胃肠间质瘤的晚期治疗讲课文档.ppt

胃肠间质瘤的晚期治疗第一页，共三十二页优选）胃肠间质瘤的晚期治疗第二页，共三十二页GIST治疗简史1998 2001 2002 2003 2005 2008 2009 2010 2011 c-KIT 基基因因Zero PatientB2222BFR14EORTC62005 / S0033-Meta GISTACOSOG Z9001SSG XVIIILi J et al. EJSORTOG 0132正在正在进行行: EORTC 62024, PERSIST研研究究FDA 批准晚期适应症sFDA 批准晚期适应症FDA 批准辅助适应症sFDA 批准辅助适应症第三页，共三十二页1998年首次报道kit基因突变导致GIST的发生第四页，共三十二页Prof. Heikki JoensuuZero Patient第五页，共三十二页Zero PatientN Engl J Med, Vol. 344, No. 14 April 5, 200150岁女性GIST患者经多次手术和化疗后出现肿瘤复发和转移然后给予伊马替尼治疗伊马替尼治疗前肝脏多发转移灶治疗4周后肿瘤出现囊性变治疗8个月后转移灶缩小，部分转移灶消失第六页，共三十二页。

NCCN推荐伊马替尼为不可切除，复发或转移GIST的标准一线治疗 NCCN推荐伊马替尼为不可切除，复发或转移GIST的标准一线治疗外显子9突变的GIST患者一线标准药物-高剂量伊马替尼 标准剂量400mg/天；如果KIT外显子9突变推荐剂量800mg/天第七页，共三十二页转移复发转移复发/ 不可切除的不可切除的GIST伊马替尼治疗伊马替尼治疗 400mg/日日继续伊马替尼治疗继续伊马替尼治疗400mg/日日疾病控制疾病控制残留病灶残留病灶考虑手术切除残余病灶考虑手术切除残余病灶疾病进展（参考右侧治疗）疾病进展（参考右侧治疗）继续伊马替尼治疗继续伊马替尼治疗400mg/日日继续伊马替尼治疗继续伊马替尼治疗400mg/日日对伊马替尼反对伊马替尼反应良好应良好疾病进展疾病进展手术手术疾病进展疾病进展增加伊马替尼剂量到增加伊马替尼剂量到800mg/日日舒尼替尼舒尼替尼治疗治疗进入临床试验进入临床试验局灶性进展局灶性进展全面进展全面进展中国GIST诊断治疗专家共识 V2011GIST 晚期治疗中国共识第八页，共三十二页晚期GIST治疗的临床研究第九页，共三十二页B2222研究设计期、前瞻性、开放性、多中心、随机研究主要终点: OS次要终点: ORR, TTP和安全性不可手不可手术或或转移性移性 GIST (N=147)GIST (N=147)组织学确学确认的成人患者的成人患者, ,表达表达CD117CD117抗原的不可手抗原的不可手术切除或切除或转移性移性可可测量（量（SWOGSWOG原原则）ECOGECOG评分小于或等于分小于或等于2 2（后来修正（后来修正为小于或等于小于或等于3 3）预期生存期至少期生存期至少6 6个月个月足足够的造血，的造血，肾脏，和肝功能，和肝功能伊马替尼(400 mg/d)伊马替尼(600 mg/d)随机分随机分组 (1:1) (1:1)Arnold R.et al. JCO 2009 27(28):4656-63第十页，共三十二页。

84%Charles D Blanke. Journal of clinical oncology 2008;26(4):620-584%患者患者临床床获益益3倍延倍延长中位生存中位生存时间至至57个月个月治治疗中位起效中位起效时间12周周B2222试验结果第十一页，共三十二页首次报道药物浓度不足明显影响伊马替尼疗效B2222研究的回顾性分析显示：患者血药浓度一旦低于1110ng/ml，整体TTP缩短约2/311.3m VS 30.6m VS 33.1m (p=0.01)GD Demetri, et al. J Clin Oncol. 2009;27(19):3141-7第十二页，共三十二页B2222研究意义u美国FDA罕见地仅靠一个II期试验数据就批准了新药的适应症u奠定了格列卫治疗转移性/不可切除GIST的标准一线地位u确认伊马替尼400mg/d为起始治疗剂量u首次报道患者临床获益所需的最低血药浓度为1110 ng/ml第十三页，共三十二页Meta-GIST 研究设计OS:总生存；PFS:无疾病进展生存1. Benjamin RS et al Proc Am Soc Clin .Oncol. 2003;22:814. Abstract 3271.2. Rankin C et al Proc Am Soc Clin Oncol. 2004;23:815. Abstract 9005.3. Verweij J et al Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:814. Abstract 3272.伊马替尼400mg/天伊马替尼800mg/天转移性或不可切除的GIST (n=1640)US组间SWOG S0033研究：OS和PFS是主要终点1，2EORTC62005研究：PFS是主要终点3第十四页，共三十二页。

转移性或不可切除GIST进展后加量至800mg，仍有1/3的患者受益晚期GIST随机分组400mg/d，进展后转到800mg/d800mg/d (400mg bid)R400mg/d800mg/d第十五页，共三十二页EORTC 62005 & S0033 基因分析表明，Exon9突变患者从初始剂量800mg/d治疗获益Exon 9 突变转移性或不可切除GIST：初始剂量伊马替尼800mg能延迟疾病进展的发生以及提高客观缓解率第十六页，共三十二页Meta-GIST研究意义开创靶向药物加量的学术领域先驱Exon 9 突变转移性或不可切除GIST建议初始剂量伊马替尼800mg/d对于c-kit 外显子9 突变的国人GIST 患者，初始治疗可以给予伊马替尼600mg /d11.中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版）第十七页，共三十二页晚期GIST疾病进展的处理第十八页，共三十二页400mg伊马替尼治疗失败后的处理确认治疗失败 Choi标准 VS RECIST标准判断原因治疗中断药物浓度二次突变确定处理方案第十九页，共三十二页51岁男性，结肠原发GIST伴腹膜转移：（A）治疗前CT扫描，相对低密度的腹膜肿块（42Hu）（箭头所示）；（B）相应的FDG-PET，病灶的葡萄糖摄入明显增高（箭头所示）。

C）治疗2个月，肿块增大，但CT密度降至30Hu；（D）病灶没有明显葡萄糖摄入（箭头所示），与临床症状好转一致疾病真的进展了吗?第二十页，共三十二页改良的加强CT评估标准：Choi标准疗效疗效定义定义完全缓解(CR)所有可测量病灶和不可测量病灶消失；无新病灶部分缓解(PR)CT提示所有可测量病灶最长径之和缩小10%, 或肿瘤密度下降 (HU) 15%：无新病灶；非可测病灶无明显进展疾病稳定(SD)不符合 CR, PR 或 PD；肿瘤相关症状无加重疾病进展(PD)CT提示可测量病灶最长径之和增加10%，并且HU改变不符合PR标准：出现新病灶；瘤内新生结节或已存在的瘤内结节体积增加第二十一页，共三十二页Choi 标准的优势 综合考虑肿瘤大小和密度的变化， 对评估伊马替尼的疗效更敏感 与PET-CT的结果相一致 与GIST长期生存获益的相关性强 尽早判断伊马替尼治疗中的进展Choi et al JCO 2007; 25: 1753-1759Benjamin et al JCO 2007; 25: 1760-1764第二十二页，共三十二页伊马替尼治疗中发生疾病进展 各种原因导致的治疗中断患者的依从性不好不良反应血浆伊马替尼水平低于最低有效浓度合用与格列卫相互作用的药物药代动力学的差异突变状态其他在决定下一步治疗计划时，应首先判断造成疾病进展的原因在决定下一步治疗计划时，应首先判断造成疾病进展的原因第二十三页，共三十二页。

400mg伊马替尼治疗失败后的选择对既往文献的复习一：62005和0033研究2.327.159.41.13281554第二十四页，共三十二页400mg伊马替尼治疗失败后的选择对既往文献的复习二：Kang等人的回顾性分析回顾性分析24例400mg伊马替尼进展的患者其中12例患者直接加量至800mg；另外12例患者先加量至600mg，后4例再加量至800mg2例例PR，7例例SD疾病控制率与疾病控制率与62005研究和研究和0033研究相似，为研究相似，为37.5%加量后整体耐受性好6个月PFS和OS率分别为33.3%和70.7%第二十五页，共三十二页400mg伊马替尼治疗失败后的选择对既往文献的复习三：国人的数据主要研究方法主要研究方法47例可评估的晚期GIST患者，均400mg治疗失败评估加量至600mg及800mg之后的无进展生存期，伊马替尼获益时间（伊马替尼400mg及加量后的无进展生存期之和，Total Imatinib Benefit Time,TIBT），总生存和临床获益率、客观有效率600 mg/天800 mg/天病人数4711PR3 (6.4%)0 (0%)SD16 (34.0%)0 (0%)PD28 (59.6%)11 (100%)疾病控制率19 (40.4%40.4%)0 (0%)总生存21 months-伊马替尼获益时间123 weeks-Li J, et al., Abstract and Poster #103 ASCO-GI 2010第二十六页，共三十二页。

IM 400mg/d治疗失败治疗失败21.4周周S003311.6周周6200527.5周周SU III期临床 IM400mg27.5周周SU III期临床 IM400mg34周周SU III期临床 IM400mg48.9周周39.1周周34.0周周IM 标准治疗失败后先增加剂量再次换用标准治疗失败后先增加剂量再次换用SU的总的总PFS优于直接换用优于直接换用SULi J, et al., GIPAP physician meeting debate session400mg伊马替尼治疗失败后的选择对既往文献的复习四：增加增加IM剂量至剂量至800mg直接换直接换用用SU第二十七页，共三十二页NCCN共识对400mg进展后的治疗建议继续原先剂量或增加伊马替尼剂量或开始舒尼替尼治疗第二十八页，共三十二页ESMO共识对400mg进展后的治疗建议400mg治疗进展后的标准处理方法是增加剂量至800mg，除非基因分析发现明显耐药突变（D842V等*）之后若伊马替尼加量后仍进展或不耐受，二线标准治疗药物是舒尼替尼第二十九页，共三十二页从不良反应的处理方面伊马替尼相对耐受性较舒尼替尼好伊马替尼加量后原有不良反应可能会加重，但不会出现新的不良反应，管理较为方便。

转至舒尼替尼会出现新的不良反应，包括手足综合症、甲状腺功能减低，严重的口腔黏膜炎、心血管事件等等其中手足综合症有亚洲人群报道发生率非常高甲状腺功能减低和心血管事件也严重影响患者的生活质量第三十页，共三十二页400mg伊马替尼失败后的选择从现有的数据看，伊马替尼400mg进展后加量治疗，约有1/3患者仍有机会获得疾病控制从临床诊疗规范来看，欧洲肿瘤协会已经将加量作为400mg进展后的标准治疗方法从病人总的治疗策略以及现有数据结合来看，400mg进展之后先加量后再转换至舒尼替尼治疗，可以获得更长的无进展生存时间，进而延长生存从不良反应和病人管理的角度，伊马替尼加量不会出现新的不良反应，相对舒尼替尼安全性更加可靠第三十一页，共三十二页谢谢谢谢!第三十二页，共三十二页。