白血病的讲义.ppt

白血病的讲义 (Leukemia)  造血干细胞的分化及增殖示意图造血干细胞的分化及增殖示意图概述概述 (Introduction) 白血病是累及造血干细胞的恶性克隆性疾病白血病是累及造血干细胞的恶性克隆性疾病白血病细胞白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻增殖失控、分化障碍、凋亡受阻 停滞在细胞发育的不同阶段停滞在细胞发育的不同阶段 在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚浸润其他器官和组织，并正常造血受抑浸润其他器官和组织，并正常造血受抑分类分类(Classification)v 根据根据自然自然病程及细胞成熟程度病程及细胞成熟程度Ø￿ ￿急性白血病急性白血病￿ ￿(Acute Leukemia））Ø 慢性白血病慢性白血病 (Chronic Leukemia））v 根据主要受累的细胞系列根据主要受累的细胞系列Ø￿ ￿急淋急淋(ALL)、急非淋、急非淋(ANLL)Ø 慢粒慢粒(CML)、慢淋、慢淋(CLL)等等白血病发病情况白血病发病情况Ø 发病率为发病率为￿ ￿3-4/10万，万，居男性恶居男性恶￿￿￿￿￿￿性肿瘤的第六位，女性的第七位，性肿瘤的第六位，女性的第七位，￿￿￿￿￿￿在儿童及青年居第一位。

在儿童及青年居第一位v￿ ￿男性发病率高于女性男性发病率高于女性（约（约1.81：：1））v 急性白血病多于慢性白血病（约急性白血病多于慢性白血病（约5.5：：1））v 急非淋多于急淋（约急非淋多于急淋（约2.35：：1））v 慢粒多于慢淋（约慢粒多于慢淋（约7.2：：1））病毒病毒(Virus)人类人类T淋巴淋巴细胞病毒（细胞病毒（HTLV-1）） （（Human T lymphocytotropic virus-1））成人成人T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤（（ATL）（）（Adult T-cell leukemia/lymphoma））一种一种C型逆转型逆转录录RNA病病 毒毒 (1) 从事放射工作者，白血病发病率和从事放射工作者，白血病发病率和 死亡率是对照组的死亡率是对照组的5-10倍 (2) 1945年日本广岛和长崎原子弹爆炸幸年日本广岛和长崎原子弹爆炸幸 存者中存者中, 白血病发病率是其他地区的白血病发病率是其他地区的 17-30倍电离辐射电离辐射 Ø 环境中某些化学物质如苯；吸环境中某些化学物质如苯；吸烟；染发剂；家庭装修等。

烟；染发剂；家庭装修等Ø￿ ￿与药物相关的白血病如氯霉素；与药物相关的白血病如氯霉素；保泰松；乙双吗啉；化疗药物等保泰松；乙双吗啉；化疗药物等化学因素化学因素v 家族白血病家族白血病: 父母子女父母子女, 同胞兄弟姐同胞兄弟姐￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿妹妹, 连续几代连续几代v￿￿￿￿双生子白血病双生子白血病: 同卵双生同时发生同卵双生同时发生￿ ￿￿￿￿￿￿￿白血病v￿￿￿￿染色体断裂综合征染色体断裂综合征: 唐氏综合征唐氏综合征, Fanconi贫血贫血, 共济失调共济失调-毛细血管扩毛细血管扩 张症遗传因素遗传因素 在一定的遗传易感和免疫紊乱在一定的遗传易感和免疫紊乱背景下，致病因素导致染色体断裂、背景下，致病因素导致染色体断裂、易位，发生基因突变、扩增、重排，易位，发生基因突变、扩增、重排，原癌基因激活、抑癌基因失活，细胞原癌基因激活、抑癌基因失活，细胞凋亡受阻，分化异常，无限增殖形成凋亡受阻，分化异常，无限增殖形成恶性克隆恶性克隆 发病机制发病机制急性白血病急性白血病（（Acute Leukemia））概述概述 (Introduction)v 急性白血病是造血干细胞的恶性克隆急性白血病是造血干细胞的恶性克隆￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿性疾患性疾患;v 发病时骨髓中异常的原始细胞（白发病时骨髓中异常的原始细胞（白￿￿￿￿￿￿血病细胞）大量增殖并浸润各种器官、血病细胞）大量增殖并浸润各种器官、￿￿￿￿￿￿组织，正常造血受抑制组织，正常造血受抑制;v 主要表现为贫血、出血、感染和浸主要表现为贫血、出血、感染和浸￿￿￿￿￿￿润等症。

润等症￿ ￿MIC分类分类 根据白血病细胞的形态根据白血病细胞的形态(morphology)、、免疫学免疫学(immunology)和细胞遗传学和细胞遗传学(cytogenetics)进进行的综合分型行的综合分型, 更能体现白血病的本质更能体现白血病的本质.分类分类(Classification) FAB分类分类 (France，，America，，Britain））MICM分类分类 在在MIC分类基础上分类基础上, 将分子生物学将分子生物学(molecular biology)技术引入分型技术引入分型(MICM分型分型), 为治为治疗方案的选择和预后的判断提供了更加可靠的依据疗方案的选择和预后的判断提供了更加可靠的依据. M0 急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型 M1 急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型 M2 急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型 M3 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 M4 急性粒急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病 M5 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 M6 红白血病红白血病 M7 急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病急性非淋巴细胞白血病形态学分型急性非淋巴细胞白血病形态学分型: FAB 标准标准M0（急性髓细胞白血病微分化型（急性髓细胞白血病微分化型)§ 原始细胞核仁明显，胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗原始细胞核仁明显，胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗 粒及粒及Auer小体；小体；§ 髓过氧化酶（髓过氧化酶（MPO）及苏丹黑阳性细胞＜）及苏丹黑阳性细胞＜3%；；§ 细胞表面标志细胞表面标志CD33、、CD13(+)，淋系抗原，淋系抗原(-)；；M1（急性粒细胞白血病未分化型）（急性粒细胞白血病未分化型）§ 未分化原粒细胞占骨髓非红系细胞未分化原粒细胞占骨髓非红系细胞(NEC) 的的90%以上以上§ 至少至少3%细胞细胞POX染色（染色（+））M2（急性粒细胞白血病部分分化型）（急性粒细胞白血病部分分化型）§ 原粒细胞占骨髓非红系细胞的原粒细胞占骨髓非红系细胞的30%-89%，单核细胞＜，单核细胞＜20%,其他粒细胞＞其他粒细胞＞10%§ 免疫学分型：免疫学分型：CD13、、CD33(+)，，HLA-DR(－－)；；§ 细胞遗传学分型：约细胞遗传学分型：约40%出现出现t ( 8 ；；21)，可形成，可形成 AML1/ETO融合基因；融合基因；M2（急性粒细胞白血病部分分化型）（急性粒细胞白血病部分分化型）Acute myeloid leukaemia with t(8;21)(q22;q22); AML1/ETOM3（急性早幼粒细胞白血病，（急性早幼粒细胞白血病，APL））§ 骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞 ≥30%。

ＭＭ3a :粗颗粒型，Ｍ粗颗粒型，Ｍ3b :细颗粒型细颗粒型；；§ 免疫学分型：免疫学分型：CD13、、CD33(+)；；HLA-DR(－－)；；§ 细胞遗传学分型：特征性的染色体易位：细胞遗传学分型：特征性的染色体易位：t (15;17)；形成；形成 PML/RARa 融合基因融合基因M3（急性早幼粒细胞白血病，（急性早幼粒细胞白血病，APL））APL with t (15;17) PML-RAR M4（急性粒（急性粒-单核细胞白血病）单核细胞白血病）w 骨髓中原始细胞占非红系细胞的骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，以上，w 各阶段粒细胞占各阶段粒细胞占30%～～80%，各阶段单核细胞＞，各阶段单核细胞＞20%w M4EO：除：除M4型各特点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中型各特点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中≥5%w 免疫学分型：免疫学分型：CD14(+)M5（急性单核细胞白血病）（急性单核细胞白血病）§ 骨髓非红系细胞中原单核、幼单核及单核细胞骨髓非红系细胞中原单核、幼单核及单核细胞≥80%§ 原单核细胞原单核细胞≥80%为为M5a，＜，＜80% 为为M5b。

§ 免疫学分型：免疫学分型：CD14(+)M6（急性红白血病）（急性红白血病）• 骨髓中幼红细胞骨髓中幼红细胞≥50%，非红系细胞中原始细，非红系细胞中原始细 胞（胞（I型型+II型）型）≥30%M7（急性巨核细胞白血病）（急性巨核细胞白血病）• 骨髓中原始巨核细胞骨髓中原始巨核细胞≥30%（原巨核细胞需（原巨核细胞需 有电镜细胞化学或单克隆抗体证实）有电镜细胞化学或单克隆抗体证实）• CD41、、CD42、、CD61（＋）（＋）ＬＬ1 原幼淋巴细胞以小细胞为主，大小原幼淋巴细胞以小细胞为主，大小 较一致．较一致．ＬＬ2 原幼淋巴细胞以大细胞为主，大小原幼淋巴细胞以大细胞为主，大小 不一致不一致, 核形不规则．核形不规则．ＬＬ3 原幼淋巴细胞以大细胞为主，大小原幼淋巴细胞以大细胞为主，大小 较一致较一致, 有明显空泡．　　　有明显空泡．　　　急性淋巴细胞白血病形态学分型急性淋巴细胞白血病形态学分型: FAB 标准标准L1原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤12um）为）为主胞浆较少，核型规则，核仁不清晰主胞浆较少，核型规则，核仁不清晰L2原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径＞原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径＞12um）为主）为主,胞浆胞浆较多，核型不规则，常见凹陷或折叠，核仁明显较多，核型不规则，常见凹陷或折叠，核仁明显L 3原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深WHO（（2001））AML分类建议：分类建议： 与与FAB分类的主要区别：分类的主要区别： （（1）白血病原始细胞的定义）白血病原始细胞的定义; （（2）原始细胞的比例降至）原始细胞的比例降至20%; （（3）存在克隆性重现性细胞遗传学异常即）存在克隆性重现性细胞遗传学异常即 应诊断应诊断AML，无论原始细胞高低，无论原始细胞高低 . WHO（（2001））AML分类：分类：（（1）伴有重现性细胞遗传学异常的）伴有重现性细胞遗传学异常的AML t(8;21)、、inv(16)或或t(16;16)、、t(15;17)、、11q23（（2）伴有多系发育异常的）伴有多系发育异常的AML 继发于继发于MDS、、MDS/MPD（异常细胞（异常细胞≥50%））（（3）治疗相关性）治疗相关性AML 烷化剂、拓扑异构酶烷化剂、拓扑异构酶Ⅱ抑制剂、放疗抑制剂、放疗（（4）不另做分类的）不另做分类的AML：： FAB分型（分型（M0-M7），以及急性嗜碱粒细胞白血病、急性），以及急性嗜碱粒细胞白血病、急性全髓增殖症伴骨髓纤维化。

全髓增殖症伴骨髓纤维化 病理基础是白血病细胞的大量增病理基础是白血病细胞的大量增殖及弥漫性浸润殖及弥漫性浸润. 1. 起病起病: 多急骤，高热、进行性贫血、多急骤，高热、进行性贫血、出血倾向或骨关节疼痛；起病缓者，常感出血倾向或骨关节疼痛；起病缓者，常感乏力、虚弱、苍白、体重减轻乏力、虚弱、苍白、体重减轻、、食欲不振，食欲不振，症状明显时病情常急转直下症状明显时病情常急转直下 2. 发热和感染：发热的主要原因是感染发热和感染：发热的主要原因是感染 (1) 部位部位: 呼吸道、肛周、皮肤、泌尿生殖道、呼吸道、肛周、皮肤、泌尿生殖道、 胃肠道等；败血症可达胃肠道等；败血症可达10%以上；以上； (2) 病原菌病原菌: 细菌、真菌、病毒、原虫；细菌、真菌、病毒、原虫； (3) 原因原因: ①①成熟粒细胞减少和功能异常；成熟粒细胞减少和功能异常； ②②白血病细胞浸润白血病细胞浸润,组织出血；组织出血； ③③免疫功能减退免疫功能减退,特别是细胞免疫；特别是细胞免疫； ④④化疗抑制造血和免疫功能化疗抑制造血和免疫功能, 导致消化道黏膜屏障损伤；导致消化道黏膜屏障损伤； ⑤⑤各种穿刺、插管消毒不严格。

各种穿刺、插管消毒不严格3. 出血：出血： (1) 部位部位: 皮肤、口腔、鼻腔黏膜出血多见，皮肤、口腔、鼻腔黏膜出血多见， 颅内、呼吸道、消化道大出血常致死性的；颅内、呼吸道、消化道大出血常致死性的； 视网膜和内耳出血导致相应的功能障碍视网膜和内耳出血导致相应的功能障碍 (2) 原因原因: ①① 血小板质和量的异常；血小板质和量的异常； ②② 并发并发DIC；； ③③ 白血病细胞损伤血管内皮；白血病细胞损伤血管内皮； ④④ 细菌多糖体抑制凝血；细菌多糖体抑制凝血； ⑤⑤ 化疗致黏膜损伤和肝功异常；化疗致黏膜损伤和肝功异常； ⑥⑥ 继发凝血因子缺乏；继发凝血因子缺乏；4. 贫血：贫血：随病程进展迅速加重随病程进展迅速加重,与出血与出血程度不成比例程度不成比例 (1) 表现表现: 苍白、乏力、心悸、气促、苍白、乏力、心悸、气促、 浮肿，晚期可出现贫血性心脏病浮肿，晚期可出现贫血性心脏病 及心功能不全。

及心功能不全 (2) 原因原因: ①①骨髓红细胞增生受抑制骨髓红细胞增生受抑制, 并无效并无效 造血；造血； ②②隐性溶血而骨髓无法代偿；隐性溶血而骨髓无法代偿； ③③化疗对骨髓的抑制加重贫血；化疗对骨髓的抑制加重贫血； ④④并发并发DIC5. 白血病细胞浸润的表现白血病细胞浸润的表现 (1) 肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大: 多见于多见于ALL和和ANLL-M5、、M4；； (2) 骨关节表现骨关节表现: 胸骨压叩痛具有诊断意义；胸骨压叩痛具有诊断意义； (3) 其他系统的浸润其他系统的浸润: 可累及全身各组织器官可累及全身各组织器官, 如皮肤斑丘疹、如皮肤斑丘疹、 结节，齿龈肿胀，无痛性睾丸肿大，粒细胞肉瘤结节，齿龈肿胀，无痛性睾丸肿大，粒细胞肉瘤 （（granulocytic sarcoma)或绿色瘤或绿色瘤(chloroma)等；等； (4) 中枢神经系统白血病：可见于病程中各时期，即可是首发中枢神经系统白血病：可见于病程中各时期，即可是首发 症状，亦可是复发的表现；可呈现脑瘤或脑膜炎的症状和体症状，亦可是复发的表现；可呈现脑瘤或脑膜炎的症状和体 征；也可累及脑神经、脊髓、神经根及周围神经；可伴随精征；也可累及脑神经、脊髓、神经根及周围神经；可伴随精 神症状。

中枢神经是白血病的神症状中枢神经是白血病的“庇护所庇护所”白血病细胞增多症群－白血病细胞增多症群－器官和组织浸润的表现器官和组织浸润的表现牙龈增生、肿胀牙龈增生、肿胀￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿皮肤结节皮肤结节实验室检查实验室检查-血象血象 典型为贫血、血小板减少、白细典型为贫血、血小板减少、白细胞质量异常胞质量异常 (1) 白细胞白细胞:可高至可高至300-500x109/L,低至低至0.2- 0.5x109/L,可见数量不等的异常幼稚细胞可见数量不等的异常幼稚细胞 (2) 红细胞和血红蛋白红细胞和血红蛋白:绝大多数减少，偶绝大多数减少，偶 见形态异常见形态异常 (3) 血小板血小板: 早期可正常或轻度减少早期可正常或轻度减少, 后进后进 行性下降行性下降,半数半数<60x109/L, 少数少数<20x109/L实验室检查实验室检查-骨髓象骨髓象 具有确诊价值典型者骨髓有核细胞增生明显具有确诊价值典型者骨髓有核细胞增生明显至极度活跃，某一系原始或幼稚细胞异常增殖，占至极度活跃，某一系原始或幼稚细胞异常增殖，占有核细胞的有核细胞的20-99%，伴，伴“核多质少核多质少”、、“核幼质老核幼质老”等异常形态，有时可见等异常形态，有时可见Auer小体。

小体 实验室检查实验室检查-细胞化学细胞化学急淋急淋急粒急粒急单急单POX－－根据分化程度根据分化程度－－ ～～ + + ～～ +++－～－～ +PAS+成块或颗粒成块或颗粒状状 －或－或 +弥漫性淡红色弥漫性淡红色 －或－或 +弥漫性淡红色或颗粒弥漫性淡红色或颗粒状状NSE－－－～－～ + NaF抑制不敏感抑制不敏感 +能被能被NaF抑制抑制NAP增加增加减少或阴性减少或阴性正常或增加正常或增加主要用于协助形态学鉴别各类白血病主要用于协助形态学鉴别各类白血病 实验室检查实验室检查-免疫学分型免疫学分型 利用单克隆抗体检测白血病细胞的白利用单克隆抗体检测白血病细胞的白细胞分化抗原的表达进行分型细胞分化抗原的表达进行分型. 优点优点: 客观、准确、判断起源的分化客观、准确、判断起源的分化阶段和预后阶段和预后. 缺点缺点: 不能直接诊断白血病不能直接诊断白血病, 对于对于ANLL缺乏特异性缺乏特异性. 免疫学检查免疫学检查AML亚型亚型细胞表面主要阳性标志细胞表面主要阳性标志M0CD34、、CD33、、CD13M1CD33、、CD13、、CD15M2CD33、、CD13、、CD15M3CD33、、CD13、、CD9，但，但HLA-DR及及CD34应阴性应阴性M4CD33、、CD13、、CD15、、CD14M5CD33、、CD13、、CD15、、CD14M6CD33、、CD13、血型糖蛋白、血型糖蛋白AM7CD41、、CD42、、CD61根据白血病细胞免疫学标志区分根据白血病细胞免疫学标志区分ALL与与ANLL及各亚型及各亚型 免疫学检查免疫学检查 ALL亚型亚型细胞表面主要阳性标志细胞表面主要阳性标志 早前早前B型型-ALLCD10－－、、CD19＋＋ 普通普通B型型-ALLCD10＋＋、、CD19＋＋ 前前B型型-ALLCD10＋＋、、CD19＋＋、、CyIg+ B细胞型细胞型-ALLCD10＋＋、、CD19＋＋、、CyIg+、、SmIg + 前前T细胞型细胞型-ALLCyCD3+、、CD7＋＋、、CD2－－ T细胞型细胞型-ALLCyCD3+、、CD7＋＋、、CD2＋＋根据白血病细胞免疫学标志区分根据白血病细胞免疫学标志区分ALL与与ANLL及各亚型及各亚型实验室检查实验室检查-染色体和基因改变染色体和基因改变类型类型染色体改变染色体改变基因改变基因改变M2t(8;21) (q22;q22) AML1/ETOM3t(15;17) (q22;q21) PML/RARa, RARa / PMLM4E0inv/del(16)(q22 ) CBFβ/MYH11 M5t/del(11)(q23 ) MLL/ENL L3(B-ALL)t(8;14) (q24;q32)MYC与与IgH并列并列ALL (5%-20%)t(9;22) (q34;q11)Bcr/abl,m-bcr/abl有助于分型诊断、预后判断和微小残留病检测。

有助于分型诊断、预后判断和微小残留病检测50-90%的急性的急性白血病存在染色体数量和结构异常如白血病存在染色体数量和结构异常如t(15;17)是是M3特征性异常特征性异常,形成形成PML-RARa融合基因；融合基因；t(9;22)形成形成BCR-ABL融合基因融合基因实验室检查实验室检查w 粒单系祖细胞（粒单系祖细胞（CFU-GM）半固体培养：）半固体培养： 急非淋骨髓急非淋骨髓CFU-GM集落不生成或生成集落不生成或生成 很少，而集簇数目增多，很少，而集簇数目增多， 缓解时集落恢复缓解时集落恢复 生长，复发前集落减少生长，复发前集落减少w 血液生化：尿酸、脑脊液等血液生化：尿酸、脑脊液等 依据典型的临床表现、血象和骨髓象检查，诊断一依据典型的临床表现、血象和骨髓象检查，诊断一般不难，但正确的分类、分型有赖于细胞化学、细般不难，但正确的分类、分型有赖于细胞化学、细胞免疫学和细胞分子遗传学等检查胞免疫学和细胞分子遗传学等检查鉴别诊断鉴别诊断(Differential Diagnosis)Ø MDS：骨髓中原始细胞：骨髓中原始细胞<30％％(WHO分型分型<20％％)；；Ø 传单：嗜异性抗体；传单：嗜异性抗体；Ø 巨幼贫：巨幼贫：PAS阴性，叶酸、阴性，叶酸、VitB12治疗有效；治疗有效；Ø 再障及再障及ITP：骨髓；：骨髓；Ø 急性粒缺恢复期：早幼粒增加，无急性粒缺恢复期：早幼粒增加，无Auer小体；小体；Ø 类白血病反应：指非白血病引起的外周血细胞增类白血病反应：指非白血病引起的外周血细胞增 多或显著增多和多或显著增多和/或出现幼稚细胞。

可有明确的病或出现幼稚细胞可有明确的病 史治治 疗疗v 一般治疗一般治疗v 化学治疗化学治疗v 骨髓移植骨髓移植1.一般治疗一般治疗:(1) 成分输血成分输血:目的是纠正原发病和化疗所致目的是纠正原发病和化疗所致贫血、血小板减少及由此带来的缺氧、组织贫血、血小板减少及由此带来的缺氧、组织器官功能障碍器官功能障碍①① HB＜＜50-70g/L, 缺氧缺氧, 输浓缩红细胞；输浓缩红细胞；②② PLT＜＜20×109/L, 出血出血, 输单采浓缩血小板；输单采浓缩血小板；③③ 输浓缩白细胞对防治感染无效；输浓缩白细胞对防治感染无效；④④ 输新鲜冷冻血浆或凝血因子制品防治凝血功输新鲜冷冻血浆或凝血因子制品防治凝血功 能障碍(2) 预防和控制感染预防和控制感染: ①① 环境的消毒、隔离；环境的消毒、隔离； ②② 严格无菌操作；严格无菌操作； ③③ 预防性抗生素应用存在争议；预防性抗生素应用存在争议； ④④ 一旦感染，在积极寻找感染灶和病一旦感染，在积极寻找感染灶和病 原菌的基础上，给予足量的抗生素原菌的基础上，给予足量的抗生素 治疗；治疗； ⑤⑤ 静脉注射丙种球蛋白的应用。

静脉注射丙种球蛋白的应用(3) 出血的治疗出血的治疗: ①① 输注浓缩血小板；输注浓缩血小板； ②② 控制局灶性出血；控制局灶性出血； ③③ 止血药物的应用；止血药物的应用； ④④ 并发并发DIC者抗凝或抗纤溶治疗者抗凝或抗纤溶治疗（（4）高白细胞血症的处理：）高白细胞血症的处理： 白细胞淤滞症白细胞淤滞症(leukostasis)：：WBC≥100-200×109/L （（1）单采清除白细胞；）单采清除白细胞； （（2））ALL：：Dex；； （（3））AML：羟基脲；：羟基脲； （（4）预防、处理并发症预防、处理并发症5) 并发症的处理并发症的处理: 如：化疗所致肿瘤细胞溶解综合征、胃肠道如：化疗所致肿瘤细胞溶解综合征、胃肠道反应和重要脏器的毒副作用等反应和重要脏器的毒副作用等 预防措施：水化及利尿、碱化尿液、解救药预防措施：水化及利尿、碱化尿液、解救药物和止吐及胃肠动力药物的应用物和止吐及胃肠动力药物的应用 (6) 造血生长因子的应用造血生长因子的应用: 粒细胞集落刺激因子粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、、 粒细胞巨粒细胞巨噬细胞集落刺激因子噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)用于化疗后粒细用于化疗后粒细胞缺乏胞缺乏.(7) 静脉营养支持疗法及心理治疗静脉营养支持疗法及心理治疗: 前者用于胃肠道反应严重伴营养不良者，前者用于胃肠道反应严重伴营养不良者，后者有助于患者配合治疗，以取得良好效果。

后者有助于患者配合治疗，以取得良好效果2、抗白血病治疗：、抗白血病治疗： (1) 化疗的原则化疗的原则: ①①早期早期 ( early ) ②②足量足量 ( full ) ③③联合联合 ( combine ) ④④间歇间歇 ( interval ) ⑤⑤分阶段分阶段 ( by stages )         why  early ?     The over hyperplasia & infiltration could bring the difficulty on therapy l    Tumor lysisl    Leukemia cell enter into the area  protected by the barrier between blood and brain   l  the drug should work in all       period of cell cyclel  the dosage should be fulll  the regimen would be used     repeatedlywhy  full ?Killing the cells in all period of cell cycle repeatedly could make G0→ cycle & control  the source of relapsel  use Combination regimen of these drugs which have different action, typing  and toxicity    l to increase curative effect and decrease toxicitywhy  combine ? end cell apoptosis Go (source of relapse) sensitive insensitiveG1SG2MCell cycle and chemotherapy  Interval   for 3~4 weeks before next therapy Leukemia cell normal cell when get disease the greater part of cells hyperplasia is inhibited is not in G0 period easily killed by chemotherapy in G0 period or not? doubling time long shortrecover in interval not easy to recover easy to recover why  interval ? remission consolidation maintenance induction 1012 109 104（MRD） prevent CNS leukemia 6 cycles 3～5yearsReduce MRD step by step  Keep the DFS for long timewhy by stages?(2) 化疗策略化疗策略: ①① 诱导缓解诱导缓解: 白血病确诊后白血病确诊后, 经化疗取得完全缓解经化疗取得完全缓解 (complete remission, CR)的治疗阶段。

的治疗阶段v 症状和体征消失症状和体征消失v 血血 象：象：Hb≥100g/L或或90g/L；；N≥1.5×109/L；； PLT≥100×109/L；无白血病细胞无白血病细胞v 骨髓象：原早幼（粒骨髓象：原早幼（粒/单单/淋巴）细胞淋巴）细胞 ≤5％，红系及巨核％，红系及巨核 系正常 ②② 缓解后治疗缓解后治疗: 目的是最大限度杀灭残余的白血目的是最大限度杀灭残余的白血 病细胞病细胞. 包括巩固、强化及维持治疗包括巩固、强化及维持治疗(3) 急性淋巴细胞白血病的化疗急性淋巴细胞白血病的化疗: ①① 诱导缓解诱导缓解: VDLP方案方案, CR率率70-90%, 化疗间歇期化疗间歇期2周；周； VCR 1.4mg/m2, 静注静注, 第第1. 8. 15. 22天天 DNR 30-45mg/ m2, 静注静注, 第第1. 2. 3, 15.16. 17天天 L-ASP 6000U/ m2, 静注静注, 第第19-28天天 Pred 40-60mg/ m2 口服口服, 第第1-14天天, 第第15-28天减量天减量②② 缓解后治疗缓解后治疗: 3-5年年 Ⅰ. 巩固和强化治疗巩固和强化治疗: * VDLP、、DA、、EA等方案交替巩固治疗，等方案交替巩固治疗， 1疗程疗程/月月×6个月，此后逐渐延长间歇时间。

个月，此后逐渐延长间歇时间 * 大剂量大剂量MTX强化治疗强化治疗. Ⅱ.维持治疗及维持治疗及CNSL的防治的防治: 在巩固强化治疗的间歇期在巩固强化治疗的间歇期, 给予给予6-MP及及 MTX等等 交替维持治疗鞘内注射交替维持治疗鞘内注射MTX、阿糖胞苷等预、阿糖胞苷等预 防防CNSL(5) 急性非淋巴细胞白血病的化疗（除急性非淋巴细胞白血病的化疗（除M3）） ①① 诱导缓解诱导缓解: 国际标准国际标准DA方案方案, CR率率60-80% DNR 30-45mg/m2 静注静注, 第第1-3天天 Ara-c 100-200mg/m2 静注静注, 第第1-7天天 化疗间歇期化疗间歇期21天天. 国内也常采用国内也常采用HA或或HAD方案方案. ②② 缓解后治疗缓解后治疗: 缺乏统一的认识缺乏统一的认识 倾向于早期强烈巩固和强化治疗倾向于早期强烈巩固和强化治疗, 常选用与诱常选用与诱 导方案无交叉耐药的新方案导方案无交叉耐药的新方案, 如如MA, HD-Ara-c, EA等序贯交替应用等序贯交替应用, 1疗程疗程 / 月月×6个月个月. (6) 急性早幼粒细胞白血病（急性早幼粒细胞白血病（M3）） : ①① 诱导缓解诱导缓解: * 全反式维甲酸全反式维甲酸(all-trans retinoic acid, ATRA) 30-60mg/日日, CR率率85.3%；； * 砷剂砷剂:三氧化二砷，复方黄黛片，硫化砷等；三氧化二砷，复方黄黛片，硫化砷等； * 维甲酸维甲酸+三氧化二砷三氧化二砷+化疗。

化疗 ②② 缓解后治疗缓解后治疗: 同同ANLL, 采用化疗和采用化疗和 ATRA/As2O3序贯交替维持治疗序贯交替维持治疗, 可有效延长可有效延长 患者的缓解期患者的缓解期.(7) 中枢神经系统白血病的防治中枢神经系统白血病的防治:CNS-L的诊断标准：的诊断标准： 有神经系统受损的症状和体征；有神经系统受损的症状和体征； 脑脊液压力脑脊液压力 200mmH20；； 脑脊液化验：白细胞脑脊液化验：白细胞〉〉0.01x109/L，， 蛋白质蛋白质>450mg/L ①① 预防预防: MTX或或Ara-c鞘内化疗鞘内化疗, 每疗程每疗程1次次 ②② 治疗治疗: * 隔日一次鞘内化疗隔日一次鞘内化疗, 至脑脊液恢复正常至脑脊液恢复正常, 每巩固强化每巩固强化 化疗时重复一次化疗时重复一次. * 大剂量大剂量2)或或Ara-C * 头颅及脊髓照射头颅及脊髓照射, 总量总量18-24GY(8) 难治和复发急性白血病的治疗难治和复发急性白血病的治疗 ①① 定义定义: * 经标准诱导化疗经标准诱导化疗2疗程不缓解者；疗程不缓解者； * 第第1次次CR后后6个月内复发者；个月内复发者； * 第第1次次CR后后6个月以上复发个月以上复发,经标准诱导方案经标准诱导方案 不能获不能获CR者；者； * 2次或多次复发者。

次或多次复发者 出现上述情况之一者出现上述情况之一者, 称为难治性急性白血病称为难治性急性白血病②② 治疗策略治疗策略: 无统一的确切的治疗方案无统一的确切的治疗方案 * 用二线化疗药物组成新的化疗方案用二线化疗药物组成新的化疗方案: VM-26、、 AMSA、、ACR、、IDA、、Fludarabin等；等； * 中高剂量中高剂量MTX或或Ara-c，或与二线化疗药物组，或与二线化疗药物组 成联合化疗方案；成联合化疗方案； * 联合逆转耐药剂，如联合逆转耐药剂，如CosA等；等； * 造血干细胞移植造血干细胞移植(9) 老年性急性白血病的治疗老年性急性白血病的治疗 病人年龄在病人年龄在60岁以上者一般状岁以上者一般状况较好者，选择适当减量的联合化疗况较好者，选择适当减量的联合化疗方案诱导缓解及缓解后治疗一般状方案诱导缓解及缓解后治疗一般状况较差、病情发展缓慢者可采用小剂况较差、病情发展缓慢者可采用小剂量量Ara-C治疗4. 造血干细胞移植造血干细胞移植分异体和自体造血干细胞移植两类分异体和自体造血干细胞移植两类Ø 造血干细胞移植通常选择在首次造血干细胞移植通常选择在首次CR时进行。

时进行Ø 异体造血干细胞移植的疗效一般优于自体造血异体造血干细胞移植的疗效一般优于自体造血 干细胞移植，但移植费用大，移植相关死亡率高干细胞移植，但移植费用大，移植相关死亡率高Ø 异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT), 是治愈急是治愈急 性白血病的重要方法性白血病的重要方法.预后预后 (Prognosis)Ø 未经治疗的未经治疗的AL平均生存期仅平均生存期仅3-6月；月；Ø 急非淋：急非淋：CR60%～～80%，， 5年年 DFS 30%～～40%Ø 急淋：急淋：CR72%～～77%，，5年年DFS 50%主要死亡原因：感染、出血和全身衰竭主要死亡原因：感染、出血和全身衰竭预后预后(Prognosis)vANLL有有t (8;21)、、Inv (16)或或t (15;17) 者者预后预后较好；较好；预后较差：预后较差：Ø治疗前外周血治疗前外周血WBC>50×109/L 或或(和和) PLT<30×109/L者；者；ØANLL有有- 5 、、- 7 、、5q-、、7q-及超二倍体者；及超二倍体者；ØALL有有t（（9；；22）者；）者；Ø老年患者；老年患者；Ø由由MDS转化者。