Lung Transplant 2012;31:387-97HDS：欧洲心脏移植供体评分心脏移植供体的评价心脏移植供体的评价心脏移植供体的离体保护技术使用器官保护系统与标准冷脏保存在短期临床结果（30天存活率及心脏相关不良反应发生率）上显示出相似效果。

器官保护系统是否会造成代谢变化仍需进一步评估L心脏移植与其他脏器移植团队协作保护供体器官捐献医院/OPO-￿麻醉￿-￿DCD/DBD供体维护人员-￿外科医生/护士-￿体外循环医生/护士心脏移植团队-￿心外科医生-￿监护室医生￿积极探索优秀的团队是关键不惧未知不断创新42感￿￿￿￿￿谢￿￿！43。