医疗事故技术鉴定委托申请书.doc

1医疗事故技术鉴定委托申请书编号：患者姓名 身份证号 病案号姓名 身份证号与患者关系性别联系邮政编码年龄 单 位申请人民族通讯地址涉及医疗机构名称 就诊科室医疗机构地 址委托鉴定事由（简要诊治经过，请求鉴定理由）：申请人签名：申请日期： 年 月 日注明：此表由患方填写2医疗事故技术鉴定委托申请书编号：医疗机构名称 法定代表人邮政编码医疗机构地址 机构代码职业姓名与医疗机构关系 职务性别 身份证号 联系鉴定申请代理人 年龄 通讯地址患者姓名 病案号 就诊科室委托鉴定事由（简要诊治经过，请求鉴定理由）：医疗机构：（公章）代理人签名：日期： 年 月 日注明：此表由医疗机构填写3青岛市崂山区卫生局尸体解剖知情同意书死者姓名　　　　　　　性别 　　　　　　　年龄 　　　　　　　　尸体解剖的目的是为了明确死亡的原因和明确疾病的诊断，或患者生前有遗嘱及亲属自愿供解剖解剖方式有局部和全身两种根据《医疗事故处理条例》第二章第十八条有关规定，尸检应在死亡后 48 小时内进行，具备尸体冻存条件的可延长至 7 天拒绝或拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。

由于疾病性质、气候及室内温度等因素，可致尸体不同程度腐烂，对诊断有一定影响，因此，尸体解剖应尽早进行由于目前医学发展的局限性，有些疾病即使进行尸体解剖也不一定能明确诊断解剖时须取部分组织或器官供病理诊断或研究，留取的部分组织或器官以及病理诊断用的玻片、蜡块等由解剖方保存解剖时有可能损伤外形及器官的完整，我们会尽量保持大体外形完整解剖方式：全身　　　　　　　局部（部位）　　　　　　　　签名：　　　　　　　…………………………………………………………………………………上述情况已明知，经慎重考虑，同意尸体解剖死者近亲属签名（手印）　　　　　 　与死者的关系　　　　　联系方式：　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　时　　分。