南阳市职工生育保险待遇审批表.doc

南阳市职工生育保险待遇审批表单位名称（公章） 单位编号 单位性质 人员类别姓 名 医疗保险号 出生日期 身份证号码年 月 日胎次 多胞胎 胎生育情况 生育方式 晚育 是 否计划生育手术方式生育或计划生育时间单 位填 写生育津贴日标准 元 （缴费基数 ÷ 30 ）等待期 是 否单位缴费情况 个人缴费情况生育后停保 是 否缴费年限 年以上 生育津贴日标准 ÷ 30＝ 元享受津贴天数 天 产前检查（围产保健） 元生育津贴 元 生育医疗费（计划生育手术费） 元一次性生育补助金 元 其他 元经办机构填写合计 元单位意见 经办机构意见主管领导 经办人 登记初审 审核人 复核人年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日单位联系：填表说明：1、人员类别：男职工配偶、依法解除或终止劳动关系2、生育方式：顺产、剖宫产、流产、引产3、计划生育手术：放（取）环、输精（卵）管结扎术、输精（卵）管复通术 4、申报待遇需提供的材料：详见背面（一）南阳市职工生育保险待遇审批表；（二）人口与计划生育行政部门出具的生育证明（生育证）或者实施计划生育手术的证明原件及复印件；（三）享受待遇人的身份证和结婚证原件及复印件；受委托代为领取的，提交委托人出具的委托书和受委托人的身份证原件及复印件；（四）定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证、手术记录复印件等；（五）男职工的配偶无工作单位的，提交结婚证原件及复印件、男职工所在单位及其配偶所在的村（居）民委员会出具的无工作单位的证明；（六）参加生育保险 1 年以上的女职工，与用人单位依法解除或者终止劳动关系后未就业，符合支付条件的，需提交解除或终止劳动关系的有关材料及本人村（居）民委员会出具的无工作单位的证明；（七）劳动保障行政部门依法规定的其他证明材料。