第九章常用监测技术与身体评估.doc

第九章　常用监测技术与身体评估　　一、体温测量　　二、脉搏、呼吸测量　　三、无创血压测量　　四、有创血压监测　　五、心电监测　　六、血糖监测　　七、血氧饱和度（SPO2）监测　　八、中心静脉压监测　　九、一般状态评估　　十、循环系统评估　　十一、呼吸系统评估　　十二、消化系统评估　　十三、神经系统评估患者对疾病的应激反应和对机体机能障碍的反应，表现为症状与体征，护士可以据此评估患者的身体和情绪状况体温、脉搏、呼吸和血压被视为人体的四大生命体征，血氧饱和度、中心静脉压、心输出量等则是监测重要器官功能的指标它们是机体内在活动的一种客观反映，与病情、病程以及情绪变化等密切相关由于这些体征及指标往往能够显示身体机能的微小变异，所以通过对患者生命体征、重要指标的监测以及身体评估，护士可以及时、准确地掌握患者的客观资料，发现病情变化，为患者的诊断、治疗提供依据，同时有效地为患者提供专业护理服务一、体温测量（一）评估和观察要点1.评估患者病情、意识及合作程度2.评估测量部位和皮肤状况3.观察患者发热状况，判断热型二）操作要点1.根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）2.腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，10min后取出读数。

3.口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出读数4.直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm，3min后取出读数三）指导要点1.告知患者测量体温的必要性和配合方法2.告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠3.指导患者处理体温表意外损坏后，防止汞中毒的方法4.指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破四）注意事项1.婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不宜离开2.婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温3.进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度4.腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后需待20min后再测腋下温度5.腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法6.体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照二、脉搏、呼吸测量（一）评估和观察要点1.评估患者病情、意识及合作程度2.了解患者用药情况二）操作要点1.用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。

2.脉率异常应测量1min；如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率3.保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次4.危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数1min棉絮被吹动的次数三）指导要点告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息15～20min后再测量四）注意事项1.当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率1min代替2.偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏3.除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等4.测量呼吸时宜取仰卧位5.不可用拇指诊脉三、无创血压测量（一）评估和观察要点1.评估患者病情、体位及合作程度2.评估患者基础血压、治疗用药情况，观察患者血压变化二）操作要点1.取舒适卧位，协助患者露出手臂并伸直，排尽袖带内空气，袖带缠于上臂，下缘距肘窝2～3cm，松紧以放进一指为宜2.测量血压1）使用台式血压计测量时，使水银柱“0”点与肱动脉、心脏处于同一水平，将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定，充气至动脉搏动音消失，再加压使压力升高20～30mmHg（2.6～4kPa），缓慢放气，测得血压数值并记录2）使用监测仪时，根据患者病情设置血压监测模式、间隔时间、报警上下限，监测血压值并记录。

三）指导要点1.告知患者无创血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法2.指导患者居家自我监测血压的方法，药物的作用和副作用四）注意事项1.血压监测应在患者平静时进行，遵循四定的原则：定时间、定体位、定部位、定血压计2.测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四肋3.偏瘫患者选择健侧上臂测量4.测量前需检查血压计的有效性，定期检测、校对血压计5.如发现血压听不清或异常时，应重测；先驱净袖带内空气，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行测量，必要时作对照复查四、有创血压监测（一）评估和观察要点1.评估患者病情、体位、自理能力及合作程度2.评估动脉搏动情况及侧枝循环情况二）操作要点1.患者取舒适卧位，备齐用物，将配好的肝素盐水置于加压袋中，连接一次性压力套装，加压袋充气加压至300 mmHg，排气备用2.动脉置管成功后妥善固定，肝素盐水冲洗管路，调整监护仪至动脉血压监测3.患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间（右心房同一水平）平齐的位置，调整测压零点后开始持续监测4.动态观察患者血压、压力波形并准确记录三）指导要点1.告知患者监测有创动脉血压的目的及注意事项，取得患者的配合。

2.指导患者保护动脉穿刺部位，防止导管移动或脱出四）注意事项1.患者体位改变时，应重新调试零点，传感器的高度应平左心室水平2.避免测压管路导管受压或扭曲，保持管路连接紧密、通畅3.经测压管抽取动脉血后，应立即用肝素盐水进行快速冲洗，保持加压袋压力在300 mmHg4.常规每班调定零点，对监测数据、波形有异议时随时调零5.在调整测压零点、取血等操作过程中严防气体进入动脉6.观察并记录动脉置管远端肢体血运及皮温情况7.监护仪波形显示异常时，及时查找原因并处理五、心电监测（一）评估和观察要点1.评估患者病情、意识状态、合作程度及胸部皮肤情况2.观察并记录心率和心律变化3.观察心电图波形变化，及时处理异常情况二）操作要点1.根据患者病情，取平卧位或半卧位，将电极片贴于患者胸部正确位置2.选择恰当导联，调节波幅，设置监测指标的报警界限三）指导要点1.告知患者心电监测目的，配合事项，取得合作2.指导患者不要自行移动或者摘除电极片，皮肤出现瘙痒、疼痛等情况，应及时向医护人员说明四）注意事项1.放置电极片时，应避开伤口、瘢痕、中心静脉插管、起搏器及电除颤时电极板的放置部位2.密切监测患者异常心电波形，排除各种干扰和电极脱落，及时通知医生处理；带有起搏器的患者要区别正常心律与起搏心律。

3.定期更换电极片及其粘贴位置4.心电监护不具有诊断意义，如需更详细了解心电图变化，需做常规导联心电图六、血糖监测（一）评估和观察要点1.评估血糖仪的工作状态，检查试纸有效期2.评估患者末梢循环及皮肤情况、进食时间二）操作要点1.清洁患者双手并取舒适体位2.按照血糖仪操作说明使用3.用75%酒精消毒穿刺部位，待干后采血4.采血宜选用指血自然流出法，采血后干棉签按压5.告知患者血糖值并记录6.异常结果应重复检测一次，通知医生采取不同的干预措施，必要时复检静脉生化血糖三）指导要点1.告知患者血糖监测目的，取得合作2.指导末梢循环差的患者将手下垂摆动3.指导患者掌握自我监测血糖的技术和注意事项四）注意事项1.测血糖时应轮换采血部位2.血糖仪应按生产商使用要求定期进行标准液校正3.避免试纸受潮、污染七、血氧饱和度（SPO2）监测（一）评估和观察要点1.评估患者目前意识状态、吸氧浓度、自理能力以及合作程度2.评估患者指（趾）端循环、皮肤完整性以及肢体活动情况3.评估周围环境光照条件二）操作要点1.准备脉搏血氧饱和度监测仪2.协助患者取舒适体位，清洁患者局部皮肤及指（趾）甲3.正确安放传感器于患者手指、足趾或耳廓处，接触良好，松紧度适宜。

4.调整适当的报警界限三）指导要点1.告知患者监测目的、方法及注意事项2.告知患者及家属影响监测效果的因素四）注意事项1.SPO2监测报警低限设置为90%，发现异常及时通知医生2.注意休克、体温过低、低血压或使用血管收缩药物、贫血、偏瘫、指甲过长、同侧手臂测量血压、周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等对监测结果的影响3.注意更换传感器的位置，以免皮肤受损或血液循环受阻4.怀疑CO中毒的患者不宜选用脉搏血氧监测仪因为CO与血红蛋白的亲和力比氧大210倍，当病人有CO中毒,严重贫血,休克或其他原因引起的微循环障碍,局部表皮增厚(如灰指甲),色素沉着等因素可导致读数偏高或偏低,影响其准确性,具体应用时,应予注意和分析八、中心静脉压监测（一）评估和观察要点1.评估患者的病情，合作程度，体位及凝血状况2.评估患者中心静脉是否通畅、置管深度、穿刺部位的皮肤情况二）操作要点1.备齐用物，配置肝素盐水，加压袋充气加压至300 mmHg左右，注意排尽管道内气体2.操作前先连接测压系统，用压力导线连接压力套装与监护仪，设定CVP监测的数据与波形的参数3.连接压力套装与中心静脉导管4.患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间（右心房水平），校正零点，测压，记录。

三）指导要点告知患者监测中心静脉压目的、方法和注意事项，取得患者配合四）注意事项1.避免打折扭曲，保持测压管道的通畅2.每天检查穿刺部位皮肤有无红肿、脓性分泌物，定期更换敷料、管路、压力套装和冲洗液3.选择标准的测压零点，传感器置于腋中线第四肋间与右心房同一水平，每次测压前均应校正压力传感器零点4.中心静脉测压通路应避免输注血管活性药物，以防引起血压波动5.注意影响中心静脉压数值的因素，如患者的体位、机械通气、腹内压等6.观察有无心律失常、出血和血肿、气胸、血管损伤等并发症的发生，股静脉插管时，注意观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现九、一般状态评估（一）操作要点1.患者剧烈活动后需待平静30min后方可进行生命体征检查2.判断患者意识状态可采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算力及定向力等方面的情况3.可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发育、身高、体重等情况初步判断患者的营养状态4.检查皮肤弹性常取手背或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好；注意检查皮肤颜色有无发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着或色素脱失等，并观察异常部位及范围。

5.压疮患者应记录压疮部位、范围及程度6.检查水肿时用拇指压迫小腿胫骨前、内外踝、足背及腰骶部，按压后在该处呈现凹陷即为凹陷性水肿7.淋巴结的检查顺序为颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结，并拢四指稍弯曲触诊检查，有肿大淋巴结，应注意其部位、大小、硬度，有无压痛、粘连及窦道二）指导要点检查前告知患者操作目的、过程，取得合作三）注意事项1.检查过程中手法轻柔2.检查不同部位时注意正确转换体位十、循环系统评估（一）操作要点1.视诊内容包括心前区隆起、心尖搏动的位置及范。