肿瘤登记管理工作实施方案.pdf

2 - 南京市江北新区肿瘤登记管理工作实施方案 肿瘤登记报告是按一定的组织系统设立的经常性搜集、 储存、整理、统计分析和评价肿瘤发病、死亡和生存资料的统计制度为了全面掌握新区恶性肿瘤发病情况、死亡动态和流行趋势，并依此指导新区恶性肿瘤防控工作，根据市卫生计生委南京市卫生计生委关于进一步完善南京地区医疗机构肿瘤登记管理工作的通知 （宁卫疾控20187 号）及市卫生计生委关于印发南京地区肿瘤登记技术方案 （试行） 的通知（宁卫疾控 201817 号） ，结合新区实际情况，特制定本实施方案 一、建立肿瘤登记报告制度，成立肿瘤登记处 江北新区疾病预防控制中心作为区级肿瘤登记处， 负责开展辖区相关医疗机构技术指导、人员培训、质量控制等工作；配合社会事业局开展肿瘤登记管理工作督导评估； 开展医疗机构肿瘤病例收集、核实、反馈、随访等工作信息汇总、上报；建立区级肿瘤登记数据库 二、肿瘤病例报告 （一）报告方法 1. 二级及以上综合医院二级及以上综合医院 辖区具有肿瘤诊治能力的各二级及以上综合医院为肿瘤登记报告单位，应履行肿瘤登记报告责任建立健全单位内肿瘤报告管理制度，明确相关责任报告人，健全登记报告流程，规范开 - 3 - 展肿瘤登记报告工作。

各二级及以上综合医院应根据“南京市慢性病网络管理信息系统（http:/58.213.160.235:8002） ，优化医院信息系统，自动抓取在本院诊治的肿瘤病例相关信息，即时推送到全市肿瘤登记信息平台 2. 社区卫生服务中心社区卫生服务中心 根据辖区内即时死因监测数据， 筛选出有死因信息但未报告发病的肿瘤病例，开展相关流调工作, 重点调查和补报患者的诊断日期和诊断依据、ICD-10、ICD-O-3 编码，填写“南京市肿瘤登记报告卡” （附件 1） ，登录“南京市慢性病网络管理信息系统（http:/58.213.160.235:8002）进行补报 （二）报告病种 登记报告的肿瘤患者为住院患者报告病种：国际疾病分类第十版（ICD-10）所规定的全部原发性恶性肿瘤（ICD-10:C00 -C97） 、中枢神经系统良性肿瘤（D32.0-D33.9） 、其他动态未定或动态未知的肿瘤（D42.0-D43.9） 、骨髓造血系统特质的恶性肿瘤（D45、D46.0-D46.9、D47.1 和 D47.3） （三）报告内容 个案基本信息：住院号、患者姓名、身份证号码、性别、出生年月、诊断日期、发病年龄、民族、婚姻状况、户口类型、现住址、户口地址、联系、职业。

疾病信息：肿瘤部位（亚部位） 、ICD-10 编码、ICD-O-3 编码、形/动态编码、等级分类编码、病理类型、确诊时期别、临- 4 - 床分期、 诊断依据、 诊断单位、 报告单位、 报告科室、 填报日期 如果病例死亡，需要填写死亡信息：死亡日期、死亡原因、根本死因 ICD-10、死亡地点详见附件 1 三、工作职责 （一）新区社会事业局 负责开展辖区内医疗卫生机构肿瘤信息登记和应用的组织、协调和考核等工作； 将肿瘤登记管理工作纳入年度医疗卫生机构的绩效考核内容之中；制定组织实施方案，每年至少组织 1 次对肿瘤登记报告机构的督导评估 （二）新区疾控中心 新区疾控中心为指定的区级肿瘤登记处， 负责开展医疗机构的肿瘤病例收集、 核实、 反馈、 随访等工作信息汇总、 上报工作；并建立区级肿瘤登记数据库； 负责新区肿瘤登记报告工作质量的控制，尤其是针对病例的 ICD-10、ICD-0-3 编码的质量控制；负责区级肿瘤登记报告和应用技术指导及汇总分析 （三）二级及以上综合医院 认真履行肿瘤登记报告责任， 将肿瘤登记报告工作纳入医院常规工作绩效考核工作之中；建立肿瘤登记报告制度，健全登记报告流程；明确分管领导、责任科室和责任人，负责院内信息审核、质控和汇总上报。

1. 建章立制建章立制建立健全院内报告管理制度，保证医务人员及时报告所诊治的肿瘤病例 明确一名业务院长分管并协调单位 - 5 - 内的肿瘤登记报告工作，指定责任部门负责执行责任部门要安排专人具体管理病例报告资料的汇集、登记、排重和本单位报告质量的监督和检查专人信息统一报送至新区疾控中心 （附件2） 2. 信息网络管理信息网络管理需及时升级和完善院内现有慢性病（肿瘤）登记系统，保证信息填报界面内容完整，保障登记信息推送顺畅尚未建成慢性病（肿瘤）登记系统单位要及时改造建设通过医院信息系统自动抓取在本院住院的肿瘤病例相关信息， 即时推送至市级信息平台信息部门要安排专人具体负责与“南京市慢性病网络管理信息系统”对接，专人信息（附件 2）统一报送至新区疾控中心 3. 业务管理业务管理 （1）每年组织全院专项培训，并指定专人负责对诊治医生上报的肿瘤病例初始报告卡进行审核， 对有疑问或项目填报不全的报告卡，通过查阅患者电子病例或询问报卡医生，修改或补充报告卡内容，最终将审核通过的报告卡提交 （2）每月登陆“南京市慢性病网络管理信息系统” ，查询本院报告卡被社区卫生服务中心退卡情况，根据退卡原因，对卡片信息重新核实、更正、完成再次上报。

（3）每季度统计全院（住院部和病案室）肿瘤病例名单及病种（附件 3） ，与市级平台肿瘤报告卡名单核对，防止漏报；每年进行医院内登记报告质量统计分析， 提高登记的完整性和有- 6 - 效性；定期维护医院信息系统平台，同步更新 4. 对外协作对外协作积极配合社区卫生服务中心开展肿瘤补漏、随访流调工作 （四）社区卫生服务中心 建立肿瘤登记报告制度， 健全登记报告流程； 明确分管领导、责任科室和责任人，负责院内信息审核、质控和汇总上报 1. 死亡补发病死亡补发病每月将南京市慢性病网络管理信息系统与人口死亡信息登记管理系统进行比对， 对本辖区仅有死亡报告卡而无发病报告卡的肿瘤病例进行调查，补充报告发病卡 2. 确认随访确认随访对南京市慢性病网络管理信息系统推送到本辖区的肿瘤患者进行信息核实根据南京市肿瘤随访方案（试行） ，自 2018 年起对本辖区已确认的恶性肿瘤病例进行随访管理 （1）随访对象：具有辖区户籍的全部恶性肿瘤新发病例和现患病例 （2） 随访范围： 全部原发性恶性肿瘤 （ICD-10:C00 -C97） 、中枢神经系统良性肿瘤（D32.0-D33.9） 、其他动态未定或动态未知的肿瘤 （D42.0-D43.9） 、 骨髓造血系统特质的恶性肿瘤 （D45、D46.0-D46.9、D47.1 和 D47.3） 。

（3）随访方法：被动随访、主动随访、混合随访 四、考核评估 新区社会事业局将把恶性肿瘤信息登记工作纳入对相关医 - 7 - 疗卫生机构、 社区卫生服务中心的年度考核 相关医疗卫生机构、各社区卫生服务中心应将恶性肿瘤信息登记工作纳入本单位年度工作综合目标管理，并作为相关科室与部门绩效考核内容 五、信息报告和管理要求 （一）疾病编码 1. 责任部门：各医疗机构、各社区卫生服务中心负责肿瘤登记的部门 2. 工作要求：诊断按照国际疾病分类编码（ICD-10）进行编码，对病理学类型按照国际肿瘤分类编码（ICD-O-3）进行编码疾病编码写在报告卡的相应部位具体编码规则见肿瘤命名与编码 （二）资料管理 1. 新区范围的恶性肿瘤统计数据及相关信息由新区社会事业局统一发布 2. 各登记报告单位和相关人员应做好必要的保密工作，不得将本单位、本地区的资料内容私自对外公布各级各类报告单位及有关研究机构在其业务范围内需要利用新区或全市的恶性肿瘤登记报告信息的，根据信息涉及的人群范围，须向新区社会事业局申请，经批准后方可使用 附件：1. 南京市肿瘤登记报告卡 2. 医疗机构肿瘤相关人员信息表 - 8 - 3. 医疗机构肿瘤登记名单。

- 9 - 附件 1 南京市肿瘤登记报告卡 南京市肿瘤登记报告卡 一、个案基本信息 *多原发： 是 否 发病 死亡 病例来源： 门诊 急诊 住院 体检 其他 *姓名： 编号（住院号） ： *身份证号： *性别： *出生年月 *诊断日期： *年龄 民族： 婚姻情况： *户籍类型： *现住址： 户口地址： *联系： 患者职业： 二、肿瘤信息发病信息 *部位（亚部位） ： *ICD-10 编码： *ICD-O-3 解剖学编码： *形/动态编码：形态编码： 动态编码： *等级/分类编码： *病理类型： *确诊时期别： T 无 0 1 2 3 4 Tis X *临床分期：无 期 期 期 期 *诊断依据： 临床 尸检 CT X 线 B 超 内窥镜 手术 *诊断单位： 单位级别： *报告单位： *报告科室： 报告医生： *填报日期： 三、肿瘤死亡信息 *死亡日期： *死亡原因： *根本死因 ICD-10： *死亡地点： 注：打注：打*为必填项为必填项 - 10 - 附件 2 医疗机构肿瘤相关人员信息表 人员 姓名 性别 职务 固定号码 号码 电子邮箱 分管院长 负责部门 信息部门 备注：发送至江北新区疾控中心慢病科冯雪，E-mail： 附件 3 医疗机构肿瘤登记名单 序号 诊断日期 住院/ 病案号 姓名 性别 年龄 联系 诊断 部位 诊断 依据 备注：1. 年龄须填写周岁。

2. 诊断部位：填写医院诊断的具体发病部位，应填写至亚部位 3. 诊断依据：根据诊疗记录填写，可多选：临床、尸检、CT、X 线、B 超、内窥镜、手术、病理（原发） 、血片、细胞学、尸检组织学、生化免疫、探查、病理（继发） 、未知、DCO、其他。