病理学教学课件：泌尿系统疾病.ppt

泌尿系统疾病 The Urinary System Diseases,1、掌握肾小球肾炎的概念病理类型和各型病理变化，临床病 理联系及结局 2、掌握肾盂肾炎的病因、病理变化及结局 3、熟悉肾癌和膀胱移行细胞癌的病变特点和临床病理联系肾小球肾炎的病理类型及各型病变特点和临床病理联系肾盂肾炎的病变与临床病理联系肾脏功能,排泄代谢产物 内分泌功能,调节体液平衡 维持酸碱平衡,肾脏的结构和功能,肾脏的组织学结构： 肾单位: 约100万个肾单位/肾,肾小管,血管球：20-40个盘曲 毛细血管袢 肾球囊（Bowmans capsule）：,脏层上皮细胞（足细胞） 壁层上皮细胞,肾小球,近曲小管 远曲小管 集合管,滤过膜： 肾小球毛细血管壁 内皮细胞 基底膜 脏层上皮细胞 系膜组织: 系膜细胞和系膜基质构成，将毛细血管袢连接一起，有收缩、吞噬、合成系膜基质和胶原，及分泌细胞因子等功能血管球的结构示意图,滤过膜结构： 内皮细胞：70-100nm窗孔，表面带负电荷唾液酸糖蛋白 基膜：型胶原、LN、硫酸肝素样蛋白多糖、FN、内动蛋白等，形成网状结构 足细胞：表面带负电荷唾液酸糖蛋白足突间有膜状电子致密物，称为滤过隙膜。

足细胞 podocyte,有初级、次级突起，次级突起之间有25nm的裂隙（滤过隙），在滤过隙上有厚约4-6nm的滤过隙膜滤过膜特点：小分子、阳离子物质通透性强水和离子自由通过，蛋白不能通过 size-dependent (3.5 nm) charge-dependent (the polyanions）,体积依赖性,AgAb 细小可溶性Ag-Ab复合物，易通过肾小球滤出 AgAb/AgAb 中等大小可溶性Ag-Ab复合物,可在血液循环中保持较长时间,沉积后引起损伤,电荷依赖性,阳离子复合物 -易穿过基底膜-上皮下 阴离子复合物 -不易穿过基底膜-内皮下 中性复合物 -系膜区,Electron micrograph showing the cell bodies of two podocytes and the alternation of secondary processes from two different cells (arrows). The urinary space and the glomerular capillary are indicated. x9000.,肾小球基膜超微结构 基膜网状构造，有负电荷位点,Electron micrograph of the filtration barrier in a renal corpuscle. Note the endothelium (E) with open fenestrae (arrowhead), the fused basal laminae (basement membrane) of epithelial and endothelial cells (BL), and the processes of podocytes (P). The basement membrane consists of a central lamina densa bounded on both sides by a light-staining lamina rara. Arrows indicate the thin diaphragms crossing the filtration slits. x45,750.,Normal adult kidney,150 grams 1 million nephrons 14 calyces,Photomicrograph of renal cortex. A macula densa is clearly seen (arrow) at the vascular pole of a renal corpuscle.,流行病学,美国40万终末肾病人 Hypertension Diabetes Chronic infection Cystic disease 透析和肾移植,$47,000 per year for peritoneal dialysis $76,000 per year for hemodialysis,$52,000 per procedure 70,000 people awaiting,血 透,腹 透,肾小球疾病 Glomerular diseases,原发性肾小球肾炎 Primary Glomerulonephritis 继发性肾小球疾病 Glomerulopathies Secondary to Systemic Diseases 遗传性肾小球疾病 Hereditary disease,肾小球肾炎 (glomerulonephritis,GN),以肾小球损害为主的变态反应性疾病，分原发和继发。

病因及发病机制 基本病理变化 临床表现 病理类型,（一）病因及发病机制,由Ag-Ab反应引起的超敏反应 抗原种类 机制 原位免疫复合物性肾炎 循环免疫复合物性肾炎 抗肾小球细胞抗体 细胞免疫性肾小球肾炎 补体替代途径的激活 肾小球损伤的介质,（二）引起肾炎的抗原,1.原位免疫复合物性肾炎,抗原种类 肾小球本身抗原 肾小球植入抗原 类型 抗肾小球基膜(anti-GBM)肾炎 Heymann肾炎 抗体与植入抗原的反应,（三） 肾小球病的免疫发病机制,Anti-GBM nephritis,Masuqi肾炎 大鼠肾皮质匀浆-兔-健康大鼠 人类抗肾小球基底膜肾炎发生原因 基膜结构变化 病原微生物与GBM有共同抗原引起交叉反应,IV型胶原羧基端的球状非胶原区 (IV)NCl,Heymann nephritis,形成原因 Heymann抗原-megalin 肾小管上皮细胞的刷状缘 足细胞基膜侧小凹外表面,受体相关蛋白(RAP),megalin,抗原复合物,2.循环免疫复合物性肾炎,非肾小球性可溶性抗原 沉积条件 复合物大小 电荷 免疫复合物定位 系膜区 内皮细胞与基膜间 基膜与足细胞间,IC沉积于滤过膜上,中性粒、单核细胞 浸润,蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、细胞因子：IL-1 ,TNF,GBM受损通透性升高,蛋白尿、血尿,系膜细胞增生及基质硬化,C5a,C5bC9,系膜细胞,TGF-,3. 肾小球损伤的介质,肾穿刺 Renal puncture,Electron microscopy,Normal,电子致密物沉积,Granular, characteristic of circulating and in situ immune complex deposition,Immunofluorescence microscopy,Linear, characteristic of classic anti-GBM antibody GN,Normal glomerulus stained with HE,Normal glomerulus stained with PAS,1,Podocyte injury,目前临床上对肾小球肾炎的诊断主要通过穿刺进行病理组织学检查。

除进行常规HE染色外，还需进行特检，如：PAS、Masson三色染色和免疫荧光及透射电镜等肾小球细胞增多 基底膜增厚和系膜基质增多炎性渗出和坏死玻璃样变和硬化 肾小管和间质的改变,基本病变,基 本 病 理 变 化,H E,PAS,PASM,Masson,正常肾小球,肾小球细胞增多,1.肾小球细胞增多,细胞增生 系膜细胞 内皮细胞 上皮细胞 炎性细胞浸润 常见于增生性肾小球肾炎,壁层上皮细胞增生,2.基底膜增厚和系膜基质增多,正常肾小球,基底膜增厚,产生原因 1.自身增厚 2.免疫复合物沉积 3.其他物质沉积 结果 通透性增高 血管球硬化,3.炎性渗出和坏死,中性粒细胞,肾小球硬化,肾小球纤维化和玻璃样变,4 玻璃样变和硬化,正常肾小球,5.肾小管和间质的变化,间质充血、水肿、炎性细胞浸润 肾小管 上皮:变性 管型 蛋白管型 细胞管型 纤维化,急性肾炎综合征 血尿、蛋白尿、水肿和高血压 快速进行性肾炎综合征 起病急，进展快，出现水肿、血尿、蛋白尿后，迅速发生少尿、无尿伴氮质血症，并发生急性肾衰竭 肾病综合症 大量蛋白尿、明显水肿、高脂血症和低蛋白血症 无症状性血尿和蛋白尿 持续或复发性肉眼或镜下血尿等 慢性肾炎综合征 多尿、夜尿低比重尿、高血压、贫血及氮质血症等,临 床 表 现, 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 快速进行性（新月体性）肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎（膜性肾病） 微小病变性肾小球肾炎（脂性肾病） 局灶性节段性肾小球硬化 膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 IgA 肾 病 慢性肾小球肾炎,肾 小 球 肾 炎 的 病 理 类 型,急性弥漫增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎(链球菌)感染后性肾小球肾炎,(一),急性弥漫性增生性肾小球肾炎(acute diffuse proliferative glomerulonephritis)，病变特点是以毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生为主，伴中性粒细胞和巨噬细胞浸润。

大多发生在链球菌感染后，故又称感染后肾炎多见于儿童，预后良好病 理 变 化,肉 眼： 呈大红肾或蚤咬肾外观,光 镜： 肾小球内细胞增生伴多少 不等的变质和渗出,免疫荧光： GBM和系膜区有散在IgG和 补体C3 沉积,电 镜 ：GBM和上皮细胞间有电子致密的驼峰状沉积物,Acute post-streptococcal GN,2 weeks later,Normal,Acute diffuse proliferative GN,Acute diffuse proliferative GN,相应的肾小管缺血、坏死，各种管型.,蛋白管型,红细胞管型,间质血管充血、水肿，少量炎性细胞浸润,EM,Immunofluorescence (Ig and complement),内皮细胞和系膜细胞弥漫性肿胀，增生,Choke off their blood supply,毛细血管损伤,血尿,蛋白尿,高血压,水 肿,肾炎综合征,PathologyClinical feature,oliguria,azotemia,GFR,预 后,儿童病例多数康复，少数进展为快速进行型GN或慢性肾病 15%-25% 成人病例发展为终末肾。

快速进行性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis,PRGN) ，为一组病情急速发展的肾小球肾炎，临床主要表现为快速进行性肾小球肾炎综合征 其病变特征为肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成新月体(crsent) ，故又称新月体性肾小球肾炎(crsentic glomerulonephritis)二）快速进行性肾小球肾炎,型：CrGN抗GBM性肾炎 型：CrGN免疫复合物性肾炎型：CrGN免疫反应缺乏型,RPGN可由不同原因引起，大多数是免疫损伤所致，据免疫检查结果分为三型：,病 因 和 发 病 机 制,Goodpasture syndrome:即肺出血肾炎综合症，一些患者的抗GBM抗体与肺泡基膜发生交叉反应，引起肺出血，伴有血尿、蛋白尿和高血压等肾炎症状，常发展为肾衰竭肺组织常表现为红褐色实变灶 部分病人血浆置换有效 (Goodpasture syndrome),肉 眼： 呈“大白肾”外观,电 镜： 型病例显示沉积物 所有病例GBM出现缺损和断裂,免疫荧光： 有线形（型）或颗粒状（型）荧光,病 理 变 化,Crescentic GN (PAS stain), 型新月体性肾小球肾炎， IgA团块状和颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁,I 型新月体性肾小球肾炎， IgG细线状沿GBM沉积，,免疫荧光,This immunofluorescence micrograph of a glomerulus demonstrates posit。