导尿管相关尿路感染目标性监测登记表.docx

导尿管相关尿路感染目标性监测登记表XX县中医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表留置导尿管48小时以上者填写）资料科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期: 年 月 日 出院日期： 年 月 日 留置导尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日 入院诊断：插管类型：乳胶导尿管□像胶导尿管□膀胱造痿尿管□其它集尿代类型：普通集尿代□精密集尿代□主管医生:导尿管更换频率： 1次/ 日尿道口清洁：频次：次/日 次/周 清洁方法:留置尿管原因：1、危重、休克需要监测尿量口 2、昏迷□ 3存在尿失禁口4、存在底尾部褥疮口 5、会阴部有损伤口 6、瘫痪口7、下腹、盆腔器官手术口 8其它口二、监测资料：1、是否发生尿管堵塞,01否口 02是□处理方法:膀胱冲洗:①否口②是口冲洗频次:次/ 日膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种、剂量天数：2、抗菌药物使用情况：） 治疗 + 预防（ ）抗菌药物使用 是（ ） 否（ 目的 治疗用药（ ） 预防用药（联用 一联（ ） 二联（ ） 三联（ ） 四联及以 上（ ）治疗用药已送细菌培养 是（ ） 否（ ）医院感染：是口否口感染日期：年 月 日感染依据：1、泌尿系感染症状： 体征：3、尿常规 4、尿培养5、尿液颜色异常浑浊口脓性口 其它口易感染1•糖尿病口2•昏迷口 3•躁动□口 4•免疫抑制剂□计数vL口 6•手术口 7•肿瘤口 8•膀胱镜检查口9.其他（请注明）：留置尿管前最近一次尿常规结果： 时间 结果病源学检查是口否口送检日期 年 月 日标本名称：病原体导尿管拔出指征评估：是否每日评估留置尿管的必要性：是口否口 导尿管拔出指征评估表 日期： 年 月 日 尿管留置天数 天评估内容：可自主排尿 尿管阻塞 尿管脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆评价： 拔出尿管 更换尿管 继续留置评估人签字：XX县中医院院感科年月日说明：置管48 后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。

不管感染是否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科此登记表病人出院后上交院感科。