精品颈椎间盘突出病例模板.doc

颈椎病病例模板主诉：颈肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月；现病史：患者于10年前晨起后显现右前臂疼痛逐步进展到上臂、颈肩部，背伸及向右旋转时症状加重，且向右上肢放射，患者曾口服药物治疗，症状有所缓解，半月前因劳累显现颈肩部疼痛，自服药物（详细药物不详）成效不佳，患者为做进一步的治疗，遂来我院就诊，以“颈椎病”为诊断收住我科治疗，入院时见神志清，精神可，自发病来饮食、睡眠可，大小便正常；既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病接触史；无重大外伤、手术、输血及中毒史，否认有其他药物及食物过敏史；个人婚育家族史：生于原籍，生活环境可，无长期外地居住史，否认到过疫区，已婚，否认家族中有遗传性疾病史；体格检查体温（T）35.8℃　脉搏（P）68次/分　呼吸（R）17次/分　血压（BP）124/74mmhg发育正常，养分中等，神志清，精神可，言语清，面色红润，表情自如，舌质淡，苔薄，脉细弱，自由体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅正常无畸形，颈部触之少僵硬，颈动脉无反常搏动，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺触诊不肿大，胸廓正常无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧1cm处，心率：68次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平整，触之软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩击痛，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，前后二阴未查；精品.专科检查:颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，活动受限，触之颈4-7棘突右侧有压痛，且向右上肢放射，右侧臂丛神经牵拉（＋），右侧椎间孔挤压试验（—），扣顶试验（+），屈颈试验（—），双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（—），上肢肌力可；双侧上肢皮肤感觉正常；帮助检查:颈椎DR示：颈椎生理曲度变直，C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎体前缘有骨赘形成；入院诊断西医诊断：颈椎病医师：首次病程记录2021-1-26 11am病例要点：患者XXX，XX，XX岁，患者因“颈肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月；”为主诉于XX年X月X日入院；患者于10年前晨起后显现右前臂疼痛逐步进展到上臂、颈肩部，背伸及向右旋转时症状加重，且向右上肢放射，患者曾口服药物治疗，症状有所缓解，半月前因劳累显现颈肩部疼痛，自服药物（详细药物不详）成效不佳，患者为做进一步的治疗，遂来我院就诊，以“颈椎病”为诊断收住我科治疗，入院时见神志清，精神可，自发病来饮食、睡眠可，大小便正常；专科情形：颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，活动受限，触之颈4-7棘突右侧有压痛，且向右上肢放射，右侧臂丛神经牵拉（＋），右侧椎间孔挤压试验（—），扣顶试验（+），屈颈试验（—），双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（—），上肢肌力可；双侧上肢皮肤感觉正常；颈椎DR示：颈椎生理曲度变直，C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎体前缘有骨赘形成；精品.中医辨病辨证依据：患者因长年劳累工作，致颈部筋肉损耗，筋肉损耗就局部气血运行不畅，气行不畅就气滞，血行不畅就血瘀，气滞血瘀，致经络不通，不通就不荣，故见颈部所过经脉疼痛不适，舌质暗为有瘀之征，苔薄为病尚在表，弦脉主瘀，紧脉主痛，故本病辨证当属气滞血瘀；西医诊断依据：（1）长期劳累史；（2）颈肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月；（3）颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，活动受限，触之颈4-7棘突右侧有压痛，且向右上肢放射，右侧臂丛神经牵拉（＋），右侧椎间孔挤压试验（—），扣顶试验（+），屈颈试验（—），双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（—），上肢肌力可；双侧上肢皮肤感觉正常；（4）颈椎DR示：颈椎生理曲度变直，C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎体前缘有骨赘形成；鉴别诊断：本病依据以上症状、体征起初步诊断为“颈椎病”，辨证当与偏头疼相鉴别，它以反复发作性疼痛为主，发作时，患者多伴有先兆症状，常为视觉障碍，如：闪光、暗点、偏盲等，约持10—30分钟不等，继之就剧痛、肿胀或刺痛，多伴有恶心、呕吐，连续数小时后反复发作；本患者颈项部疼痛发作时无恶心、呕吐症状，也无视觉障碍，通过临床症状及颈椎MRI不难鉴别，故本病当诊断为“颈椎间盘突出症”，而应排除“偏头疼”；初步诊断：精品.西医诊断：颈椎病治疗方案：1、理疗科二级护理；2、普食；3、中频电治疗、电针，颈椎病推拿的理疗治疗；4、 中西药综合应用治疗 医师：如有侵权请联系告知删除，感谢你们的协作！精品。