附件2 编号 北京市公共租赁住房租金补贴 申请审核表 （非廉租家庭.doc

1附件 2 编号： 北京市公共租赁住房租金补贴申请审核表（非廉租家庭专用）申请人姓名： 身份证件编号：户籍所在地： 　区（县） 　 　街道（乡镇） 　 　居委会街 （胡 同 、小 区 ） 号(楼) 单元 室现居住地址：　 　　区（县） 　 　　街道（ 乡镇） 　 　居委会街 （胡 同 、小 区 ） 号(楼) 单元 室工作单位所在地：　 　　区（县） 　 　　街道（ 乡镇）通讯地址： 邮编： 移动： 固定： 北京市住房保障办公室监制2填 表 说 明一、本表根据《北京市公共租赁住房租金补贴申请、审核、发放等有关问题的通知》制定，为申请本市公共租赁住房租金补贴非廉租家庭填写的专用核定表二、本表封面及表中第 2-5 页中内容由申请 家庭按要求如实填写，封面中“ 登记编 号” 由工作人 员统一填写；第 6-7 页由申请家庭成员单位和房屋产权单位填写；第 8-9 页由街道（乡镇）、区（县）住房保障管理部门填写。

申请家庭成员较多，收入情况证明栏不够，可复印空白表后填写三、本表用蓝色或黑色钢笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂改表格填写一式两份四、申请人及共同申请家庭成员与公共租赁住房的申请人及共同申请家庭成员一致五、申请家庭成员收入情况应如实填写，在职人员交申请人所在单位核准盖章并签字；离退休人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位盖章签字；无工作单位的由户籍所在街道办事处（乡镇政府）通过入户调查、邻 里访问及信函索证等方法进行核定，并签署意见、盖章六、申请家庭收入证明中“上年本人收入合计” 为家庭成员申请配租公共租赁住房当月前 12 个月的可支配收入，包括工资、薪金、奖金、年终加薪、劳动 分红、津 贴 、补贴、养老金、其他 劳动所得及财产性收入不包括个人交纳的基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保 险费等社会保险费、住房公积金和个人所得税七、收件日期为申请家庭按要求交齐各种材料的正式受理日期申 请 承 诺 书3：申请家庭成员已知晓我市公共租赁住房租金补贴政策，本人及全体共同申请人愿意遵守国家和我市公共租赁住房管理相关规定，我们已如实填写和申报有关材料，保证提供的所有材料真实有效。

若有弄虚作假、隐瞒 家庭住房、收入、工作状况及 伪 造相关证明等情况，同意按照有关的管理规定取消申请资格，退出配租的公共租赁住房，若情节严重同意按有关规定接受行政处理本人及全体共同申请人名下的房产等已进行如实申报，不存在权属纠纷本人及全体共同申请人同意在承租期间家庭住房、收入和工作单位等发生变化的，在 60 日内向户口所在地街乡镇、区县住房保障部门如实申报，并积极配合街乡镇、区县住房保障管理部门会同有关部门对申报情况进行核实本人及全体共同申请人同意并授权，市、区县、街乡镇住房保障管理部门在审查资格条件时，向有关部门（如房产、公积金、社保、税务、公安、银行、 证券交易所等）、工作 单位和个人收集、核对本人及家庭成员信息资料；同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向有关审查管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料本人及共同申请人愿意严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果承诺人（申请人、共同申请家庭成员及监护人）：①申请 人签字： 时间： 年 月 日②共同申 请成员签字： 时间： 年 月 日③共同申 请成员签字： 时间： 年 月 日④共同申 请成员签字： 时间： 年 月 日重要提示4尊敬的申请人及共同申请成员：为确保住房保障管理部门对申请家庭资格监管工作落实到位，充分维护申请家庭的合法权益，根据北京市保障性住房相关规定，现将有关事项提示如下：一、请申请人务必如实申报家庭人口、住房、收入、资产等情况，您申报的家庭人口、住房、收入、资产情况将作为住房保障部门对您家庭进行资格审核、复核以及发放补贴的重要依据。

如申请家庭的人口、住房、收入、资产等情况在资格申请期间及轮候期间发生变化的，请于 60 日内以书面形式向街道办事处（乡镇人民政府）住房保障管理部门报告，并提供人口、住房、收入、资产等变化情况的相关证明材料保障性住房轮候期从申请家庭按照规定的程序通过保障性住房资格审核后开始，到申请家庭参加区县住房保障管理部门组织的公开摇号，签订配租公共租赁住房合同截止二、住房保障管理部门在受理申请人提交的申请材料后，将会同税务、公安、社保、公积金、车管、房管、民政等部门，对申请家庭所提交的申请材料进行核查经核查，申报材料真实且符合保障条件的将予以备案三、申请家庭通过资格审核取得资格备案后即进入住房轮候阶段轮候期间，住房保障管理部门每年仍会对申请家庭的人口、住房、收入、资产等情况进行复查经复查，若发现申请家庭在申请时存在虚报、瞒报行为的，或在轮候期间家庭人口、住房、收入、资产等情况发生变动但未如实向住房保障管理部5门申报的，一经查实，将取消保障性住房的资格，记入不良信用档案，并通过相关网站和媒体公开曝光该家庭自被取消申请资格之日起 5 年内不得再次申请保障性住房构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任四、公共租赁住房分档租金补贴标准为：公共租赁住房租金补贴申请家庭及租金补贴标准实行动态管理，根据本市经济状况、居民收入、公共租赁住房租金水平等因素适时调整。

五、请申请人主动查阅本市保障性住房管理相关文件，全面了解政策 上述提示内容本人及共同申请成员已阅知申请人及共同申请成员（签字、捺指印）： 年 月 日家庭类型 租金补贴占房屋租金的比例租金补贴建筑面积上限取得廉租住房实物配租资格的城市低保家庭 95%取得廉租住房实物配租资格的其他家庭 90%取得廉租住房市场租金补贴资格的家庭 70%50 平方米人均月收入 1200 元及以下的其他家庭 50%人均月收入在 1200 元（不含）以上 1800 元（含）以下的其他家庭 25%人均月收入在 1800 元（不含）以上 2400 元（含）以下的其他家庭 10%60 平方米6申请家庭成员情况与申请人关系 姓名 性别婚姻状况 身份证件编号户口所在地暂住证发放地 工作学习单位月收入（元）申请人申请家庭资产情况（万元）与申请人关系 姓名汽车价值有价证券存款(含现金、借出款)投资（含股份）房产价值（含拆迁所得） 其他资产资产净值小计申请人家庭年收入合计 元 家庭人均月收入 元家庭总资产净值 万元说明：1.“申请 家庭成员” 包括申 请人及其配偶、未成年子女及已成年 单身子女等。

2.“与申请人关系 ”栏填写：之妻、之夫、之子、之女等3.“婚姻状况”栏填写：未婚、已婚、离婚、丧偶等4.“身份证件编 号” 栏填写： 经公安机关进行升位处理后的 18 位身份证号5.“户口所在地 ”栏填写：居民 户口薄首页户口登记住址6.“工作学习单 位” 栏填写：工作学 习单位全称，没有的填“无” 7.“月收入”“申请家庭年收入”栏填写：申请人本人及申 请家庭成员每月可支配收入家庭年收入为家庭可支配收入，即家庭每年在支付个人所得税和各种社会保障费后所余下的实际收入8.“家庭资产申 报情况” 为申 请人及共同申请人名下的 资产，应如实申报，具体数额按估算的市值数额填写，如没有应填写 “0”，房产拆迁所得按照拆迁补偿款与拆迁补助费之和填写7申请家庭成员收入及住房情况证明姓 名 身份证件编号 就业情况工作单位 单位性质劳动（工作）合同时限 年 月 日至 年 月 日本人上一年工薪收入 元①年社保养老金、失业救济金领取 元②个人公积金年支取 元③ 年个人所得税交纳 元④上年本人可支配收入合计 元 （大写： 元）⑤社会保险缴纳情况 □是（ 缴纳时间 年 月至 年 月） □否住房公积金缴存情况 □是（ 缴纳时间 年 月至 年 月） □否个人公积金登记号住房公积金所属单位登记号住房解决情况 □ 是（已分配（购买）住房或通过拆迁等解决住房）□否地址： 建筑面积： m2 其他需说明的情况单位声明我单位为申请人出具的就职及收入证明真实有效。

若我单位为申请人出具虚假证明，愿意接受上级主管部 门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任单位意见负责人签字： 劳资（人事）部门盖章联系： 年 月 日8说明：1．“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等2．“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企 业、社会团体及其他其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企 业等； 3．在职（退休）人员上一年收入包括工资、薪金、奖 金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴、养老金、其他劳动所得及财产性收入不包括基本养老保险费、基本医 疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险费和住房公积金4．无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、 补贴和其他等5．“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额6．上一年总收入合计⑤＝①+ ②+③-④申请家庭成员收入及住房情况证明姓 名 身份证件编号 就业情况工作单位 单位性质劳动（工作）合同时限 年 月 日至 年 月 日本人上一年工薪收入 元①年社保养老金、失业救济金领取 元②个人公积金年支取 元③ 年个人所得税交纳 元④上年本人可支配收入合计 元 （大写： 元）⑤社会保险缴纳情况 □是（ 缴纳时间 年 月至 年 月） □否住房公积金缴存情况 □是（ 缴纳时间 年 月至 年 月） □否个人公积金登记号住房公积金所属单位登记号9住房解决情况 □ 是（已分配（购买）住房或通过拆迁等解决住房）□否地址： 建筑面积： m2 其他需说明的情况单位声明我单位为申请人出具的就职及收入证明真实有效。

若我单位为申请人出具虚假证明，愿意接受上级主管部 门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任单位意见负责人签字： 劳资（人事）部门盖章联系： 年 月 日说明：1．“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等2．“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企 业、社会团体及其他其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企 业等； 3．在职（退休）人员上一年收入包括工资、薪金、奖 金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴。