高尿酸血症与痛风-分泌科.pdf
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高 尿 酸 血 症 与 痛 风大 院 内 分 泌 科 张 园高尿酸血症和痛风参 考 指 南 ：o 2017年 中 国 高 尿 酸 血 症 相 关 疾 病 诊 疗 多 学 科专 家 共 识o 2015年 ACR／ 欧 洲 抗 风 湿 病 联 盟 (EULAR)提出 的 ACR／ EULAR痛 风 分 类 标 准 流 行 病 学o 血 尿 酸 水 平 受 年 龄 、 性 别 、 种 族 、 遗 传 、 饮 食 习 惯 、 药物 、 环 境 等 多 种 因 素 影 响 我 国 目 前 尚 缺 乏 全 国 范 围 的HUA流 行 病 学 调 查 资 料 o 来 自 不 同 时 间 、 地 区 的 资 料 显 示 ， 近 年 来 HUA患 病 率 总体 呈 现 增 长 趋 势 ， 近 10年 的 流 行 病 学 研 究 显 示 ， 我 国 不同 地 区 HUA患 病 率 存 在 较 大 的 差 别 ， 为 5.46％ ～ 19.30％ ，其 中 男 性 为 9.2％ ～ 26.2％ ， 女 性 为 0.7％ ～ 10.5％ 痛 风的 患 病 率 各 地 报 道 0.86％ ～ 2.20％ 不 等 ， 其 中 男 性 为 1.42％ ～ 3.58％ ， 女 性 为 0.28％ ～ 0.90％ 。
o HUA及 痛 风 的 患 病 率 随 年 龄 增 长 而 增 高 ， 男 性 高 于 女 性 ，城 市 高 于 农 村 ， 沿 海 高 于 内 陆 高 尿 酸 血 症 的 定 义o 高 尿 酸 血 症 （ Hyperuricimia,HUA)： 正 常 嘌 呤 饮 食 状 态 下 ，非 同 日 2次 空 腹 血 尿 酸 水 平 >420μ mol／ Lo 这 个 浓 度 为 尿 酸 在 血 液 中 的 饱 和 浓 度 ， 超 过 此 浓 度 时 尿 酸盐 即 可 沉 积 在 组 织 中 ， 造 成 痛 风 组 织 学 改 变 HUA的 诊 断 标 准p 血 液 系 统 肿 瘤 、 慢 性 肾 功 能 不 全 、 先 天 性 代 谢异 常 、 中 毒 、 药 物 等 因 素 可 引 起 血 尿 酸 水 平 升高 p 年 龄 0， 51mg kg-1 h-1， 尿 酸 清 除 率 ≥ 6.2ml／ mino （ 3） 混 合 型 ： 尿 酸 排 泄 >0.51mg kg-1 h-1， 尿酸 清 除 率 10％ 为 尿 酸 生 成 过 多 型 1次 ； (2)炎 症 反 应 在 1 d内 达 高 峰 ； (3)单膝 关 节 炎 发 作 ； (4)可 见 关 节 发 红 ； (5)第 一 跖 趾 关 节 疼痛 或 肿 胀 ； (6)单 侧 第 一 跖 趾 关 节 受 累 ； (7)单 侧 跗 骨 关节 受 累 ； (8)可 疑 痛 风 石 ； (9)高 尿 酸 血 症 ； (10)不 对 称 关节 内 肿 胀 (X线 证 实 )； (11)无 骨 侵 蚀 的 骨 皮 质 下 囊 肿 (X线 证 实 )； (12)关 节 炎 发 作 时 关 节 液 微 生 物 培 养 阴 性 。
o 符 合 以 上 3项 中 的 任 何 1项 即 可 分 类 为 痛 风 2015年 ACR／ 欧 洲 抗 风 湿 病 联 盟 (EULAR)提 出 的 ACR／ EULAR痛 风 分 类 标 准适 用 标 准 ： 至 少 一 次 外 周 关 节 或 滑 囊 肿 胀 、 疼 痛 、 压 痛确 定 标 准 ： 证 实 关 节 或 滑 囊 存 在 尿 酸 钠 晶 体分 类 标 准 ： 累 计 ≥ 8分 可 诊 断评分临 床 特 点受 累 关 节 分 布 ： 曾 有 急 性 发 作 的 关 节 /滑 囊 部 位 （ 单 或寡 关 节 炎 ）踝 关 节 或 足 部 （ 非 第 一 跖 趾 关 节 ） 受 累 1第 一 跖 趾 关 节 受 累 2受 累 关 节 急 性 发 作 时 症 状 ： 1.皮 肤 发 红 （ 患 者 主 诉 或 医生 查 体 ） ； 2.触 痛 或 压 痛 ； 3.活 动 障 碍符 合 1个 特 点 1符 合 2个 特 点 2符 合 3个 特 点 32015年 ACR／ 欧 洲 抗 风 湿 病 联 盟 (EULAR)提 出 的 ACR／ EULAR痛 风 分 类 标 准典 型 的 急 性 发 作 ： 1.疼 痛 达 峰 ＜ 24h； 2.症 状 缓 解 ≤14d； 3.发 作 间 期 完 全缓 解 。
符 合 上 述 ≥2项 （ 无 论 是 否 抗 炎 治 疗 ） 评 分首 次 发 作 1反 复 发 作 2痛 风 石 证 据 ： 皮 下 灰 白 色 结 节 ， 表 面 皮 肤 薄 ， 血 供 丰 富 ； 典 型 部 位 ： 关节 、 耳 廓 、 鹰 嘴 滑 囊 、 手 指 、 肌 腱 （ 如 跟 腱 ）没 有 痛 风 石 0存 在 痛 风 石 4实 验 室 检 查血 尿 酸 水 平 ： 非 降 尿 酸 治 疗 中 、 距 离 发 作 ＞ 4周 检 测 ， 可 重 复 检 测 ； 以最 高 值 为 准＜ 4mg/dl (240umol/L) -44~＜ 6mg/dl (240~360umol/L) 06~＜ 8mg/dl (360~480umol/L) 28~＜ 10mg/dl (480~600umol/L) 3≥10mg/dl (600umol/L) 42015年 ACR／ 欧 洲 抗 风 湿 病 联 盟 (EULAR)提 出 的 ACR／ EULAR痛 风 分 类 标 准关 节 液 分 析 ： 由 有 经 验 的 医 生 对 有 症 状 关 节 或 滑 囊 进 行 穿 刺 以 及偏 振 光 显 微 镜 检 查 评 分未 做 检 查 0尿 酸 钠 结 晶 阴 性 -2影 像 学 特 征（ 曾 ） 有 症 状 的 关 节 或 滑 囊 处 尿 酸 钠 晶 体 的 影 像 学 证 据 ： 关 节 超声 “ 双 轨 征 ” ， 或 双 能 CT的 尿 酸 钠 晶 体 沉 积无 （ 两 种 方 式 ） 或 未 做 检 查 0存 在 （ 任 一 方 式 ） 4痛 风 相 关 关 节 破 坏 的 影 像 学 证 据 ： 手 /足 X线 存 在 至 少 一 处 骨 侵 蚀（ 皮 质 破 坏 ， 边 缘 硬 化 或 边 缘 突 出 ）未 或 做 检 查 0存 在 4并 发 症o 痛 风 患 者 最 常 见 表 现 为 痛 风 性 关 节 炎 ；o 但 长 期 HUA可 引 起 和 ／ 或 加 重 其 他 多 器 官 损伤 ， 并 发 肾 脏 病 变 (急 性 尿 酸 性 肾 病 、 慢 性尿 酸 盐 肾 病 、 肾 石 症 )、 高 血 糖 、 血 脂 紊 乱 、高 血 压 、 冠 心 病 、 心 功 能 不 全 及 卒 中 等 。
痛 风 的 防 治o HUA及 痛 风 一 经 确 诊 ， 应 立 即 对 患 者 进 行 宣教 及 生 活 方 式 干 预 HUA患 者 需 要 综 合 和 长期 的 全 程 管 理 ， 按 照 血 尿 酸 水 平 及 合 并 的 临床 症 状 ／ 体 征 ， 决 定 药 物 起 始 治 疗 时 机 ， 并制 定 相 应 的 治 疗 目 标 ， 进 行 分 层 管 理 患 者 管 理o 1． HUA患 者 管 理o 2． 痛 风 患 者 管 理o 3． 出 现 并 发 症 患 者 管 理o 4． 高 危 人 群 管 理HUA患 者 管 理o 普 及 HUA相 关 常 识 ；o 给 予 饮 食 、 运 动 等 方 面 的 健 康 指 导 ， 制 定 个 体 化 的 生 活方 式 干 预 ；o 筛 查 并 预 防 痛 风 及 并 发 症 ；o 与 专 科 医 师 合 作 ， 多 学 科 共 同 制 定 共 患 病 治 疗 方 案 ， 尽量 避 免 使 用 引 起 血 尿 酸 升 高 的 药 物 ；o 药 物 治 疗 须 长 程 控 制 ， 血 尿 酸 持 续 达 标 ， 接 受 药 物 治 疗的 患 者 必 须 同 时 接 受 健 康 的 生 活 方 式 干 预 。
痛 风 患 者 管 理o 痛 风 性 关 节 炎 患 者 首 先 遵 循 HUA管 理 原 则 ；o 医 师 须 告 知 患 者 生 活 中 避 免 可 能 的 诱 发 因 素 ，提 出 正 确 的 预 防 措 施 ， 并 制 定 个 体 化 的 急 性发 作 时 紧 急 处 理 方 案 ；o 痛 风 急 性 发 作 缓 解 后 再 考 虑 开 始 药 物 降 尿 酸治 疗 ， 已 接 受 降 尿 酸 药 物 治 疗 者 急 性 期 无 需停 药 ， 初 始 药 物 降 尿 酸 治 疗 者 应 给 予 预 防 痛风 急 件 发 作 的 药 物 出 现 并 发 症 患 者 管 理o 一 经 确 诊 的 HUA或 痛 风 患 者 应 积 极 筛 查 并 发 症 或 合 并症 ， 及 时 制 定 多 学 科 联 合 治 疗 方 案 ；o 急 、 慢 性 尿 酸 (盐 )肾 病 患 者 须 避 免 使 用 损 害 肾 脏 药 物 ，监 测 肾 功 能 并 指 导 药 物 选 择 ， 中 重 度 肾 功 能 不 全 者 痛 风急 性 期 治 疗 首 选 糖 皮 质 激 素 ；o 肾 石 症 患 者 须 碱 化 尿 液 ， 必 要 时 给 予 溶 石 或 手 术 治 疗 ；o 合 并 高 血 糖 、 血 脂 紊 乱 、 高 血 压 者 须 同 时 积 极 降 糖 、 调脂 、 降 压 治 疗 ， 尽 量 选 择 有 利 于 尿 酸 排 泄 的 药 物 ；o 心 肌 梗 死 、 心 功 能 不 全 者 痛 风 急 性 发 作 期 避 免 使 用 环 氧化 酶 2(COX-2)抑 制 剂 。
高 危 人 群 管 理o 一 级 亲 属 中 有 HUA或 痛 风 患 者 ， 久 坐 、 高 嘌 呤高 脂 饮 食 等 不 良 生 活 方 式 者 ， 存 在 肥 胖 、 代 谢异 常 性 疾 病 (如 糖 代 谢 异 常 、 血 脂 紊 乱 、 非 酒 精性 脂 肪 肝 等 )、 心 脑 血 管 疾 病 (如 高 血 压 、 冠 心 病 、心 力 衰 竭 、 卒 中 等 )以 及 慢 性 肾 脏 病 等 高 危 人 群建 立 定 期 筛 查 方 案 ， 普 及 HUA和 痛 风 医 学 知 识 ，提 高 人 群 防 治 意 识 ， 定 期 监 测 血 尿 酸 水 平 ， 尽早 发 现 并 诊 治 HUA或 痛 风 非 药 物 治 疗o 提 倡 均 衡 饮 食 ， 限 制 每 日 总 热 量 摄 入 ， 控 制饮 食 中 嘌 呤 含 量 饮 食 建 议 食 物 种 类鼓 励 食 用 ： 蔬 菜 ； 低 脂 、 脱 脂 奶 及 其 制 品 ； 鸡 蛋限 制 食 用 ： 牛 肉 、 羊 肉 、 猪 肉 、 富 含 嘌 呤 的 海 鲜 ； 调 味 糖 、 甜 点 、 调 味 盐 (酱 油 和 调 味 汁 )； 红 酒 、 果 酒避 免 食 用 ： 果 糖 饮 料 ； 动 物 内 脏 ； 黄 酒 、 啤 酒 、 白 酒非 药 物 治 疗o 大 量 饮 水 可 缩 短 痛 风 发 作 的 持 续 时 间 ， 减 轻 症 状 。
心 肾功 能 正 常 者 需 维 持 适 当 的 体 内 水 分 ， 多 饮 水 ， 维 持 每 日尿 量 2 000～ 3 000 ml 可 饮 用 牛 奶 及 乳 制 品 (尤 其 是 脱脂 奶 和 低 。
