2023年三级医院评审护理部分.doc

第五章 护理管理与质量连续改善一、确立护理管理组织体系评审原则评审要点5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实行目的管理，协调与贯彻全院各部门对护理工作支持，具体办法贯彻到位5．1．1．1有在院长（或副院长）领导下护理组织管理体系，对护理工作实行目的管理Ｃ】1．有在院长（或副院长）领导下护理组织管理体系，定期专项研究护理管理工作，实行目的管理2．按照卫生部和《安徽省医院护理岗位设立名录（试行）》原则配备各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确3．依照《安徽省护士定期考核办法》实行护士考核，建立护士执业记录1．查阅以来医院文献、办公会记录、院长查房记录等2．查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录3．查护士定期考核档案Ｂ】符合“C”，并贯彻岗位职责和管理目的，对各层次护理管理者有考核查评审期内护士长考核记录对科护士长、护理部考核应与绩效挂钩Ａ】符合“B”，并护理管理体系有效运营查护理部对护士奖、惩、调、配记录5．1．1．2医院有护理工作中长期规划、年度筹划和年度总结Ｃ】1．有护理工作中长期规划、年度筹划，与医院总体规划和护理发展方向一致2．有关人员知晓规划、筹划重要内容1．查阅医院护理十二五规划和年度筹划内容和方向与护理发展一致限度。

2．抽查1位护理部工作人员（或主管院长）掌握规划筹划状况有关内容应传达成全体护士Ｂ】符合“C”，并有办法保障贯彻护理工作中长期规划，有效执行年度筹划并有总结查医院对护理经费支持，年度筹划完毕90%Ａ】符合“B”，并有对规划和筹划贯彻状况追踪分析，连续改善护理工作查规划筹划贯彻100%，工作质量、护士成效有明显变化 5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐渐建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》规定，实行护理管理工作5．1．2．1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系Ｃ】有建立护理垂直管理体系工作方案，逐渐实行三级（医院-科室-病区）护理管理查医院护理管理垂直体系建立文献Ｂ】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运营查三级体系职能与运营状况Ａ】符合“B”，并与有关科室及职能部门有联席会议或其她协调机制查联席会议记录5．1．2．2按照《护士条例》规定，实行护理管理工作Ｃ】1．按照《护士条例》规定，制定有关制度，实行护理管理工作2．依法执行护理人员准入管理1．依照护士条例查护士权益保障状况2.抽查2%护士资格证，无资格证护士查在岗状况Ｂ】符合“C”，并主管部门对《护士条例》执行及制度贯彻状况监督检查护理部对护士条例培训、护士权益保护、岗位责任制贯彻方面等有关资料。

Ａ】符合“B”，并对贯彻状况进行追踪与成效评价，有连续改善护士待遇逐渐提高5．1．3实行护理人员分级管理，贯彻责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程责任制护理办法5．1．3．1实行护理人员分级管理，贯彻岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范Ｃ】1．实行护理人员分级管理，制定与贯彻护理岗位职责2．护理人员知晓本部门、本岗位职责规定3．有统一管理护理人员分级管理档案1．查医院依照《安徽省医院护理岗位设立名录（试行）》原则设立各护理岗位状况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文献2．查1位科护士长、2位护士长、4位护士对岗位认知3．查医院护士定期考核档案Ｂ】符合“C”，并1．护理工作规范并有效执行2．科室能定期自查、分析、整治3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查成果反馈和整治意见1．查4位护士执行规范状况2．查科室执行规范检查记录3．护理部督查记录及分析整治状况Ａ】符合“B”，并分级管理贯彻有效，护理工作连续改善有成效查2个科室护士分级与病人管理有效结合状况，通过度级管理护理质量、人员素质有提高资料5．1．4实行护理目的管理责任制、岗位职责明确，贯彻护理常规、操作规程等，有相应监督与协调机制。

5．1．4．1实行护理目的管理责任制、岗位职责明确Ｃ】1．有全院护理管理目的及各项护理原则并实行 2．有关人员知晓上述内容并履行职责1．查评审期内目的及原则制定、传达状况、执行状况2．抽查1位管理人员对内容知晓Ｂ】符合“C”，并1．科护士长负责贯彻本科护理管理目的及并按原则实行护理管理2．主管部门对科室护理管理目的、护理质量执行有定期检查、评价、分析、反馈，有整治办法1．查科护士长和护理部对目的贯彻检查记录2．查护理部目的检查贯彻状况，体现PDCA理念Ａ】符合“B”，并对护理管理目的及各项护理原则贯彻状况有追踪和成效评价，有连续改善提供季度、年度对设立管理目的、护理检测指标有评价有改善案例5．1．4．2贯彻护理常规、操作规程等，有相应监督与协调机制Ｃ】1．有护理常规和操作规范并及时修订2．对护理核心制度（分级护理、核对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核3．有关护理人员掌握上述内容并执行1．抽查护理部近5年规章制度和规范、原则制修订状况，体现责任制整体护理和《指南》规定2．对分级护理、核对、交接班、安全输血等制度有培训、考核记录3．查4位护士执行或知晓状况Ｂ】符合“C”，并1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度贯彻状况有自查、分析、反馈及整治。

2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改善办法1．查科室对护理常规、操作规程、护理核心制度贯彻状况记录2．查护理部督查记录，体现PDCA理念Ａ】符合“B”，并护理常规、操作规程、护理核心制度贯彻好，连续改善有成效提供改善总结数据，有成效5．1．4．3护理单元有专科护理常规，具有专业性、合用性Ｃ】1．各护理单元有能体现专业性和合用性专科护理常规2．护理人员掌握本专业专科护理常规并执行1．查科室专科护理常规内容2．查4位护士对常规掌握状况Ｂ】符合“C”，并在实行专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善查常规补充、修改与完善状况Ａ】符合“B”，并1．专科护理贯彻好2．对开展新项目、新技术有相应专科护理常规补充和完善依照常规查2位护士贯彻状况，符合规定2．依照科室新开展技术、项目有常规完善记录5．1．4．4能提供体现适时修订并有修订标记护理制度，修订某些均遵守有关法律、法规和规章Ｃ】1．有修订制度、职责、常规等有关文献规定与程序2．修订后文献，有试行—修改—批准—培训—执行程序并有修订标记1．查规定与程序2．查近5年资料修订状况及培训执行状况Ｂ】符合“C”，并1．有关护理管理人员知晓修订规定与程序。

2．护理人员知晓修订后有关制度1．查护理部一位管理人员对修订规定与程序知晓状况2．查临床2位护士对新制度掌握状况Ａ】符合“B”，并对修订后制度执行状况有追踪与评价，连续改善有成效对修订后制度执行状况有追踪与评价，有资料显示成效5．1．4．5定期开展护理管理制度培训，有培训记录Ｃ】1．有护理管理制度培训筹划并贯彻2．护理人员掌握有关护理管理制度1．查近1年护理管理制度培训筹划及贯彻原始资料2．抽查2位护士长对制度掌握达成“B”级】符合“C”，并主管部门对培训贯彻状况有检查和督促查护理部资料Ａ】符合“B”，并对培训后效果状况，有追踪与评价，有连续改善查效果改善资料二、护理人力资源管理评审原则评审要点评审办法5．2．1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力规定和工作原则，同工同酬5．2．1．1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确岗位职责和工作原则，有考核和监督Ｃ】1．有适合医院实际状况护理人员管理规定、岗位职责和工作原则2．有关人员知晓本部门、本岗位人员资质与履职规定1．查医院护理人员管理规定、岗位职责和工作原则及与医院适合状况2．查护理部、科护士长、护士长、护士各1人对岗位认知状况。

Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各护理岗位人员符合有关岗位职责和工作原则规定2．主管部门定期对护理人员工作进行绩效考核，涉及工作数量、工作质量等内容1．查制定有关文献2．查护理部、科护士长考核记录Ａ】符合“Ｂ”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，连续改善有成效对考核记录有追踪评价，体现成效5．2．1．2．对各级护理人员资质进行严格审核Ｃ】1．有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行2．有关人员知晓资质审核规定与履职规定1．查新护士、各层级护士、专科护士、卫生厅规定特殊岗位护士资质管理制度（所需教导、技能、知识和其她规定）及履行状况2．随机抽查各岗位护士知晓及执行状况Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有关人员符合有关执业资质规定2．主管部门监管并执行1．抽查护士资质适合管理规定2．查护理部监管记录Ａ】符合“Ｂ”，并对护理人员资质审核管理中存在问题与缺陷，有追踪和评价，连续改善有成效追踪1%护士每三年再评价状况体现成效5．2．1．3有聘任护理人员资质、岗位技术能力及规定、薪酬有关制度规定和具体执行方案，并有执行记录Ｃ】1．有聘任护理人员资质、岗位技术能力及规定2．有薪酬有关制度、规定和具体执行方案3．聘任护理人员知晓本岗位资质与履职规定。

1．查聘任人员资质、岗位技术能力及规定2. 查聘任人员薪酬有关制度、规定及医院执行状况3．抽查5位聘任人员知晓状况Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有有关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理用人机制2．聘任护理人员符合有关聘任规定查人事处聘任人员均有与医院统一聘任聘约，医院有管理制度，抽查2位聘任人员聘约Ａ】符合“Ｂ”，并聘任护理人员对薪酬制度满意限度较高抽查20名聘任护士，采用座谈会或书面调查形式调查聘任护士满意限度5．2．1．4有全院护理人员人员名册、薪酬、享有福利待遇、参与社会保险等信息，贯彻同工同酬Ｃ】1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相似福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）制度 2．护理人员每年离职率≤10%1． 查人事部门有关资料2．查近3年医院护士离职率护士每年离职率≤10%【Ｂ】符合“Ｃ”，并贯彻不同用工形式护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇抽查检查前至少12个月医院护士工资、奖金状况Ａ】符合“Ｂ”，并1．护理人员对薪酬和福利待遇满意限度较高2．护理人员每年离职率≤5%1.抽查20名护士，采用座谈会或书面调查形式调查其满意限度2. 查近3年医院护士离职率。

护理人员每年离职率≤5%5．2．1．5护理人员可以获得与其从事护理工作相适应卫生防护与医疗保健服务Ｃ】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务有关规定查护士防护制度及保健服务有关规定Ｂ】符合“Ｃ”，并保障上述制度和规定得到贯彻查化疗科、感染性疾病科、放射介入科、。