建筑土木核安全文化讲座.ppt

1安全文化讲座2安全文化讲座安全文化讲座一、教训篇：以史为鉴，可以知兴亡一、教训篇：以史为鉴，可以知兴亡三、经验篇：工程案例让我们学到什么？三、经验篇：工程案例让我们学到什么？二、认识篇：正确认知核安全文化二、认识篇：正确认知核安全文化四、展望篇：面临的形势和我们的要求四、展望篇：面临的形势和我们的要求2一、教训篇：以史为鉴，可以知兴亡 “ “核能核能””并不可怕，但使用不当却存并不可怕，但使用不当却存在巨大的危险自人类使用核能以来，全在巨大的危险自人类使用核能以来，全世界发生的核事故不断地在提醒人们，世界发生的核事故不断地在提醒人们，““核安全核安全””始终是核能利用的生命线我们始终是核能利用的生命线我们回顾这些事故，是为了总结经验教训，更回顾这些事故，是为了总结经验教训，更好地利用核能好地利用核能 3事故事件偏离特大事故（切尔诺贝利）重大事故具有场外危险的事故（三哩岛）无明显场外危险的事故（JCO）严重事件事件异常低于本表级别安全上无重要意义国际核事件分级表45三哩岛核泄漏事故，通常简称三哩岛核泄漏事故，通常简称““三哩岛事件三哩岛事件””，是，是19791979年年3 3月月2828日发生在美国日发生在美国 宾夕法尼亚州萨斯奎哈纳宾夕法尼亚州萨斯奎哈纳河三哩岛（河三哩岛（Three-Miles IslandThree-Miles Island）核电站的一次严重）核电站的一次严重放射性物质泄漏事故。

放射性物质泄漏事故 后果：后果：1.1.泄漏事故造成核电站二号泄漏事故造成核电站二号堆严重损毁，直接经济损失堆严重损毁，直接经济损失达达1010亿美元之巨；亿美元之巨；2.2.三哩岛核泄漏事故是核能三哩岛核泄漏事故是核能史上第一起堆芯熔化事故，史上第一起堆芯熔化事故，自发生至今一直是反核人士自发生至今一直是反核人士反对核能应用的有力证据反对核能应用的有力证据19791979年3 3月2828日三哩岛核电站事故5切尔诺贝利核电厂事故是一起核泄漏事故，于切尔诺贝利核电厂事故是一起核泄漏事故，于19861986年年4 4月月2626日凌晨日凌晨1 1点点2323分在乌克兰基辅州普里皮亚特发生，分在乌克兰基辅州普里皮亚特发生，是历史上最严重的核能发电厂意外事故是历史上最严重的核能发电厂意外事故19861986年4 4月2626日切尔诺贝利核事故6719991999年年9 9月月3030日，日本东海村日，日本东海村JCOJCO公司的一座铀转换厂发生公司的一座铀转换厂发生了核临界事故事故发生后，了核临界事故事故发生后，日本政府立即启动了全国应急日本政府立即启动了全国应急响应系统，并成立了应急领导响应系统，并成立了应急领导小组和专家评价组。

该事故引小组和专家评价组该事故引起国际有关组织的关注，国际起国际有关组织的关注，国际原子能机构立即派遣了几位专原子能机构立即派遣了几位专家到事故现场进行了调查，事家到事故现场进行了调查，事故主要原因是人为错误以及严故主要原因是人为错误以及严重违背核安全原则根据事故重违背核安全原则根据事故后果，将这次事故定级为后果，将这次事故定级为4 4级，级，即事故后果仅限于厂区内即事故后果仅限于厂区内 1999年日本东海村核事故7820042004年年8 8月月9 9日，日本关日，日本关西电力公司的美滨町核西电力公司的美滨町核电站电站3 3号机组涡轮室发生号机组涡轮室发生蒸气泄漏日本经济产蒸气泄漏日本经济产业省核安全保安院有关业省核安全保安院有关人士说，当天人士说，当天1515点点3030分分左右，关西电力公司位左右，关西电力公司位于福井县美滨町的核电于福井县美滨町的核电站站3 3号反应堆发生涡轮机号反应堆发生涡轮机房内蒸气泄漏事故，造房内蒸气泄漏事故，造成成4 4人死亡，人死亡，7 7人受伤 20042004年日本核电站蒸气泄露事故8920052005年英国塞拉菲尔德核电站核泄漏事故英格兰北部爱尔兰海的英英格兰北部爱尔兰海的英国塞拉菲尔德热氧再处理国塞拉菲尔德热氧再处理加工厂的管理人员加工厂的管理人员20052005年年4 4月月1919日从遥控摄像头上日从遥控摄像头上发现，在加工厂内一处人发现，在加工厂内一处人不能进入的危险区域内，不能进入的危险区域内，含有铀和钚的高辐射性核含有铀和钚的高辐射性核废料已经外泄，整整废料已经外泄，整整““流流了一地了一地””。

高辐射性核废高辐射性核废料泄漏料泄漏9 9个月之久达个月之久达8 8万多万多升，酿成英国近升，酿成英国近1313年来最年来最严重的核事故严重的核事故 各方反应：各方反应：1.1.当即关闭工厂追查责任人；当即关闭工厂追查责任人；2.52.5月月2828日，英国核能集团宣日，英国核能集团宣布是一系列人为疏忽导致了泄布是一系列人为疏忽导致了泄露事故的发生，即工程师没有露事故的发生，即工程师没有更换不合格的管道，其他人员更换不合格的管道，其他人员也没能及时发现泄露迹象也没能及时发现泄露迹象3. 43. 4名检查员抵达塞拉菲尔德名检查员抵达塞拉菲尔德热氧再处理加工厂，调查为什热氧再处理加工厂，调查为什么工程师没有及时更换破裂的么工程师没有及时更换破裂的管道，其他人员为什么没能及管道，其他人员为什么没能及时发现泄露时发现泄露 91019661966年1 1月1717日帕利马雷斯氢弹事故 1966 1966 年年1 1月月1515日上午日上午1010时时2222分，两架美国战略空军司令分，两架美国战略空军司令部的飞机部的飞机————一架一架B—52B—52轰炸轰炸机和一架机和一架KC—135KC—135空中加油机，空中加油机，在西班牙沿海的比利亚里科在西班牙沿海的比利亚里科斯村和帕洛玛雷斯村的上空斯村和帕洛玛雷斯村的上空进行空中加油训练，在两机进行空中加油训练，在两机联接时，突然在联接时，突然在3100031000英尺的英尺的高空相撞。

高空相撞10111968年1月21日图勒核事故 一架美国一架美国B - 52B - 52轰炸机轰炸机机舱起火，机组人员被机舱起火，机组人员被迫选择放弃轰炸机轰迫选择放弃轰炸机轰炸机坠毁在格陵兰图勒炸机坠毁在格陵兰图勒空军基地附近的海冰上，空军基地附近的海冰上，，造成飞机装载的核弹，造成飞机装载的核弹破裂，导致大范围的放破裂，导致大范围的放射性污染射性污染 1112安全文化讲座安全文化讲座一、教训篇：以史为鉴，可以知兴亡一、教训篇：以史为鉴，可以知兴亡三、经验篇：工程案例让我们学到什么？三、经验篇：工程案例让我们学到什么？二、认识篇：正确认知核安全文化二、认识篇：正确认知核安全文化四、展望篇：面临的形势和我们的要求四、展望篇：面临的形势和我们的要求1213二、认识篇：正确认知核安全文化二、认识篇：正确认知核安全文化1.1.什么是核安全文化什么是核安全文化2.2.工业安全和核安全的区别工业安全和核安全的区别3.3.安全文化是一种正确的思维习惯安全文化是一种正确的思维习惯4.4.安全文化提倡什么安全文化提倡什么5.5.如何做好工程阶段的核安全管理如何做好工程阶段的核安全管理13 核安全文化核安全文化——核安全核安全文化是存在于组织和个文化是存在于组织和个人中的种种特性和态度人中的种种特性和态度的总和，它建立一种超的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即出一切之上的观念，即核电厂的安全问题由于核电厂的安全问题由于它的重要性必须保证得它的重要性必须保证得到应有的重视。

到应有的重视 ——INSAG-4《《核安全文化核安全文化》》1.1.什么是核安全文化什么是核安全文化14决策层的承诺决策层的承诺管理层的管理层的承诺承诺个人的个人的承诺承诺安全文化安全文化质疑的工作态度质疑的工作态度严谨的工作方法严谨的工作方法沟通交流的工作习惯沟通交流的工作习惯职责界定职责界定安全实践的界定与控制安全实践的界定与控制资格与培训资格与培训奖励与惩罚奖励与惩罚监查、评估与比较监查、评估与比较安全政策声明安全政策声明管理机构管理机构资源资源自我约束机制自我约束机制1.1.什么是核安全文化什么是核安全文化15n n 我我我我了解了解了解了解这项工作任务吗？这项工作任务吗？这项工作任务吗？这项工作任务吗？n n 我的我的我的我的责任责任责任责任是什么？是什么？是什么？是什么？n n 我的工作和我的工作和我的工作和我的工作和安全安全安全安全的关系如何？的关系如何？的关系如何？的关系如何？n n 我具备完成任务的必要我具备完成任务的必要我具备完成任务的必要我具备完成任务的必要技能技能技能技能吗？吗？吗？吗？n n 与我相关的与我相关的与我相关的与我相关的其他人的责任其他人的责任其他人的责任其他人的责任是什么？是什么？是什么？是什么？n n 有什么有什么有什么有什么异常异常异常异常情况？情况？情况？情况？n n 我是否需要我是否需要我是否需要我是否需要帮助帮助帮助帮助？？？？n n 什么地方可能会什么地方可能会什么地方可能会什么地方可能会出错出错出错出错？？？？n n 出现失误会造成什么出现失误会造成什么出现失误会造成什么出现失误会造成什么后果后果后果后果？？？？n n 应该怎样应该怎样应该怎样应该怎样防止防止防止防止失误？失误？失误？失误？n n 万一出现故障，我该万一出现故障，我该万一出现故障，我该万一出现故障，我该怎么办怎么办怎么办怎么办？？？？质疑的探索的工作态度1.1.什么是核安全文化什么是核安全文化16n n 从他人处从他人处获取获取信息信息n n 向他人向他人传达传达信息信息n n 无论是正常状态或异常情况皆无论是正常状态或异常情况皆汇报汇报工作结果，并做书面记录工作结果，并做书面记录n 正确正确填写填写工作日志和工作单工作日志和工作单n n 提出新的安全提出新的安全建议建议互相交流的工作习惯1.1.什么是核安全文化什么是核安全文化17n n 弄懂弄懂工作程序工作程序n n 按按程序程序办事办事n n 对意外情况保持对意外情况保持警惕警惕n n 出现问题停下来出现问题停下来思考思考n n 必要时，请求必要时，请求帮助帮助n n 追求追求纪律性纪律性、时间性和条理、时间性和条理性性n n 谨慎谨慎小心工作小心工作n n 切忌贪图省事切忌贪图省事走走捷径捷径严谨的工作方法1.1.什么是核安全文化什么是核安全文化18核安全文化培育三阶段核安全文化培育三阶段把核安全视为外部要求，组织领导要我遵守安全法规，把安全单纯看成技术问题。

不自觉状态)(人治阶段)把核安全视为义不容辞的责任,我要遵守,注意风险防范,安全绩效持续改进(自觉状态)(无为而治阶段)(半自觉状态)(法治阶段)不断升华把良好的安全绩效视为组织的共同目标,我应遵守安全法规，但忽视行为科学分析领导带头、常抓不懈领导带头、常抓不懈19 1 1、什么是核安全文化、什么是核安全文化19202.2.工业安全和核安全的区别工业安全和核安全的区别 核事故一旦发生，其影响范围之宽和持续时间之长，核事故一旦发生，其影响范围之宽和持续时间之长，以及造成的人财损失之大，远非其他事故所能比拟以及造成的人财损失之大，远非其他事故所能比拟 常规的工业安全事故，包括辐射防护事故，影响的常规的工业安全事故，包括辐射防护事故，影响的范围通常是几人，几十人之内，带来的经济损失很少超范围通常是几人，几十人之内，带来的经济损失很少超过上亿元，在持续时间方面，包括善后处理在内，也不过上亿元，在持续时间方面，包括善后处理在内，也不会超过几个月的范围会超过几个月的范围 而核事故影响的地域范围以几公里、几十公里计，而核事故影响的地域范围以几公里、几十公里计，涉及上万人，甚至会跨越国界，造成国际影响，造成的涉及上万人，甚至会跨越国界，造成国际影响，造成的经济损失数以亿计，直到上百亿，上千亿。

持续的时间经济损失数以亿计，直到上百亿，上千亿持续的时间也相当久远，遗患长达几十、上百年也相当久远，遗患长达几十、上百年 正是由于核事故潜在的风险非同小可，决定了世界正是由于核事故潜在的风险非同小可，决定了世界各国的民用核设施，无一例外地把保证核安全放在高于各国的民用核设施，无一例外地把保证核安全放在高于一切的位置一切的位置2021 其他安全问题与核电厂内核安全问题密切相关，不容其他安全问题与核电厂内核安全问题密切相关，不容忽视– 其他的安全事故可以诱发核事故其他的安全事故可以诱发核事故–一般工业事故，常常是核事故的后果，或者伴随事故一般工业事故，常常是核事故的后果，或者伴随事故 核危险看不见，摸不着，很难用显而易见的指标予以核危险看不见，摸不着，很难用显而易见的指标予以衡量，而其他安全，如工业安全、辐射防护，结果比较直衡量，而其他安全，如工业安全、辐射防护，结果比较直观，标志了一个电厂的安全意识所能达到的水平，因而被观，标志了一个电厂的安全意识所能达到的水平，因而被借用来反映核电厂的核安全水准借用来反映核电厂的核安全水准 世界各国的已有实践表明，只有在所有安全方面都具世界各国的已有实践表明，只有在所有安全方面都具有较高素养的电站，才可能有良好的核安全素养，才可能有较高素养的电站，才可能有良好的核安全素养，才可能有核安全的可靠保障。

有核安全的可靠保障2.2.工业安全和核安全的区别工业安全和核安全的区别21 --留有余量留有余量 --坚守规则坚守规则 --确保纵深设防有效确保纵深设防有效 --重大活动要有验证重大活动要有验证 --技术路线要经得起推敲技术路线要经得起推敲 --一有疑问，立即停工一有疑问，立即停工 --理解所发生的变化理解所发生的变化 --问题不过夜问题不过夜 --找到并解决问题背后的原因找到并解决问题背后的原因 --尽可能简单尽可能简单3.3.安全文化是一种正确的思维习惯安全文化是一种正确的思维习惯22233.3.安全文化是一种正确的思维习惯安全文化是一种正确的思维习惯正确的思维习惯之一：正确的思维习惯之一： 有罪推定还是无罪推定？有罪推定还是无罪推定？ ““除非证明是安全的，除非证明是安全的， 否则我们就认为是有问题的。

否则我们就认为是有问题的 ““一切皆有可能一切皆有可能”” 23243.3.安全文化是一种正确的思维习惯安全文化是一种正确的思维习惯 正确的思维习惯之二：正确的思维习惯之二： 过程保证结果过程保证结果 ““好的过程控制好的过程控制 一定会导致好的结果一定会导致好的结果””24253.3.安全文化是一种正确的思维习惯安全文化是一种正确的思维习惯 正确的思维习惯之三：正确的思维习惯之三： 细节决定成败细节决定成败 ““重要的是做好眼前的每一重要的是做好眼前的每一件小事件小事““25263.3.安全文化是一种正确的思维习惯安全文化是一种正确的思维习惯看不懂的可千万看不懂的可千万别摸！别摸！26273.3.安全文化是一种正确的思维习惯安全文化是一种正确的思维习惯 正确的思维习惯之五：学会唯物辩证地看待问题正确的思维习惯之五：学会唯物辩证地看待问题。

•辩证法讲的是审时度势，辩证法讲的是审时度势，“这样说有理，那样说这样说有理，那样说也有理也有理”，不过是诡辩术一段时间里总有一个，不过是诡辩术一段时间里总有一个主要矛盾，抓住主要矛盾才符合辩证法安全并主要矛盾，抓住主要矛盾才符合辩证法安全并不是不要业绩，我们讲安全与业绩是辩证的，而不是不要业绩，我们讲安全与业绩是辩证的，而当前的主要矛盾是，安全方面我们需要着力加强当前的主要矛盾是，安全方面我们需要着力加强• 有些人说，这样一来是不是不要业绩了？这种有些人说，这样一来是不是不要业绩了？这种把业绩与安全对立起来的言论是不妥当的，说重把业绩与安全对立起来的言论是不妥当的，说重一点就是以生产压安全一点就是以生产压安全 27283.3.安全文化是一种正确的思维习惯安全文化是一种正确的思维习惯28293.3.安全文化是一种正确的思维习惯安全文化是一种正确的思维习惯29303.3.安全文化是一种正确的思维习惯安全文化是一种正确的思维习惯治wei病的思想！扁鹊三兄弟的典故•正确的思维习惯之六：预防为主30313.3.安全文化是一种正确的思维习惯安全文化是一种正确的思维习惯 正确的思维习惯之七：正确的思维习惯之七： 不要迷信专家！不要迷信专家！ 31323.3.安全文化是一种正确的思维习惯安全文化是一种正确的思维习惯32333.3.安全文化是一种正确的思维习惯安全文化是一种正确的思维习惯 正确的思维习惯之八：正确的思维习惯之八： 没有最好，只有更好。

没有最好，只有更好 “追求卓越是我们的工作目标追求卓越是我们的工作目标”33343.3.安全文化是一种正确的思维习惯安全文化是一种正确的思维习惯•推广安全文化的出发点在于改变人、培养推广安全文化的出发点在于改变人、培养人、塑造人人、塑造人•制度不是万能的，关键在于全体员工的自制度不是万能的，关键在于全体员工的自觉投入觉投入•文化水平不是罚出来的，但奖惩不明不利文化水平不是罚出来的，但奖惩不明不利于加强人员的责任心于加强人员的责任心•要把事件作为重要的学习机会，抓好经验要把事件作为重要的学习机会，抓好经验反馈，吃一堑长一智，出了问题不可无所反馈，吃一堑长一智，出了问题不可无所谓，但也不必有负罪感谓，但也不必有负罪感34353.3.安全文化是一种正确的思维习惯安全文化是一种正确的思维习惯• 行为准则：工作作风问题行为准则：工作作风问题–是着眼长治久安，还是着眼眼前困难？是着眼长治久安，还是着眼眼前困难？–是重在抓安全基础工作，还是抓表面业绩？是重在抓安全基础工作，还是抓表面业绩？–是辩证思考，还是形而上学？是辩证思考，还是形而上学？–靠个人英雄主义，还是靠团队精神？靠个人英雄主义，还是靠团队精神？–是追求卓越，还是但求过关？是追求卓越，还是但求过关？–查找原因，是反省自身，还是推向客观？查找原因，是反省自身，还是推向客观？–落实整改，是领导带头，还是层层下放？落实整改，是领导带头，还是层层下放？35364.4.安全文化提倡什么安全文化提倡什么四个凡事 •凡事有章可循•凡事有人负责•凡事有人监督•凡事有据可查36374.4.安全文化提倡什么安全文化提倡什么 第一次就把正第一次就把正确的事情做确的事情做正确！正确！37怎样才能保证一次把事情做对？怎样才能保证一次把事情做对？严格地按照程序办事是严格地按照程序办事是实现实现“零缺陷零缺陷”的必备手的必备手段段4.4.安全文化提倡什么安全文化提倡什么38怎样才能保证程序有效地执行？怎样才能保证程序有效地执行？程序的有效性和可操作性程序的有效性和可操作性是基础是基础 4.4.安全文化提倡什么安全文化提倡什么39404.4.安全文化提倡什么安全文化提倡什么伙计，这几天伙计，这几天你干活了嘛？！你干活了嘛？！责任心责任心责任心责任心每个人都可以每个人都可以贡献贡献 ★ ★ 做好本职工作做好本职工作 ★ ★ 勇于发现和提出勇于发现和提出问题问题40414.4.安全文化提倡什么安全文化提倡什么•团队合作•鼓励员工之间的团队合作。

•受培训员工以团队方式工作通过让员工对群体行为和团队所经历的发展阶段有一些基本理解，提高团队合作的质量•卓越的团队合作对组织的所有方面均是有益的，尤其是对安全有益，它通常取决于团队之间或个人之间的有效关系当由多个团队来完成某些特定任务时，重要的是要确保责任不被弱化以及每个层次的责任界定明确41 开放性和通明性开放性和通明性Ø经验表明、对公众、专业团经验表明、对公众、专业团体和监管人员以及在内部高体和监管人员以及在内部高度开放的组织更容易获得公度开放的组织更容易获得公众的信任，而且对安全管理众的信任，而且对安全管理的改进都比较成功的改进都比较成功Ø如果有隐瞒失误或者隐瞒的如果有隐瞒失误或者隐瞒的倾向被发现，要恢复信心和倾向被发现，要恢复信心和信任需要相当长的时间信任需要相当长的时间Ø开放是经验共享的一项基本开放是经验共享的一项基本要求随着时间的推移，经要求随着时间的推移，经验共享为组织不断提高学习验共享为组织不断提高学习和改进的能力奠定基础和改进的能力奠定基础 4.4.安全文化提倡什么安全文化提倡什么42品质控制品质控制符合性品质符合性品质品质管理品质管理CS：：顾客满意顾客满意品质创造品质创造CD：：顾客惊喜顾客惊喜4.4.安全文化提倡什么安全文化提倡什么43•恋爱活动质量分析恋爱活动质量分析对对她她百百依依百百顺顺满满足足个个性性需需要要使使她她惊惊喜喜4.4.安全文化提倡什么安全文化提倡什么44制度屏障制度屏障组织屏障组织屏障始发事件始发事件始发事件始发事件重大事件重大事件重大事件重大事件个人失误个人失误管理屏障管理屏障个人屏障个人屏障潜在组织失效潜在组织失效“Defense in Depth Model”Dr. James Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents, 1997.(工作环境工作环境)(工作过程工作过程)管理的纵深防御管理的纵深防御管理的纵深防御管理的纵深防御4.4.安全文化提倡什么安全文化提倡什么45要堵住质量环节中的漏洞要堵住质量环节中的漏洞•要发现质量环节中的薄弱的根本原因，而不应该简单的提倡“救火” 。

•要利用程序和文件以及管理流程事先防止可能发生的后果4.4.安全文化提倡什么安全文化提倡什么46要挖掘质量安全管理中的组织问题要挖掘质量安全管理中的组织问题个人行为个人行为领导者行为领导者行为组织的流程和价值观等要组织的流程和价值观等要素素浮出水面的是我们浮出水面的是我们所看到的问题所看到的问题价值导向：组织要建立质量绩效价值导向：组织要建立质量绩效考核制度考核制度•管理者的职责管理者的职责•行政问责与处罚行政问责与处罚•透明度奖励与隐瞒的处罚透明度奖励与隐瞒的处罚•集体集体/ /个人的质量综合绩效奖个人的质量综合绩效奖惩惩4.4.安全文化提倡什么安全文化提倡什么47工程建设全过程工程建设全过程横向覆盖、纵向延伸横向覆盖、纵向延伸485.5.如何做好工程阶段的核安全管理如何做好工程阶段的核安全管理48495.5.如何做好工程阶段的核安全管理如何做好工程阶段的核安全管理•工程建设阶段的核安全，一定是着眼于核工程建设阶段的核安全，一定是着眼于核电厂的全周期，一定是长期的概念电厂的全周期，一定是长期的概念•工程建设阶段核安全的出发点是工程建设阶段核安全的出发点是EPCS的的活动，但落脚点一定是核电厂的全周期。

活动，但落脚点一定是核电厂的全周期•工程建设阶段的核安全为核电站提供本质工程建设阶段的核安全为核电站提供本质的安全保障的安全保障•工程建设阶段的质量一定是全周期核安全工程建设阶段的质量一定是全周期核安全的基础49核电站的三老四严：核电站的三老四严：•做老实人做老实人–安全文化、质量文化素养安全文化、质量文化素养–主人翁精神、责任感主人翁精神、责任感–敬业精神、尽职尽责敬业精神、尽职尽责–实事求是、表里如一、不弄虚作假实事求是、表里如一、不弄虚作假5.5.如何做好工程阶段的核安全管理如何做好工程阶段的核安全管理50办老实事办老实事–具备正确完成工作的能力具备正确完成工作的能力–知道工作的重要性、风险和后果知道工作的重要性、风险和后果–按程序办事按程序办事–小心谨慎，不贪图省事小心谨慎，不贪图省事–按质量检验员的标准要求自己按质量检验员的标准要求自己–有人监督与无人监督一个样有人监督与无人监督一个样–正确完成工作，达到质量要求正确完成工作，达到质量要求5.5.如何做好工程阶段的核安全管理如何做好工程阶段的核安全管理51•说老实话说老实话–遇事如实报告遇事如实报告–不隐瞒事实不隐瞒事实–不欺上瞒下不欺上瞒下–不虚报浮夸不虚报浮夸–敢于报告工作中的不完善之处，寻求改进敢于报告工作中的不完善之处，寻求改进–正视自己的错误正视自己的错误5.5.如何做好工程阶段的核安全管理如何做好工程阶段的核安全管理52•严密的组织严密的组织–组织机构完整组织机构完整–职责权限清楚职责权限清楚–分工明确分工明确–接口关系简单清晰接口关系简单清晰5.5.如何做好工程阶段的核安全管理如何做好工程阶段的核安全管理53•严格的管理严格的管理–质量保证体系质量保证体系–组织机构组织机构–人员配备和培训人员配备和培训–文件控制文件控制–设计控制设计控制–采购控制采购控制–物项控制物项控制–工艺过程控制工艺过程控制–检查检查/ /试验控制试验控制–不符合项控制不符合项控制–纠正措施纠正措施–记录记录–监查监查5.5.如何做好工程阶段的核安全管理如何做好工程阶段的核安全管理54•严谨的作风严谨的作风–清楚自己的责任清楚自己的责任–实事求是实事求是–熟悉程序，掌握规范、标准的要求熟悉程序，掌握规范、标准的要求–按程序工作按程序工作–形成记录形成记录–追求纪律性、时间性和条理性追求纪律性、时间性和条理性–养成养成““停、想、干、检停、想、干、检””的的““明星（明星（STARSTAR））””意识和习惯意识和习惯5.5.如何做好工程阶段的核安全管理如何做好工程阶段的核安全管理55•严肃的纪律严肃的纪律–请示报告，不越权处理事情请示报告，不越权处理事情–有令必行，有禁必止有令必行，有禁必止–政令畅通，不各取所需、自行其事政令畅通，不各取所需、自行其事–奖罚制度奖罚制度–业绩考核和激励机制业绩考核和激励机制5.5.如何做好工程阶段的核安全管理如何做好工程阶段的核安全管理56•一个原则：预防问题、正确工作、一次做对、精益求精一个原则：预防问题、正确工作、一次做对、精益求精•两个第一：安全第一、质量第一两个第一：安全第一、质量第一•三个认真：事前认真计划，事中认真操作，事后认真检查三个认真：事前认真计划，事中认真操作，事后认真检查•四个凡是：凡事有章可循四个凡是：凡事有章可循 （书面程序），凡事有人负责（书面程序），凡事有人负责 （岗位责任），凡事有人检验（岗位责任），凡事有人检验 （质量控制），凡事有据可（质量控制），凡事有据可查查 （质保记录）（质保记录）•五个五个““零宽容零宽容””政策。

对于发生或发现质量事故隐瞒不报政策对于发生或发现质量事故隐瞒不报的，决不宽容；对于质量达不到设计标准而未按不符合项的，决不宽容；对于质量达不到设计标准而未按不符合项要求彻底处理的，决不宽容；发生事故却没有找出根本原要求彻底处理的，决不宽容；发生事故却没有找出根本原因并采取有效预防措施的，决不宽容；对于违反安全规章、因并采取有效预防措施的，决不宽容；对于违反安全规章、野蛮操作的，决不宽容；对于在工地内闹事、偷盗、破坏野蛮操作的，决不宽容；对于在工地内闹事、偷盗、破坏的，决不宽容的，决不宽容5.5.如何做好工程阶段的核安全管理如何做好工程阶段的核安全管理57•处理质量问题原则：处理质量问题原则：“及时发现，准确定性，及时发现，准确定性，快速处理，及时反馈快速处理，及时反馈”•欢迎检查，欢迎挑毛病，保持透明欢迎检查，欢迎挑毛病，保持透明•诚实、透明、可信诚实、透明、可信”，反对，反对“暗箱操作暗箱操作”在质量问题上是诚实的；在现场的活动是透在质量问题上是诚实的；在现场的活动是透明的；提供的数据、材料是可信的明的；提供的数据、材料是可信的5.5.如何做好工程阶段的核安全管理如何做好工程阶段的核安全管理58•工程阶段安全文化的核心是坚持质保管理原则工程阶段安全文化的核心是坚持质保管理原则•新三讲：讲质量、讲安全、讲效益新三讲：讲质量、讲安全、讲效益•以质量求安全，以质量保进度，以质量出效益以质量求安全，以质量保进度，以质量出效益•合格的人员，合格的设备，合适的程序，合规的记录合格的人员，合格的设备，合适的程序，合规的记录•风险、计划、执行、检查、反馈，一个都不能少风险、计划、执行、检查、反馈，一个都不能少•进度是指标，质量是目标，指标重要，还是目标更重要？进度是指标，质量是目标，指标重要，还是目标更重要？•建一流队伍，创优质工程，树放心品牌建一流队伍，创优质工程，树放心品牌5.5.如何做好工程阶段的核安全管理如何做好工程阶段的核安全管理5960安全文化讲座安全文化讲座一、教训篇：以史为鉴，可以知兴亡一、教训篇：以史为鉴，可以知兴亡三、经验篇：工程案例让我们学到什么？三、经验篇：工程案例让我们学到什么？二、认识篇：正确认知核安全文化二、认识篇：正确认知核安全文化四、展望篇：面临的形势和我们的要求四、展望篇：面临的形势和我们的要求60内部独立评估屏障内部独立验证屏障Triggering EventTriggering Event始发事件始发事件始发事件始发事件SignificantSignificantEventEvent重大事件重大事件重大事件重大事件自检、互检、监护验证自检、互检、监护验证工作组屏障“纵深防御模式”Dr. James Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents, 1997.QA检查，管理层的巡检QC、技术人员检查事件往往是多道屏障被突破的结果事件往往是多道屏障被突破的结果透过案例看形势透过案例看形势61案例一：阳江项目柴油机主贮油罐事件案例一：阳江项目柴油机主贮油罐事件0808年年1 1月签订月签订柴油发电机主贮柴油发电机主贮油罐合同油罐合同（（LOT130ALOT130A包内）包内）0808年年1111月与月与MTUMTU签订签订EDGEDG合同合同0808年年12月月开工会上，提出开工会上，提出增大容积增大容积现场现场1DSA/DB1DSA/DB现场筏基已施工现场筏基已施工油罐间无法容纳油罐间无法容纳容积油罐容积油罐发生了什么？发生了什么？6262为为什什么么会会发发生生？？谁谁的的责责任任？？案例一：阳江项目柴油机主贮油罐事件案例一：阳江项目柴油机主贮油罐事件63油罐容积改变油罐容积改变主贮油罐合同签订主贮油罐合同签订早于早于EDGEDG合同签订合同签订输入不确定下的设计输输入不确定下的设计输出被相关专业确定出被相关专业确定MTUMTU忽略技术交流忽略技术交流设计公司未对原设计质疑设计公司未对原设计质疑主贮油罐厂房施工主贮油罐厂房施工部门过分催促图纸部门过分催促图纸重重大大NCR63案例二：宁德案例二：宁德2 2号机号机RPVRPV法兰接管段锻件事件法兰接管段锻件事件0505年公司获得年公司获得RPVRPV锻件原料锻件原料采购图采购图,06,06年年提交上核提交上核0606年上核将锻件年上核将锻件采购图提交审查。

采购图提交审查经核一院审查，经核一院审查，将意见发上核将意见发上核0707年初，上核年初，上核将锻件采购图将锻件采购图提交提交JSWJSW用于用于锻件生产锻件生产0707年年2 2月月2727日，日，公司将公司将RPVRPV制作图制作图提交上核提交上核0707年底，年底，JSWJSW根据采购图根据采购图完成锻件加工完成锻件加工发生了什么？发生了什么？6464案例二：宁德案例二：宁德2 2号机号机RPVRPV法兰接管段锻件事件法兰接管段锻件事件为为什什么么会会发发生生？？谁谁的的责责任任？？上核锻件锻坯图错上核锻件锻坯图错误误上核内部设计控制上核内部设计控制工程公司采购和设计管理工程公司采购和设计管理核一院设计审查核一院设计审查上核产品图审查上核产品图审查重重大大NCR6565案例三：案例三： 岭澳二期岭澳二期3 3号机稳压器人孔螺栓事件号机稳压器人孔螺栓事件0909年年2 2月，月，3 3号机号机稳压器到货稳压器到货0909年年2 2月月公司物资管理处公司物资管理处等三方到货验收等三方到货验收0909年年4 4月月9 9日，日，二三公司领用二三公司领用3 3号机螺栓号机螺栓0909年年5 5月月7 7日日经二三、工程经二三、工程公司公司QCQC签字签字确认确认3 3号机号机人孔关闭人孔关闭1010年年1 1月月1313日，日，两公司二次确认两公司二次确认人孔关闭人孔关闭发生了什么？发生了什么？1010年年4 4月月9 9日，日，二三公司二三公司发现并对调螺栓发现并对调螺栓1010年年5 5月月1 1日，日，二三公司二三公司三次确认三次确认人孔关闭人孔关闭1010年年5 5月月3131日，日，役前检查组查看役前检查组查看检测公司记录时检测公司记录时发现问题发现问题666667《《任务移用单任务移用单》》：：将将4 号机号机1 号蒸发号蒸发器的螺栓用于器的螺栓用于3 号号机稳压器的组装机稳压器的组装人人孔孔螺螺栓栓替替用用案例三：案例三： 岭澳二期岭澳二期3 3号机稳压器人孔螺栓事件号机稳压器人孔螺栓事件1、设备到货时，制造过程中的物、设备到货时，制造过程中的物项移用信息项移用信息《《任务移用单任务移用单》》未传递未传递至接收方。

至接收方2、物项到货验收过程中未核对装箱单与、物项到货验收过程中未核对装箱单与实体标识的符合性，实体标识的符合性，物项验收屏障失效物项验收屏障失效3、物项、物项信息管理不足信息管理不足，信息录入不规范、，信息录入不规范、审核不严致使审核不严致使WAS 中必要信息未显示中必要信息未显示4、物项发放时，领用单位没有按照程序要求、物项发放时，领用单位没有按照程序要求核对物项实体标识与核对物项实体标识与WAS 描述的一致性，描述的一致性，物物项发放检查屏障失效项发放检查屏障失效5、、3 号机稳压器前号机稳压器前两次两次人孔关闭先决条件检查过程人孔关闭先决条件检查过程中，二三公司施工及两级中，二三公司施工及两级QC ，公司，公司QC3未按照程序未按照程序的要求进行检查的要求进行检查三级三级QC 先决条件检查屏障失效先决条件检查屏障失效6、二三公司发现物项错用之后，、二三公司发现物项错用之后，没有按照没有按照NCR 的流程进行处理的流程进行处理，而是互换物项，导致，而是互换物项，导致3 号机稳号机稳压器人孔使用未经压器人孔使用未经PSI 检查的螺栓检查的螺栓7、、PSI 检查工作过程中检查工作过程中未按设备实体标识进行委托未按设备实体标识进行委托，，导致导致16 根根BL/010 螺栓两次螺栓两次PSI 检查。

检查为什么会发生？谁的责任？为什么会发生？谁的责任？67案例四：案例四：岭澳二期岭澳二期GBGB廊道水淹事件廊道水淹事件2009年年12月月9日日下午下午15：：00时左右时左右GB廊道水基本廊道水基本排净排净 12月月10日打开日打开8JPU407VE验证：验证： JPU出廊道后的出廊道后的地埋套管的漏泄地埋套管的漏泄 发生了什么？发生了什么？0909年年1111月月2 2日日调试人员发现调试人员发现JPUJPU事故地段事故地段可能存在漏点可能存在漏点0909年年1111月月3 3日日土建答复调试土建答复调试事故地段事故地段没问题没问题0909年年1212月月8 8日日发现跑水发现跑水686869为为什什么么会会发发生生？？谁谁的的责责任任？？案例四：案例四：岭澳二期岭澳二期GBGB廊道水淹事件廊道水淹事件JPU管道漏点管道漏点水水淹淹事事件件设计安全性考虑不周设计安全性考虑不周供货、施工，导致现场系供货、施工，导致现场系统可用逻辑失去合理性统可用逻辑失去合理性 施工，施工，JPUJPU管道周边的土方开管道周边的土方开挖后，造成了管道支墩的约挖后，造成了管道支墩的约束力减弱束力减弱 调试，廊道液位巡检不到位调试，廊道液位巡检不到位6970案例五：红沿河、阳江钢衬里错开孔事件案例五：红沿河、阳江钢衬里错开孔事件7071案例五：红沿河、阳江钢衬里错开孔事件案例五：红沿河、阳江钢衬里错开孔事件两两案案例例之之间间有有何何相相同同之之处处？？两起事件的相同点：两起事件的相同点：1.1.几近相同的事件流程和原因。

几近相同的事件流程和原因2.2.相同贯穿件的孔洞相同贯穿件的孔洞 （（1RX1RX钢衬里筒体第二层钢衬里筒体第二层348#348#贯穿件）贯穿件）3.3.放线标识不足以清晰、明确并能引起使用人员的关注，放线标识不足以清晰、明确并能引起使用人员的关注，交底均存在疏漏交底均存在疏漏PYPY项目人员看错标识、项目人员看错标识、AAAA项目人员漏看标识，项目人员漏看标识，没有书面交底、交底内容不清晰）没有书面交底、交底内容不清晰）4.4.人员不遵守程序人员不遵守程序QCQC未按要求进行检查、施工人员未执行相应未按要求进行检查、施工人员未执行相应流程）流程）7172案例五：红沿河、阳江钢衬里错开孔事件案例五：红沿河、阳江钢衬里错开孔事件为为什什么么会会发发生生如如此此相相同同的的事事件件？？1.1.经验反馈经验反馈AAAA项目事件经验是否有效反馈到项目事件经验是否有效反馈到PYPY项目，为什么标项目，为什么标识识/ /交底不清可以引起两起同样事件？交底不清可以引起两起同样事件？2.2.人因为什么为什么PYPY项目极具经验的施工人员发生了失误，经验能项目极具经验的施工人员发生了失误，经验能否保证不犯错？为什么在原因分析中均提及了人员思想麻痹否保证不犯错？为什么在原因分析中均提及了人员思想麻痹/ /质质量意识不高，有什么方法可以克服思想麻痹，提高员工质量意量意识不高，有什么方法可以克服思想麻痹，提高员工质量意识？识？3.3.执行程序。

执行程序为什么有程序却不遵守（书面交底、为什么有程序却不遵守（书面交底、QCQC人员过程跟人员过程跟踪），踪），QCQC人员未见证施工人员为什么能够进行下步操作？人员未见证施工人员为什么能够进行下步操作？4.4.QCQC人员数量人员数量QCQC人员忙于其他工作是否可以成为不检查的理由，人员忙于其他工作是否可以成为不检查的理由，QCQC人员数量能否满足现场需要？人员数量能否满足现场需要？72案例六：岭澳二期案例六：岭澳二期4 4号机主变号机主变A A相起火事件相起火事件10年年5月月16日日5时时47分分LAII4号号机组主变机组主变A相相发生故障发生故障而出现火警而出现火警10年年5月月16日日9时时30分，现场分，现场火险得到有效火险得到有效控制，开始控制，开始对设备进行对设备进行冷却降温冷却降温10年年5月月17日日6时，时，设备完全冷却设备完全冷却，火警解除，火警解除发生了什么？发生了什么？7373为为什什么么会会发发生生？？谁谁的的责责任任？？74案例六：岭澳二期案例六：岭澳二期4 4号机主变号机主变A A相起火事件相起火事件初始事件初始事件重重大大事事故故？？？？？？？？？？？？？？？？反思反思74因临时标识移动，对指口员因临时标识移动，对指口员造成错觉，所指为设备制造造成错觉，所指为设备制造厂完成的焊缝厂完成的焊缝, ,现场未作切现场未作切割，但经过两次割，但经过两次RTRT检验，且检验，且结果一致结果一致。

（设备功能码：（设备功能码：4RIS021\4RIS022PO) （（ 图一）图一）焊缝焊缝RTRT张冠李戴，错误对设备制造焊缝进行张冠李戴，错误对设备制造焊缝进行RT,RT,依据安装标准判定不合格，依据安装标准判定不合格，对安装焊缝割口进行返修该问题曾引起对安装焊缝割口进行返修该问题曾引起GROGRO强烈关注）强烈关注）案例七：岭澳二期切割错误焊缝事件案例七：岭澳二期切割错误焊缝事件75 （（ 图二）图二）实际切口未进行实际切口未进行RTRT的焊缝的焊缝 （（CP8N28552M22X、、CPN28557M22X)案例七：岭澳二期切割错误焊缝事件案例七：岭澳二期切割错误焊缝事件76①①屏障失效分析屏障失效分析事件发生事件发生事件发生事件发生事件始发事件始发事件始发事件始发②②③③④④⑤⑤⑥⑥⑦⑦⑧⑧案例七：岭澳二期切割错误焊缝事件案例七：岭澳二期切割错误焊缝事件77①待焊焊口所在部件为移动部件，位置不固定；②标识员在标记永久性标识过程中将焊缝的临时标识除去并随手粘贴在设备4RIS021PO/022PO的制造焊口附近; ③错误的临时标识给管道队RT指口员造成错觉，在没有用等轴图和无损检验委托清单对焊口位置进行核对确认的情况下，将设备制造焊口误认为待检焊口进行了标记，并为NDE人员指口; ④RT人员在RT前没有对焊缝无永久性标识的情况进行质疑或澄清而直接对错误的焊口进行了RT，RT评定结果为不合格，缺陷为：“未焊透、未融合、管内有异物”；案例七：岭澳二期切割错误焊缝事件案例七：岭澳二期切割错误焊缝事件78⑤⑤施工人员返修前对以下二种情况未澄清落实；施工人员返修前对以下二种情况未澄清落实； a) 返修件内并无返修件内并无异物要与异物要与RT报告所显示的报告所显示的“管内有异物管内有异物”事实情况不符事实情况不符, b) 焊焊缝无已进行缝无已进行RT的标识；的标识；⑥⑥返修的焊接控制单缺少在返修前对焊缝位置进行确认的环节，返修的焊接控制单缺少在返修前对焊缝位置进行确认的环节，此重要工作无屏障；此重要工作无屏障；⑦⑦焊缝返修后指口人员按照原来的操作再次指口错误；焊缝返修后指口人员按照原来的操作再次指口错误；⑧⑧RT人员按照原来的操作再次进行人员按照原来的操作再次进行RT,评定结果仍与第一次保持评定结果仍与第一次保持一致。

一致案例七：岭澳二期切割错误焊缝事件案例七：岭澳二期切割错误焊缝事件79n经验反馈：经验反馈：v委托单尽可能明确待检验部件的位置，移动部件经指口人员指口委托单尽可能明确待检验部件的位置，移动部件经指口人员指口确认后，禁止移动；确认后，禁止移动；v进一步规范对临时标识的管理，具体规定临时标识的张贴位置，进一步规范对临时标识的管理，具体规定临时标识的张贴位置，永久性标识完成后，规定临时标识的处理方法（销毁），避免临永久性标识完成后，规定临时标识的处理方法（销毁），避免临时标识随处粘贴的现象发生；时标识随处粘贴的现象发生；v进一步强调指口人员必须用等轴图和无损检验委托清单对焊口位进一步强调指口人员必须用等轴图和无损检验委托清单对焊口位置进行核对确认，避免主观臆断的现象发生；置进行核对确认，避免主观臆断的现象发生；vNDE人员在人员在RT前对焊缝的标识与委托单的一致性进行检查核对，前对焊缝的标识与委托单的一致性进行检查核对，确保其一致性，如有疑问须澄清落实后才能开展后续工作；确保其一致性，如有疑问须澄清落实后才能开展后续工作；案例七：岭澳二期切割错误焊缝事件案例七：岭澳二期切割错误焊缝事件80v焊接控制单增加在返修前对焊缝位置及标识进行确认环节，保证焊接控制单增加在返修前对焊缝位置及标识进行确认环节，保证返修焊缝的位置准确；返修焊缝的位置准确；v操作人员及检查人员焊缝返修前对焊缝状态进行认真检查与核对，操作人员及检查人员焊缝返修前对焊缝状态进行认真检查与核对，如是否有已进行如是否有已进行RT的标识、的标识、RT报告与实际状态是否一致等报告与实际状态是否一致等 ;v进一步规范指口人员及进一步规范指口人员及NDE人员的工作行为，特别是指口人员的人员的工作行为，特别是指口人员的工作行为在程序中进行严格规定，并对人员资格要求作出规定；工作行为在程序中进行严格规定，并对人员资格要求作出规定；v上述纠正行动在相关工作文件中进行落实，将此事件及纠正行动上述纠正行动在相关工作文件中进行落实，将此事件及纠正行动要求对相关人员进行培训，并反馈到后续项目中要求对相关人员进行培训，并反馈到后续项目中.案例七：岭澳二期切割错误焊缝事件案例七：岭澳二期切割错误焊缝事件81n事件描述：事件描述：v20102010年年2 2月月2525日早上日早上1111：：3030，，C23C23接受调试指令（接受调试指令（SRW14420SRW14420）前往）前往W255W255连连接尚未安装的软管接尚未安装的软管4SAT001FL4SAT001FL，由于，由于SATSAT管道与软管的连接口位置不合适，管道与软管的连接口位置不合适，安装软管时需绕行，二三人员找到安装软管时需绕行，二三人员找到SATSAT的的TSTS，建议将上游的管道割开，并，建议将上游的管道割开，并旋转管道接口旋转管道接口, ,便于软管安装，在未经系统修改的情况下二三工作负责人便于软管安装，在未经系统修改的情况下二三工作负责人直接在工作票作业内容栏内写上直接在工作票作业内容栏内写上““修改上游管线及支架修改上游管线及支架””，调试人员未加，调试人员未加考虑就直接签字放行。

调试人员看到此话其原意为修改考虑就直接签字放行调试人员看到此话其原意为修改639VA639VA与与001FI001FI之间之间的管道，但现场二三人员作业时直接切割到的管道，但现场二三人员作业时直接切割到639VA639VA上游的管道（即上游的管道（即SAPSAP的管的管道，道，639639是是SAPSAP与与SATSAT的隔离边界），最终导致的隔离边界），最终导致8SAP8SAP大量跑气，现场紧急停大量跑气，现场紧急停运运8SAP8SAP，并启动，并启动3SAP3SAP应急空压机为应急空压机为3 3号机组全厂号机组全厂SARSAR系统保证供气系统保证供气8SAP8SAP停停气后，现场二三人员紧急将误开口焊接完毕，气后，现场二三人员紧急将误开口焊接完毕，1313：：3030现场处理完毕，现场处理完毕，8SAP8SAP恢复运行恢复运行案例八：案例八：错割错割SAPSAP供气管道造成气体泄露事件供气管道造成气体泄露事件82时序时序1 1作业负责人向TS提出修改S18管的朝向二三公司作业负责人收到调试工作票（SRW14420），连接4SAT001FL该负责人在工作票上手写修改软管下游管线及支架（后改下为上）调试某试验负责人对该修改进行签字 ,未做质疑二三作业负责人给作业工人交代：割开S16管，扭转该管作业人员割管,发生跑气事件时序时序2 2 时序时序3 3 时序时序4 4 时序时序5 5案例八：案例八：错割错割SAPSAP供气管道造成气体泄露事件供气管道造成气体泄露事件83二三公司作业负责人收到调试工作票（SRW14420），连接4SAT001FL时序时序1 1案例八：案例八：错割错割SAPSAP供气管道造成气体泄露事件供气管道造成气体泄露事件84时序时序2 2由于软管连接的两个管口空间位置不好,二三想在该处割开管道,转动后再焊好案例八：案例八：错割错割SAPSAP供气管道造成气体泄露事件供气管道造成气体泄露事件85时序时序3 3二三作业负责人在工作票上手写修改软管下游管线及支架（后修改下为上）到调试等待批准软管上游具体是哪?阀门前?阀门后?案例八：案例八：错割错割SAPSAP供气管道造成气体泄露事件供气管道造成气体泄露事件86时序时序4 4调试某试验负责人对该修改进行签字许可允许手写吗?跳过了审批流程案例八：案例八：错割错割SAPSAP供气管道造成气体泄露事件供气管道造成气体泄露事件87工人接到作业指令,在该处切割管道,气体泄露案例八：案例八：错割错割SAPSAP供气管道造成气体泄露事件供气管道造成气体泄露事件88n事件原因：事件原因：整个过程工作负责人自作主张，缺少与调试负责人的沟通交流，缺少质疑的工作态度。

工作票内容不详细，没有写清楚具体切割的位置，软管上的管道很多，是639VA前还是后，没有写明1私自变更工作票内容，未进入工作票管理流程实施控制，假如监管审核屏障发挥作用，也会避免事件的发生 23对于工作票实施过程的质量控制存在漏洞，对于工作票与AWN工作如何有效地实施质量控制缺少相应的规定 4案例八：案例八：错割错割SAPSAP供气管道造成气体泄露事件供气管道造成气体泄露事件89n经验反馈：经验反馈：制定工作票实施过程如何实施质量控制的具体规定，充分发制定工作票实施过程如何实施质量控制的具体规定，充分发挥二级挥二级QCQC的屏障作用及有效性的屏障作用及有效性 工作票内容应具体、清楚、明确，如有疑问应及时澄清、解工作票内容应具体、清楚、明确，如有疑问应及时澄清、解决，如存有疑问禁止后续作业决，如存有疑问禁止后续作业1禁止随意变更、修改工作票内容，变更、修改工作票需通过禁止随意变更、修改工作票内容，变更、修改工作票需通过正常工作流程进行审批正常工作流程进行审批 23核安全文化中沟通的工作习惯、严谨的工作作风、质疑的工核安全文化中沟通的工作习惯、严谨的工作作风、质疑的工作态度还需进一步强化及落实，变成个人良好的工作习惯及作态度还需进一步强化及落实，变成个人良好的工作习惯及潜意识。

潜意识4案例八：案例八：错割错割SAPSAP供气管道造成气体泄露事件供气管道造成气体泄露事件901.现场管理及设备维护问题：•截止2010年4月30日，4DA、4DB厂房内仍然还存在部分土建安装活动，土建施工如：门修复、门框砼补浇和二次钢结构平台、爬梯、护栏、盖板安装等安装工作如：被列为尾项的排烟系统管道安装仍未关闭，安装移交调试后存在的大量坡口打磨、焊接及后续的油漆、保温等工序•现场设备上仍有较严重的灰尘，打磨与焊接作业导致空气中存在大量烟尘，部分区域存在垃圾堆放，积水等清洁度较差的现象，房间内的湿度无法得到有效控制导致部分设备锈蚀案例九：案例九：岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题91n原因分析：•由于整个柴油机厂房 BHO 将整体移交给运行单位，调试部门对施工区域环境有效控制存在难度，在土建、安装、调试交叉作业情况下，区域维护的职责、接口不清晰，PKE、调试、施工单位对工作区域的建立、管理和设备维护不能协调一致导致现场环境、设备维护的管理不到位、设备维护工作存在缺失•调试期间设备管理职责的履行，具体的设备维护要求及接口、操作流程目前还没有一个系统明确的规定。

日常工作中设备责任主体--调试部门主要通过AWN 提出清洁要求，但没有可依据的标准和操作的流程，也缺乏监督检查工作地带、工作区域的建立及管理与设备、系统管理实施之间的责任、接口、要求和流程存在不协调或疏漏导致工作区域的建立、清洁度控制工作不能有效开展案例九：案例九：岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题92•在安装、土建交叉作业期间，辅助施工队没有按照内部程序的规定（对于土建施工阶段提前引入的设备，由于土建施工现场环境比较差，经常产生积水、飞尘等环境，检查周期为每两周至少一次，并填写记录表格）开展柴油机设备的维护、保养及检查工作•在今年 3-4 月份特别潮湿气候条件及柴油机厂房还没有形成（封闭）工作区域情况下，整个安装期间柴油机本体仅用帆布罩遮盖，而没有按程序特殊检查的规定（如遇到特殊天气、如暴雨、台风天气，应对所有安装的机械设备进行巡查，并填写设备外观检查记录）进行必要的检查，没有及时发现设备锈蚀状况和采取相应的措施•3#、4#柴油机厂房及设备、安装及调试交叉作业现状下，施工单位没有严格按照《现场文明施工基准》、《安全文明施工管理》等程序规定执行，PKE及施工单位均缺乏对柴油机厂房内现场文明施工有效地监督检查。

案例九：案例九：岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题932、管道安装质量问题：•3LHP/3LHQ排气系统的大口径（DN350）平焊法兰的焊接是由二三EM2队抽调的具有相应资格且焊接技能较好的焊工实施的由于焊接后的法兰平整度未被MTU厂家现场代表接受，多次返工（3LHP 系统3个法兰各返工1次，3LHQ 系统3个法兰各返工2次）,共浪费9块DN350法兰•针对上述情况，PKE组织召开了由MTU厂家代表参加的3LHQ排烟管道法兰更换专项协调会（KANS-990254-KCCS），确定了法兰焊接的技术方案，由MTU厂家现场代表提供焊接技术指导，规定所有工作在MTU厂家代表的监督下完成，并对关键点签字确认在4#机组柴油机厂房相同的焊接工作控制较好，未发生上述类似情况•截至4 月28 日（已开始调试），质保人员在现场仍然可以看到4LHQ 风冷热交换器的管道开口没有临时封堵见图）案例九：案例九：岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题94管道开口没有临时封堵管道开口没有临时封堵案例九：案例九：岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题95n原因分析：•厂家提供的上游文件不充分，未给出焊接后法兰变形的可接受依据。

未制定大口径平焊法兰焊接工艺控制技术方案，仅凭口头指导，对于难于控制的工艺过程未在现场全程指导和监督•PKE 对于大口径法兰焊接变形控制的技术文件不充分问题未及时采取有效地纠正措施，待焊坏9 个法兰后方组织专题会解决•在调试过程中，对区域控制控制不足n屏障分析：•制度屏障失效、过程控制屏障失效案例九：案例九：岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题963、端接质量问题：•调试人员与MTU现场代表LAKUTA口头沟通并在其参与下，通过临时更改压力开关的外部接线以达到系统的可用在更改了空压机压力开关的外部接线后，系统虽然实现了可用，但几台空压机之间的接线不完全一致，也与系统接线图不一致•MTU现场代表将更改后的接线恢复，准备让空压机供货商更改其压力开关的内部接线，以保持几台空压机之间以及现场接线与系统内接线图直接一致，结果导致了应急柴油发电机不可用，调试人员只能再次将空压机压力开关的外部接线更改案例九：案例九：岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题97n原因分析：•调试过程中发现 MTU 的系统接线图与空压机压力开关内部接线不匹配时，没有按照管理程序《意外事件单（UES）管理》的要求发出UES•对空压机压力开关的外部接线实施临时变更时，没有按照管理程序《调试期间的临时控制变更管理》的要求发出TCA。

•对与 MTU 现场代表的沟通和更改外部接线活动没有留下有效记录，在现场对空压机压力开关的外部接线更改完成后，虽然在相应的系统接线图中对更改部分作了标注，但没有参与人员的签字确认，也没有及时将标注后的系统接线图通过正式渠道反馈给上游设计或供货n屏障分析：•质量意识淡薄，管理屏障失效、过程控制屏障失效案例九：案例九：岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题984、未授权的柴油机启动活动问题：•调试过程中，存在部分柴油机的启动活动没有按合同要求通知MTU现场代表或获得其许可•调试人员虽然在多数情况下，都通知MTU现场代表或获得其许可后才开始启动试验，但所有通知都是非正式的口头通知，MTU现场代表在出席监督完成后也没有留下签字记录n原因分析：•目前未设置对此状况的处理流程，在现场调试过程中，没有针对供货合同中的监督要求制定相应的计划和方案，导致是否通知MTU现场代表出席监督或获得其许可存在一定的随意性n屏障分析：•制度屏障失效案例九：案例九：岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题995、未授权的仪器仪表的检定、柴油机启动活动存在的问题•目前未设置对此状况的处理流程，在现场调试过程中，没有针对供货合同中的监督要求制定相应的计划和方案，导致是否通知MTU 现场代表出席监督或获得其许可存在一定的随意性。

•调试人员虽然在多数情况下，都通知 MTU 现场代表或获得其许可后才开始启动试验，但所有通知都是非正式的口头通知，MTU 现场代表在出席监督完成后也没有留下签字记录案例九：案例九：岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题100n事件描述：•2010年04月08日下午4点25分左右，在4GGR主油箱利用4SKH系统管道上油过程中发现，4SKH-503-SP004管段上有一Φ10mm的孔漏油，该漏油位置在距常规岛4#厂房1/A列轴1700mm，距地面3702mm处，本次润滑油泄露约0.5立方米，造成了A排1号柱周围、GB管沟地面和部分管道表面被油污染约5平方米 案例十：案例十：岭澳二期常规岛岭澳二期常规岛4#4#机组机组SKHSKH系统漏油质量事件系统漏油质量事件101 漏油位置漏油位置 漏油孔漏油孔案例十：案例十：岭澳二期常规岛岭澳二期常规岛4#4#机组机组SKHSKH系统漏油质量事件系统漏油质量事件102n问题及原因：（1）物项控制环节问题：•喷砂油漆时，没有对备料进行标识，也没有认真检查是否存在缺陷；•现场安装前的领料过程没有按照程序规定开出领料单，项目部将喷砂油漆后的“预制成品”和“备料”直接运到现场使用，物资领用环节控制严重不足；•预制过程产生的不符合物项，没有按照程序要求开启不符合项报告，并进行实体标识或隔离，随意丢弃在原材料堆中，缺陷材料未得到有效控制；n原因分析：•没有严格履行QC检查职责，对抽查工作不重视。

n屏障分析：•制度屏障失效、过程控制屏障失效，物项控制环节备料管理无制度规定，领料单使用管理不足案例十：案例十：岭澳二期常规岛岭澳二期常规岛4#4#机组机组SKHSKH系统漏油质量事件系统漏油质量事件103（2）管道预制及安装过程问题：•在4SKH管道喷砂、油漆过程中，施工人员和QC人员均没有对存在开孔但没有管线号标识的管道提出疑问（已预制合格的管道均标有管线号，而备用管道应该是没有经过任何加工处理的完整管道，并且通常情况下，预制管道上的开孔都应该有接一个管座），对孔洞直接用胶布封堵•在现场安装过程及焊接完成后进行面漆涂刷时施工人员和QC人员也未能发现贴有胶布的孔洞n原因分析：•相关人员工作经验欠缺，责任心不强，缺乏认真和质疑的工作态度案例十：案例十：岭澳二期常规岛岭澳二期常规岛4#4#机组机组SKHSKH系统漏油质量事件系统漏油质量事件104（3）检查验收环节问题：•09年11月19日广火管道班组根据澄清CRZCGH4SKH001305D，选取同规格备用管（切割了一段410mm同规格管段）来替换已取消阀（4SKH520VH）的位置但在备用管料的“选取、切割、对口、管道清洁度检查、焊接、符合性检查”整个过程中（质量计划均有设点），包广火班组长、QC1、QC2和工程公司在内的检查人员（QC3）均没有发现该管段上的存在有一个Φ10mm的孔（全部签字合格，见图）。

三道QC屏障均未起到质量把关的作用n原因分析：•QC检查不认真，流于形式，致使质量缺陷流入到最终环节，导致本次漏油事件的发生案例十：案例十：岭澳二期常规岛岭澳二期常规岛4#4#机组机组SKHSKH系统漏油质量事件系统漏油质量事件105（4）设计变更控制过程问题：•广电院ISO图SKH503-01（PKX31149023GJS044SD,A）与核二院ISO图4SKH0503（PK4GB015022B30743SD,A）的说明栏中均明确显示有水压试验要求，但《广东岭澳核电站二期常规岛安装工程合同》（GNECPK00259）中5.2.4.1.2规定“汽机润滑油管道在工地上不必进行液压试验，这些管道的焊口将进行100%射线探伤或超声波探伤”，因此2008年9月25日广电院发出了设计变更通知DENGJS000041将SKH系统“水压试验”更改为“无损探伤试验”无损探伤只针对焊缝存在的缺陷进行检查，不能起到管道系统检漏的效果n原因分析：原因分析：•上游设计变更考虑不周，审核把关不严，上游设计单位及审核部门对变更方案考虑不周全、对设计变更审查把关不严，导致管道安装质量验证检查缺少一道屏障案例十：案例十：岭澳二期常规岛岭澳二期常规岛4#4#机组机组SKHSKH系统漏油质量事件系统漏油质量事件106n事件描述•2008年5月到货的用于钢衬里壁板规格为Ф8×80的焊钉，在材料焊接性能试验没有合格情况下，于2009年2月6日直接用于正式工程， 致使已使用的Ф8×80焊钉（约30000根）焊接质量无法确定。

见下图）案例十一：阳江案例十一：阳江钢衬里钢衬里Ф8×80Ф8×80焊钉验收质量事件焊钉验收质量事件1071111块截锥体和块截锥体和1313块钢衬里筒壁板背面的焊钉焊接块钢衬里筒壁板背面的焊钉焊接案例十一：阳江案例十一：阳江钢衬里钢衬里Ф8×80Ф8×80焊钉验收质量事件焊钉验收质量事件108n事件原因F1：焊钉焊接性能试验连续两次均不符合相关技术要求9月8日第一次焊钉焊接性能外委试验项目（拉伸、弯曲）不合格，经沟通后重新取样进行复验，9月25日收到第二次焊接性能外委报告后，确认试验不合格并在报告上签字确认MQC人员口头要求华兴尽快进行后续工作，并建议可以考虑退货处理n原因分析：•两次焊接性能试验不合格，没有引起施工单位的足够重视，没有按照相关流程开启不符合项进行管理•MQC负责人员的跟踪力度不够，未能对该事项持续跟踪，最终导致不合格材料的放行并且对第一次试验不合格后追踪和提醒不够，第二次试验不合格后未书面要求华兴采取相应的后续工作n屏障分析：•采购控制失效、不符合项控制失效案例十一：阳江案例十一：阳江钢衬里钢衬里Ф8×80Ф8×80焊钉验收质量事件焊钉验收质量事件109F2：2008.9.25～2008.10.28，华兴审查复验报告。

华兴QC人员、华兴器材部人员、华兴钢结构队人员以及华兴技术部人员（材料验收小组参加部门）缺乏责任心，管理能力较弱，在对焊钉验收资料的审查时，把关不严，没有认真审查试验报告，造成还未验收合格的焊钉通过检查 n原因分析：•华兴器材部缺乏专业人员对试验报告进行审查 •华兴QC人员、器材部人员、钢结构队人员以及技术部人员（材料验收小组参加部门）缺乏责任心，管理能力较弱，在对焊钉验收资料的审查时，把关不严，没有认真审查试验报告，造成还未验收合格的焊钉通过检查n屏障分析：•组织管理失效、检查与试验控制屏障失效、采购审核失效案例十一：阳江案例十一：阳江钢衬里钢衬里Ф8×80Ф8×80焊钉验收质量事件焊钉验收质量事件110F3：2008.10.29 PYE MQC人员对验收资料进行最终审查由于验收人员的粗心，最终将焊钉材料签字放行n原因分析：•MQC人员对试验未合格焊钉的后续工作跟踪不力，对验收资料审查不仔细，责任心欠缺•参加审查的MQC人员工作经验较少，对问题的敏感性不够n屏障分析：•采购审核失效、采购验收控制失效 案例十一：阳江案例十一：阳江钢衬里钢衬里Ф8×80Ф8×80焊钉验收质量事件焊钉验收质量事件111F4：2008.12.15，开启焊钉焊接工艺评定及截锥体预制质量计划，对相关验收资料审查力度不够，华兴和MQC人员均未发现使用验收不合格的焊钉。

n原因分析：•在先决性条件检查时，钢结构队提供的材料验收资料没有试验评定报告，仅提供Ф8×80焊钉材料验收签字放行页以及焊钉材料质保资料 •华兴质保部和PYE MQC人员在焊接工艺评定和预制先决性条件检查时，对已验收签字放行材料的合规性没有进行进一步仔细核对n屏障分析：•工艺过程控制失效、QC屏障失效案例十一：阳江案例十一：阳江钢衬里钢衬里Ф8×80Ф8×80焊钉验收质量事件焊钉验收质量事件112F5：2009.2.6，该批焊钉首次用于正式工程（1RX截锥体第一块板）n原因分析：•相关人员对试验未合格焊钉的后续工作跟踪不力，对验收资料审查不到位•整个验收过程时间跨度大，相关人员对焊钉的重要性认识不足，放松对焊钉验收跟踪，责任心不强n屏障分析：•工艺过程控制失效、核安全文化推进失效案例十一：阳江案例十一：阳江钢衬里钢衬里Ф8×80Ф8×80焊钉验收质量事件焊钉验收质量事件113n经验反馈总结•加强核安全文化宣贯，提高员工质量意识，提高现场管理人员及施工人员的责任心和执行力•加强对材料验收各个环节的控制，规范整个材料验收过程，在满足标准、规范及技术规格书要求的前提下，提高材料验收的效率。

•材料验收过程中必须将不合格的材料验收试验报告标识后进行传递，在传递试验报告的同时附上报告评定清单•材料验收部分建议内部工程师进行交叉检查，严格控制材料质量这个工程质量源头 案例十一：阳江案例十一：阳江钢衬里钢衬里Ф8×80Ф8×80焊钉验收质量事件焊钉验收质量事件114 n事件描述•1RX钢衬里内环板GEWI套筒(总数2096个)于2008-11-20日开始组对、 焊接焊接方法为CO2气体保护焊和手工电弧焊，焊接施工一段时间后，华兴质保部二级QC人员发现GEWI套筒CO2气体保护焊实际焊接数量远超于焊接工艺中的定额焊接数量，并于12月8日16：30提出要求“对采用CO2气体保护焊完成第一层焊缝的GEWI套筒进行液体渗透检验，共检验105个GEWI套筒焊缝，检测结果显示40个套筒出现裂纹、气孔等质量缺陷，检测不合格率高达40%以上 造成用CO2气体保护焊焊接的GEWI套筒（已完成的202个）焊接质量不能确定，经过专题会专家的研讨达成一致意见----全部去除、重新制作，对施工质量造成很大的负面影响，从而间接的影响钢衬里预制工作的进度案例十二：阳江案例十二：阳江1RX1RX钢衬里内环板钢衬里内环板GEWIGEWI套筒套筒CO2CO2气气体保护焊焊缝裂纹体保护焊焊缝裂纹115 GEWIGEWI套筒焊缝液体渗透检验缺陷图片套筒焊缝液体渗透检验缺陷图片 案例十二：阳江案例十二：阳江1RX1RX钢衬里内环板钢衬里内环板GEWIGEWI套筒套筒CO2CO2气气体保护焊焊缝裂纹体保护焊焊缝裂纹116n事件原因F1:施工方案中采取手工电弧焊及CO2气体保护焊两种工艺同时进行。

其中手工电弧焊工艺成熟，但CO2气体保护焊对工艺过程控制要求较高，且进行了两次工艺评定后才合格，说明采用CO2气体保护焊存在较大风险，但华兴未针对此问题制定专项的预防措施n原因分析：•3名队负责人在核电工程钢结构施工管理方面的经验较缺乏，对施工中的质量控制及管理等环节预见性不足，计划性不强，欠缺风险预测控制能力•钢结构队未设焊接和结构技术主管•技术人员工作年限较短，对业务专业知识掌握、理解不够对后续技术力量的培养方面没有制定确实可行的培养计划案例十二：阳江案例十二：阳江1RX1RX钢衬里内环板钢衬里内环板GEWIGEWI套筒套筒CO2CO2气气体保护焊焊缝裂纹体保护焊焊缝裂纹117F2：两级QC人员(共3人)资格不满足要求，其中1人质检员证书过期、另外两人参加过相关培训，且通过了培训考核，但未取得培训部门颁发的相关资格证书n原因分析：•未按程序要求配备合格的人员 n屏障分析：•组织屏障失效案例十二：阳江案例十二：阳江1RX1RX钢衬里内环板钢衬里内环板GEWIGEWI套筒套筒CO2CO2气气体保护焊焊缝裂纹体保护焊焊缝裂纹118F3：施工记录不完善，记录较为混乱，焊接记录不具有可追溯性n原因分析：•焊接过程中未严格按要求进行填写，填写不规范。

•焊接初期，华兴二级QC人员发现焊接施工记录不全面，曾向钢结构队负责人和焊工提出完善施工记录的要求，尤其是焊缝施工记录和消氢热处理过程记录，但是后续跟踪验证工作不到位，监督力度薄弱，对违规操作现象没能及时制止•YPE/ MQC技术人员在2008年11.25-12.18的6次现场巡视中未查看到套筒焊接相关记录，但巡视人员并未及时制止，并要求华兴及时纠正，监督检查力度不够并不及时案例十二：阳江案例十二：阳江1RX1RX钢衬里内环板钢衬里内环板GEWIGEWI套筒套筒CO2CO2气气体保护焊焊缝裂纹体保护焊焊缝裂纹119F4：CO2气体保护焊焊接完成的202个GEWI套筒焊接质量不能确定n原因分析：•一级QC人员未能全程跟踪，未能做到100%的质量检查•钢结构队内部一级QC人员只有1人，在施工过程中主要由其负责施焊车间的相关质量检测工作，内环板GEWI套筒焊接施工工期紧，任务量大，钢结构队采取白、夜班的加班形式作业，造成一级QC不可能全程跟踪施工过程，尤其是夜班施工过程n屏障分析：•检查和试验过程失效、组织屏障失效案例十二：阳江案例十二：阳江1RX1RX钢衬里内环板钢衬里内环板GEWIGEWI套筒套筒CO2CO2气气体保护焊焊缝裂纹体保护焊焊缝裂纹120F5：问题发生后，华兴金属质量控制工作的总体协调及管理力度不够，对出现的质量问题解决措施应对迟缓、消极。

n原因分析：•负责钢衬里预制安装等金属质量控制的安装总工程师一直没有到位，由土建总工负责；•技术人员工作年限较短，对业务专业知识掌握、理解不够•核安全文化意识不强案例十二：阳江案例十二：阳江1RX1RX钢衬里内环板钢衬里内环板GEWIGEWI套筒套筒CO2CO2气气体保护焊焊缝裂纹体保护焊焊缝裂纹121n 屏障分析图屏障分析图案例十二：阳江案例十二：阳江1RX1RX钢衬里内环板钢衬里内环板GEWIGEWI套筒套筒CO2CO2气气体保护焊焊缝裂纹体保护焊焊缝裂纹122案例十二：阳江案例十二：阳江1RX1RX钢衬里内环板钢衬里内环板GEWIGEWI套筒套筒CO2CO2气气体保护焊焊缝裂纹体保护焊焊缝裂纹123案例十二：阳江案例十二：阳江1RX1RX钢衬里内环板钢衬里内环板GEWIGEWI套筒套筒CO2CO2气气体保护焊焊缝裂纹体保护焊焊缝裂纹124质量事件质量事件案例十二：阳江案例十二：阳江1RX1RX钢衬里内环板钢衬里内环板GEWIGEWI套筒套筒CO2CO2气气体保护焊焊缝裂纹体保护焊焊缝裂纹125n事件描述•2009年11月17日上午9点～9点30分，中咨监理在排水箱涵施工区域现场巡检中发现，已浇筑底板的排水箱涵B13段（分两层浇筑，两孔3m×3m箱涵）顶层钢筋有2根Φ25钢筋在90度弯头处发生脆断。

造成排水箱涵B13段已浇筑底板钢筋混凝土（约268立方）全部返工处理，计划拆除时间为7天，未对二级及以上里程碑造成影响，但对工程质量和进度造成很大的负面影响 案例十三：案例十三：阳江核电阳江核电1#1#机组排水箱涵机组排水箱涵B13B13段钢筋脆断段钢筋脆断126钢筋脆断图钢筋脆断图案例十三：案例十三：阳江核电阳江核电1#1#机组排水箱涵机组排水箱涵B13B13段钢筋脆断段钢筋脆断127n事件原因F1：分供方审查程序制定和外发：工程公司、监理及施工单位的程序中未对材料中间代理商的资格评审等相关内容进行详细的规定，物项采购整体缺乏对中间代理商的资质管理规定n原因分析：•程序在制定过程中考虑不够全面，没有充分考虑到市场环境的因素，忽略了对中间代理商评价和控制如：市场因素——钢筋生产厂家一般不对外直接销售钢材，钢厂都通过自己的一级代理商或销售公司进行销售，如果钢筋采购量达不到一级代理商的期望值，则不得不通过中间代理商采购；案例十三：案例十三：阳江核电阳江核电1#1#机组排水箱涵机组排水箱涵B13B13段钢筋脆断段钢筋脆断128F2：钢筋采购合同的签订：山东筑港在项目开工初期对钢筋供应商广东韶钢松山股份有限公司（以下简称 “韶钢”）进行了文件评价，中咨监理对该MSS单进行了审批控制，而在钢筋采购合同却是与中间代理商签订，并非与资格评审合格的韶钢或其授权的一级代理商签订。

n原因分析：•山东筑港采购管理存在缺陷，没有按照要求从合格供方清单中选择供应商，执行力不足；•核安全质量意识不强；•市场因素——钢筋采购量达不到一级代理商的期望值，则不得不通过中间代理商采购n屏障分析：•合同采购控制失效 案例十三：案例十三：阳江核电阳江核电1#1#机组排水箱涵机组排水箱涵B13B13段钢筋脆断段钢筋脆断129F3：监理对合同的审核备案：山东筑港与非合格供应商清单中的中间商签订采购合同，但监理单位对备案材料没有进行认真的审核，对合同的采购没有提出质疑n原因分析：•缺乏质疑的态度和严谨的工作作风；•培训不足，对合同采购管理没有进行有效控制n屏障分析：•监理审核失效 、核安全文化推进失效案例十三：案例十三：阳江核电阳江核电1#1#机组排水箱涵机组排水箱涵B13B13段钢筋脆断段钢筋脆断130131安全文化讲座安全文化讲座一、教训篇：以史为鉴，可以知兴亡一、教训篇：以史为鉴，可以知兴亡三、经验篇：工程案例让我们学到什么？三、经验篇：工程案例让我们学到什么？二、认识篇：正确认知核安全文化二、认识篇：正确认知核安全文化四、展望篇：面临的形势和我们的要求四、展望篇：面临的形势和我们的要求131C板块背景板块背景管理管理自主化自主化 -业务中心+项目团队-承包商集约化中心 + 项目部背景背景组织组织多样化多样化 地域地域差异化差异化 层次层次复杂化复杂化 -严寒——辽宁AA-酷暑——广西BL-台风——AB / PY-建安一体化-新建项目部-大合同外包-自主设计-自主建设-外方专家的退出132目前目前C板块面临的困难和风险板块面临的困难和风险 图纸、设备等上游图纸、设备等上游条件的风险条件的风险 • 设计院也是刚组建不久；图纸变更较多• 国产化的制造水平较差；制造资源少成本、进度和质量相成本、进度和质量相互影响的负面风险互影响的负面风险 人员稀释、文化稀人员稀释、文化稀释所带来的风险释所带来的风险 • 如何平衡三者的关系• 赶工过程中的质量控制• 人员分流，有经验人员稀释• 新人较多，核安全文化意识淡薄施工资源不足所带施工资源不足所带来的风险来的风险 管理模式适应性所管理模式适应性所带来的风险带来的风险 • 人员缺口大，劳务分包多• 由火电进军核电建安• 矩阵模式• 集约化管理133AE公司公司QA/QC验验证证体体系系总总体体框框图图公司质量保证PKPK项目项目项目项目QA/QCQA/QC验证体系验证体系验证体系验证体系AAAA项目项目项目项目QA/QCQA/QC验证体系验证体系验证体系验证体系ABAB项目项目项目项目QA/QCQA/QC验证体系验证体系验证体系验证体系PYPY项目项目项目项目QA/QCQA/QC验证体系验证体系验证体系验证体系C CMME EP PS SBLBL项目项目项目项目QA/QCQA/QC验证体系验证体系验证体系验证体系CFCF项目项目项目项目QA/QCQA/QC验证体系验证体系验证体系验证体系TSTS项目项目项目项目QA/QCQA/QC验证体系验证体系验证体系验证体系XXXX项目项目项目项目QA/QCQA/QC验证体系验证体系验证体系验证体系XXXX项目项目项目项目QA/QCQA/QC验证体系验证体系验证体系验证体系134总体总体C C板块质量保证体系板块质量保证体系QA/QC验验证证体体系系总总体体框框图图外部外部QA（（NNSA、业主）、业主）工程公司质量保证工程公司质量保证外外部部公公司司层层面面项目质项目质量保证量保证项目质项目质量控制量控制项项目目层层面面135多项目多项目QA/QCQA/QC验证体系有效运作关注重点验证体系有效运作关注重点 经验反馈经验反馈项目矩阵的有效运作项目矩阵的有效运作 新施工单位的培养新施工单位的培养 施工质保的有效性提高施工质保的有效性提高 集约化管理的作用集约化管理的作用 QA在项目层对在项目层对QC的监控的监控 标准化、专业化的统标准化、专业化的统筹规划和落实筹规划和落实QA在公司层面及体系建在公司层面及体系建设方面如何发挥作用设方面如何发挥作用ContentsContentsContentsContents关注关注136137138139140141。