厦门市工伤保险待遇审核表(1-4级)——样表.doc

1新表 1：待遇审核号:厦门市工伤保险待遇审核表用人单位(盖章) ：单 位 地 址：××××××××××××联 系 电 话：××××××××开 户 银 行：××××××××××银 行 帐 号：××××××××××××××××填 表 日 期：×年×月×日厦门市社会保险管理中心印制2申请人 ××× 性别 × 户 籍 地 ××身份证号 3502×××××××× 受伤时间 ×××社保卡号 ×××××××××××× 受伤部位 ××伤残等级 ×× 鉴定时间 ××× 医疗起止 ×××相片(一吋彩照)医疗费（元） 康复费（元）社保核定 社保核定项目 单位已付 门诊 住院 项目 单位已付 门诊 住院药 费 药 费治疗费 治疗费检查费 检查费床位费 床位费手术费 手术费诊察费 诊察费鉴定费 鉴定费其 他 其 他医疗及康复费用小 计 共计： 小 计 共计：住院伙食补助费 住院天数： 伙食补助标准： ；小计： 元交通费 往返交通费： 等待期交通费： 小计： 元伙食补助 天数： 伙食补助标准： 小计： 元停 工留 薪期 的待 遇异地就医费用 住宿费 等待期间天数： 住宿限额标准： 小计： 元辅助器具辅助器具名称： 金额：￥:保修时间及内容：伤残待遇一次性伤残补助金按本人工资月 元，给予 月, 计￥: 元.( 元/月× 月 ) ＋ （ 元/月× 月 ）÷ 月 = 元/月工亡待遇①按社会平均工资月 元，给予丧葬补助金 6 个月,计￥: 元②按人均可支配收入 元，给予一次性工亡补助金 20 倍,计￥: 元3以上一次性待遇合计支付：(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分;（小写）￥按本 人 工 资 月 元的 %，,给予伤残津贴￥ 元/月伤残职工定期待遇 按社会平均工资月 元的 %，,给予生活护理费￥ 元/月供 养 亲 属 情 况姓名 性别 身份证号( 出生年月) 供养关系 比例（%） 月金额 （元） 户籍地工亡职工供养亲属定期待遇 工亡职工本人工资：￥ 元/月。

供养亲属享受抚恤金待遇合计 人以上定期待遇合计每月支付：(大写) 仟 佰 拾 元 角 分; （小写）￥定期待遇从 年 月起享受特别提示：按月领取伤残津贴的工伤职工或领取供养亲属抚恤金的供养亲属，每年 6 月份应向社保中心提交居住地户籍管理部门出具的生存证明，方可继续领取待遇工伤保险待遇，申请转入账户：①医疗、康复费□，劳鉴费□，一次性伤残补助金□，辅助器具费□，其他待遇 □；属□内√项目申请转入，本单位开户银行 账号 ；②医疗费、康复□，一次性伤残补助金□，辅助器具费□，停工留薪期待遇□，定期待遇 □；属□内√项目申请转入，工伤职工 银联卡××××××××××××××× ；或供养亲属 银联卡 ；银联卡 4待遇领取人意见：××××签名：××××年×月×日社保机构经办人：签名：年 月 日社保机构审核人：签名：年 月 日社保机构复核人：(社保机构审核章)年 月 日填表说明5一、此表一式一份，用蓝黑墨水填写；适用 1—4 级伤残职工以及工亡职工待遇审核。

二、申请工伤待遇时,应在《待遇审核表》填明待遇项目申请转入单位（户名）账号或工伤职工银联卡；工伤待遇申请转入个人银联卡的，单位经办人应携工伤职工持身份证、社会保障卡、银联卡,并核对签字 （亲属代办的应有证明材料）三、申请一次性工伤待遇需提供：① 工伤与职业病认定书及复印件一份；② 劳动能力鉴定书一份或医疗终结鉴定表一份；③ 医疗费发票、住院总费用清单；④ 门诊病历及出院小结复印件；⑤ 社会保障卡及身份证复印件各一份 四、申请定期工伤待遇还需提供：① 待遇转入职工个人账户的，提供在厦门开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份，并注明家庭地址及联系；② 申请供养亲属抚恤金的，提供与工亡职工亲属关系的有效证明；提供主要生活来源或收入证明；提供被供养人身份证和户籍复印件一份五、其他特殊情形需提交的材料a) 交通事故（或第三者责任） ，应提供经济赔偿调解书或法院判决书；b) 配置康复器具的，应提供康复器具审批表及购置发票；c) 延长医疗期限的，应提供延长医疗期限审批表；d) 转外就医的，应提供转外就医审批表；e) 旧伤复发的，应提供病历复印件与市劳鉴办出具的旧伤复发确认书；f) 医疗依赖的，应提供病历复印件与市劳鉴办出具的医疗依赖确认书；g) 其他社保经办机构指定的相关材料。

特别提示：按月领取伤残津贴的工伤职工或领取供养亲属抚恤金的供养亲属，每年 6 月份应向社保中心提交居住地户籍管理部门出具的生存证明，方可继续领取待遇。