连续性肾脏替代治疗ppt课件.ppt

连续性血液净化连续性血液净化连续性血液净化连续性血液净化连续性血液净化连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)(continuous blood purification,CBP)(continuous blood purification,CBP)1;.● CBP● CBP的发展史的发展史● ● CBPCBP原理原理● ● CBPCBP技术技术● ● CBPCBP在在ICUICU中的应用中的应用2CBPCBPCBPCBPCBPCBP的发展史的发展史的发展史的发展史的发展史的发展史★★ 1960年年  Scribner提出提出CRRT的概念的概念★★ 1977年年 Kramer开始将开始将CAVH应用于临床应用于临床★★ 1979年年Bischoff和和Doehr将将CVVH应用于临床应用于临床★★ 1982年美国年美国FDA批准批准CAVH在在ICU应用应用★★ 1983年年 Lauer 系统论述系统论述CRRT理论理论★★ 1984年年Geronemus临床应用临床应用CAVHD★★ 1988年年Tam、、Ronco临床应用临床应用CVVHD、、CVVHDF★★ 1992年年Grootendorst提出提出HVHF★★ 1995年第一届国际年第一届国际CRRT学术会议统一命名为学术会议统一命名为CRRT★★ 1998年年Ronco提出提出CHFD，，Tetta提出提出CPFA★★ 2000年提出将年提出将CRRT改为为连续性血液净化改为为连续性血液净化(CBP)3 ●●●● CBP CBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称 ●● CRRT(continuous renal replacement therapy)的定义采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以代替受损肾脏功能4CBPCBPCBPCBPCBPCBP原理（一）原理（一）原理（一）原理（一）原理（一）原理（一）● CBP● CBP溶质清除模式溶质清除模式＊弥散：溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧转运的过程。

血液透析、血液透析滤过＊弥散：溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧转运的过程血液透析、血液透析滤过＊对流：液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动血液滤过、血液透析滤过＊对流：液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动血液滤过、血液透析滤过＊吸附：血液中的物质吸附于透析膜表面血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液＊吸附：血液中的物质吸附于透析膜表面血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附灌流、免疫吸附5影响影响影响影响影响影响CBPCBPCBPCBPCBPCBP溶质清除的因素溶质清除的因素溶质清除的因素溶质清除的因素溶质清除的因素溶质清除的因素◆◆透析器或滤器透析器或滤器＊膜面积、膜材料、孔径、＊膜面积、膜材料、孔径、膜的疏水性膜的疏水性◆◆溶质本身溶质本身＊分子量、电荷特性、浓度梯度差、蛋白结合性、表观分布容积＊分子量、电荷特性、浓度梯度差、蛋白结合性、表观分布容积◆◆治疗参数治疗参数＊时间、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量、治疗模式＊时间、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量、治疗模式◆◆病人因素病人因素6（（1））  CVVHDCVVHD溶质清除率溶质清除率(k)(k)的计算的计算              k(ml/min)=k(ml/min)=弥散系数（弥散系数（E E））  透析液流量（透析液流量（Qd, ml/minQd, ml/min））                      透析液中溶质浓度透析液中溶质浓度       E=                                            血液中溶质浓度血液中溶质浓度CBPCBPCBPCBPCBPCBP原理（二）原理（二）原理（二）原理（二）原理（二）原理（二）7 （（2 2）后稀释）后稀释CVVHCVVH溶质清除率溶质清除率(k)(k)的计算的计算 K (ml/min) =K (ml/min) =筛系数筛系数(S) (S)   置换液流量置换液流量(Qr, ml/min)(Qr, ml/min)                  流出滤液中溶质浓度流出滤液中溶质浓度S S=                                   血液中溶质浓度血液中溶质浓度CBPCBPCBPCBPCBPCBP原理（三）原理（三）原理（三）原理（三）原理（三）原理（三）8（（3 3）前稀释）前稀释CVVHCVVH溶质清除率溶质清除率(k)(k)的计算的计算                                     K (ml/min)K (ml/min) =                                                                        血流量血流量(ml/min)(ml/min)筛系数筛系数(S) (S)  置换液流量置换液流量(ml/min)(ml/min)                                                                                               血流量血流量(ml/min)+(ml/min)+置换液流量置换液流量(ml/min)(ml/min)CBPCBPCBPCBPCBPCBP原理（四）原理（四）原理（四）原理（四）原理（四）原理（四）9CBPCBPCBP水分清除水分清除水分清除＊　净脱水量相当于尿量＊　水分清除依靠跨膜压＊　清除速度与透析器或血滤器的超滤系　数有关10CBPCBPCBP技术模式技术模式技术模式技术模式技术模式技术模式● 动力泵动力泵 ● 无辅助循环泵的无辅助循环泵的CBP ● 单一血泵辅助的单一血泵辅助的CBP ● CBP专用机器专用机器 ● 治疗模式治疗模式 ● 连续性缓慢超滤（连续性缓慢超滤（SCUF）） ● 日间日间CBP ● 连续性高容量血液滤过连续性高容量血液滤过(HVHF) ● 连续性高通量血液透析连续性高通量血液透析(CHFD) ● 连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附(CPFA)11治疗模式治疗模式滤滤器器血流量血流量ml/minml/min透析液透析液ml/min置换液置换液CAVHD低通量50~10010~50　无CVVHD低通量100~30010~50　无CAVH高通量50~100无　低CVVH高通量100~300无　低CAVHDF高通量 50~10010~30　低CVVHDF高通量 100~30010~30　低HVHF  高通量 200~300 无 >100ml/kg/h, >75L/dCHFD  高通量 100~300 50~100 无SCUF 高通量 50~200 无 无CPF  血浆分离器 50~150 无 胶体液CPFA  血浆分离器 50~150 无 无或少量连续性血液净化治疗模式连续性血液净化治疗模式连续性血液净化治疗模式连续性血液净化治疗模式连续性血液净化治疗模式连续性血液净化治疗模式12CBPCBPCBPCBP示意图示意图示意图示意图———— CVVHCVVH 补液补液( (泵泵) ) 前稀释前稀释 后稀释后稀释血液血液( (泵泵) ) 泵泵 滤出液滤出液( (泵泵) )血滤器血滤器1314CBPCBPCBPCBP示意图示意图示意图示意图————CVVHDCVVHD血液血液( (泵泵) )泵泵 滤出液滤出液( (泵）泵） 透析液透析液( (泵）泵）血液透析器血液透析器15CBPCBP示意图示意图示意图示意图————CVVHDFCVVHDF肝素泵肝素泵 补液补液( (泵泵) )血液血液( (泵泵) ) 滤出液滤出液( (泵泵) ) 透析液透析液( (泵泵) )血滤器血滤器16CBPCBPCBPCBP示意图示意图示意图示意图————CPFACPFA血液血液( (泵泵) )泵泵 滤出血浆滤出血浆( (泵）泵）血浆分离器血浆分离器免疫吸附器免疫吸附器17CBPCBPCBPCBP的技术的技术的技术的技术●滤器的选择滤器的选择＊普通透析器＊普通透析器＊血滤器＊血滤器＊高通量透析器＊高通量透析器●血管通路血管通路＊颈内静脉置管＊颈内静脉置管＊锁骨下静脉置管＊锁骨下静脉置管＊股静脉置管＊股静脉置管＊直接动静脉穿刺＊直接动静脉穿刺●抗凝技术抗凝技术＊全身肝素化＊全身肝素化＊局部肝素化＊局部肝素化＊低分子量肝素＊低分子量肝素＊枸橼酸抗凝＊枸橼酸抗凝＊无抗凝剂＊无抗凝剂●置换液或透析液的配制置换液或透析液的配制●液体平衡的控制液体平衡的控制●治疗剂量的确定治疗剂量的确定18血管通路血管通路血管通路血管通路☆☆临时性血管通路临时性血管通路临时性血管通路临时性血管通路＊直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等＊直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等＊深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉＊深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉☆☆永久性血管通路永久性血管通路永久性血管通路永久性血管通路＊动静脉外瘘＊动静脉外瘘＊动静脉内瘘＊动静脉内瘘＊＊永久性右心导管永久性右心导管19CBPCBP的抗凝技术的抗凝技术的抗凝技术的抗凝技术l☆☆普通肝素普通肝素l☆☆低分子量肝素低分子量肝素l☆☆枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝l☆☆无抗凝剂无抗凝剂20●抗凝原理抗凝原理＊普通肝素：激活抗凝血酶＊普通肝素：激活抗凝血酶III＊低分子量肝素：抑制凝血因子＊低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性，抗血＊栓作用强的活性，抗血＊栓作用强＊枸橼酸：络合钙离子＊枸橼酸：络合钙离子＊前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，抑制血小板黏附和聚集＊前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，抑制血小板黏附和聚集＊丝氨酸蛋白酶抑制剂＊丝氨酸蛋白酶抑制剂21● ● 肝素抗凝肝素抗凝＊适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好＊适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好＊优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮抗，半衰期短＊优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮抗，半衰期短＊缺点：导致或加重出血危险性高＊缺点：导致或加重出血危险性高＊全身肝素化＊全身肝素化◆◆肝素生理盐水预冲滤器和管道肝素生理盐水预冲滤器和管道◆◆首剂首剂5~10u/kg◆◆维持剂量维持剂量5~15u/ h / kg◆◆维持滤器后凝血时间在正常值的维持滤器后凝血时间在正常值的140%~200%◆◆过量给予鱼精蛋白拮抗过量给予鱼精蛋白拮抗22● ● 低分子量肝素抗凝低分子量肝素抗凝＊适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前＊适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前＊优点：减少出血＊优点：减少出血＊缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，仍有出血危险，价格＊缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵昂贵＊具体方法＊具体方法l★★ 20mg+NS 1000ml20mg+NS 1000ml预冲管道和滤器预冲管道和滤器l★★首剂首剂10~40mgl★★维持剂量维持剂量10~20mg，，q4~6h l★★监测监测XaXa因子活性因子活性l★★过量可用鱼精蛋白拮抗过量可用鱼精蛋白拮抗23● 枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝＊＊ 4%4%枸橼酸钠溶液枸橼酸钠溶液500ml500ml，循环冲洗滤器，循环冲洗滤器2020分钟分钟＊启动血泵＊启动血泵＊滤器前输入枸橼酸＊滤器前输入枸橼酸( (血流量的血流量的1~5%) )，约，约200ml/h200ml/h＊滤器后输入钙剂＊滤器后输入钙剂(20 g(20 g葡萄糖酸钙溶解于葡萄糖酸钙溶解于1 000ml 51 000ml 5％葡萄糖液％葡萄糖液) )，速度取决于血钙浓度，速度取决于血钙浓度★★血钙血钙0.90.9 1.0mmo1/L1.0mmo1/L，， 输入速度输入速度70ml/h70ml/h★★血钙血钙1.01.0 1.1mmol/L1.1mmol/L，速度，速度60m1/h60m1/h＊依据静脉端血＊依据静脉端血APTTAPTT值、透析器及管路凝血情况、血钙、碳酸氢根浓度值、透析器及管路凝血情况、血钙、碳酸氢根浓度 调整枸橼酸钠、钙调整枸橼酸钠、钙剂的速度剂的速度24● 无抗凝剂无抗凝剂＊适应症：出血倾向、凝血功能或肝功能障碍、活动性出血、手术前后＊适应症：出血倾向、凝血功能或肝功能障碍、活动性出血、手术前后＊优点：无出血危险＊优点：无出血危险＊缺点：滤器凝血＊缺点：滤器凝血＊具体方法＊具体方法★★5 0005 000 10 000u/L10 000u/L肝素生理盐水浸泡滤器和管道肝素生理盐水浸泡滤器和管道★★启动血泵引血，丢弃肝素生理盐水启动血泵引血，丢弃肝素生理盐水★★透析中每透析中每15~20分钟生理盐水分钟生理盐水100~200ml冲洗管道冲洗管道25CBPCBP的置换液和透析液（的置换液和透析液（的置换液和透析液（的置换液和透析液（1 1））））● 要求：无菌、致热原，内毒素要求：无菌、致热原，内毒素<0.03IU/ml● 原则：原则：–＊＊血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖，其置换液、透析液浓度应接近生理浓度血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖，其置换液、透析液浓度应接近生理浓度–＊＊血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁，其置换液、透析液浓度血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁，其置换液、透析液浓度应高于生理浓度应高于生理浓度–＊＊血浆浓度高或不断产生的物质，如钾，其置换液、透析液浓度应低于生理浓度血浆浓度高或不断产生的物质，如钾，其置换液、透析液浓度应低于生理浓度26CBPCBP的置换液和透析液（的置换液和透析液（的置换液和透析液（的置换液和透析液（2 2））））● ● 液体液体剂量剂量mlml终浓度终浓度mmol/Lmmol/L–生理盐水生理盐水2000-22002000-2200钠钠132-142132-142–5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 150-200150-20030-4030-40–注射用水注射用水600-750600-750–5%GS5%GS 0-100 0-1000-9.30-9.3–5%5%氯化钙氯化钙20203.03.0–10%10%氯化钾氯化钾 0-100-100-4.40-4.4–25%25%硫酸镁硫酸镁 2-42-42.0-4.02.0-4.0–配成配成3 3升袋升袋27透析液透析液CBPCBP的液体平衡控制的液体平衡控制的液体平衡控制的液体平衡控制(1)(1)滤出液滤出液置换液置换液清除体内液体？清除体内液体？速度控制：输液夹、输液泵、速度控制：输液夹、输液泵、速度控制：输液夹、输液泵、速度控制：输液夹、输液泵、CBPCBP机的泵机的泵机的泵机的泵液体量控制：电子称或量杯、液体量控制：电子称或量杯、液体量控制：电子称或量杯、液体量控制：电子称或量杯、CBPCBP机的称机的称机的称机的称速度控制：滤出液袋的高度、速度控制：滤出液袋的高度、速度控制：滤出液袋的高度、速度控制：滤出液袋的高度、输液夹、输液泵、输液夹、输液泵、输液夹、输液泵、输液夹、输液泵、CBPCBP机的泵机的泵机的泵机的泵液体量控制：电子称或量杯、液体量控制：电子称或量杯、液体量控制：电子称或量杯、液体量控制：电子称或量杯、CBPCBP机的称机的称机的称机的称速度控制：速度控制：速度控制：速度控制：CBPCBP机的泵机的泵机的泵机的泵液体量控制：电子称或量杯、液体量控制：电子称或量杯、液体量控制：电子称或量杯、液体量控制：电子称或量杯、CBPCBP机的称机的称机的称机的称28l预计全天液体输入量预计全天液体输入量=3000mll预计体内液体潴留量预计体内液体潴留量=2000mll目标目标k值值(后稀释置换速度）后稀释置换速度）=1500ml/hl治疗时间治疗时间24hl置换液需求量置换液需求量                        =1500×24=36000l目标净脱水量目标净脱水量(无尿无尿)=3000+2000=5000mll目标净脱水量目标净脱水量(有尿有尿)=3000+2000 – 尿量尿量l目标滤出液总量目标滤出液总量                           =36000+目标净脱水量目标净脱水量CBPCBP的液体平衡控制的液体平衡控制的液体平衡控制的液体平衡控制(2)(2)29● 注意事项注意事项＊根据水负荷、心、肺功能、＊根据水负荷、心、肺功能、CVP情况，确定总的脱水量情况，确定总的脱水量＊心功能衰竭、肺水肿患者，应在＊心功能衰竭、肺水肿患者，应在2~4小时解决高容量负荷，缓解肺水肿小时解决高容量负荷，缓解肺水肿＊心肺功能改善后，减慢脱水速度，甚至＊心肺功能改善后，减慢脱水速度，甚至0平衡平衡CBP＊血容量不足者，应给予正平衡＊血容量不足者，应给予正平衡CBP＊治疗过程应定期评估机体液体平衡情况，随时调整脱水速度和总量＊治疗过程应定期评估机体液体平衡情况，随时调整脱水速度和总量＊应记录每小时的置换液量、透析液量、滤出液量、静脱水量＊应记录每小时的置换液量、透析液量、滤出液量、静脱水量CBPCBP的液体平衡控制的液体平衡控制的液体平衡控制的液体平衡控制(3)(3)30CBPCBPCBP的的的的的的治疗剂量治疗剂量治疗剂量治疗剂量治疗剂量治疗剂量(1)(1)(1)◆只有达到一定的治疗剂量，才能清除体内的尿素氮、肌酐、水等溶质◆剂量是CBP治疗所需的某种溶质的清除率K（L/d）◆在ARF，根据BUN来制定剂量，一般要求控制BUN在10~15mmol/L（28~37.5mg/dL），根据K=G/Cgoal计算。

20~35ml/h/kg◆根据Kt/V计算.一般须Kt/V≥1.2，V为体重的58%~60%，t为时间如70kg患者,V=0.6×70=42L, T=24h, Kt/V =1.2,则K=42 × 1.2 × 1000/24=2100ml/h）31◆单纯单纯ARFARF，需要的治疗剂量小，需要的治疗剂量小◆危重患者需要清除内毒素、炎症介质、中大分子毒物，需要的治疗剂量大危重患者需要清除内毒素、炎症介质、中大分子毒物，需要的治疗剂量大◆ 20012001年，年，RoncoRonco等将等将CBPCBP剂量分为剂量分为“替代肾脏治疗的剂量替代肾脏治疗的剂量”（（20~35ml/h/kg）和）和“治疗脓毒症的治疗脓毒症的剂量剂量”（（>42.8ml/ h/kg >42.8ml/ h/kg ））◆高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF）（）（>50L/d>50L/d）才可降低血浆细胞因子）才可降低血浆细胞因子◆国内南京军区总医院国内南京军区总医院CBPCBP治疗治疗SAPSAP常用剂量常用剂量96L/24h96L/24hCBPCBPCBP的治疗剂量的治疗剂量的治疗剂量的治疗剂量的治疗剂量的治疗剂量(2)(2)(2)32　　　　CBPCBP在在在在ICUICU的临床应用的临床应用的临床应用的临床应用l★★清除体内代谢废物、毒物清除体内代谢废物、毒物l★★纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱l★★确保营养支持确保营养支持l★★促进肾功能恢复促进肾功能恢复l★★清除细胞因子、炎症介质清除细胞因子、炎症介质33CBPCBPCBPCBPCBPCBP的的的的的的特特特特特特点点点点点点★★血流动力学稳定：低血压、心功能不稳定患者血流动力学稳定：低血压、心功能不稳定患者            超滤率超滤率>0.35ml/min/kg，低血压，低血压            超滤率超滤率>0.6ml/min/kg，低血压高达，低血压高达60%★★缓慢、稳定地纠正酸碱平衡缓慢、稳定地纠正酸碱平衡★★溶质清除率高溶质清除率高★★更好的营养支持和静脉用药保障更好的营养支持和静脉用药保障             ARF需热量需热量125~146kJ/kg.d，氨基酸，氨基酸1.5~1.7g/kg.d★★清除炎症介质清除炎症介质       有效清除的条件：有效清除的条件：①①体外清除量与总体含量相比有意义体外清除量与总体含量相比有意义②②体外清除与体体外清除与体内清除有意义内清除有意义③③体外清除对控制疾病有意义体外清除对控制疾病有意义34CBPCBPCBPCBPCBPCBP在在在在在在ICUICUICUICUICUICU肾脏疾病中的肾脏疾病中的肾脏疾病中的肾脏疾病中的肾脏疾病中的肾脏疾病中的应用应用应用应用应用应用★★肾功能衰竭肾功能衰竭——治疗性治疗性CBPCBP，替代肾脏功能，纠正水电解质紊乱，清除小分子溶质：代谢终产物、，替代肾脏功能，纠正水电解质紊乱，清除小分子溶质：代谢终产物、毒物，确保营养支持，避免肾脏进一步的损害毒物，确保营养支持，避免肾脏进一步的损害 –＊＊伴心血管不稳定的伴心血管不稳定的ARFARF–＊＊伴高分解代谢的伴高分解代谢的ARFARF–＊＊伴脑水肿的伴脑水肿的ARFARF–＊＊伴伴MODSMODS的的ARFARF–＊＊伴上述情况的伴上述情况的CRFCRF–＊＊无伴上述情况的无伴上述情况的ARFARF？？35CBPCBPCBPCBPCBPCBP在在在在在在ICUICUICUICUICUICU非肾脏疾病中的应用非肾脏疾病中的应用非肾脏疾病中的应用非肾脏疾病中的应用非肾脏疾病中的应用非肾脏疾病中的应用★★ 以小分子物质为清除目标，疗效肯定以小分子物质为清除目标，疗效肯定＊＊清除水分，维持液体平衡清除水分，维持液体平衡＊＊纠正电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱纠正电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱＊＊顽固性充血性心力衰竭顽固性充血性心力衰竭＊＊水溶性毒物中毒水溶性毒物中毒36CBPCBPCBPCBPCBPCBP在在在在在在ICUICUICUICUICUICU非肾脏疾病中的应用非肾脏疾病中的应用非肾脏疾病中的应用非肾脏疾病中的应用非肾脏疾病中的应用非肾脏疾病中的应用★★ 以中、大分子物质为清除目标以中、大分子物质为清除目标＊＊维持体液平衡维持体液平衡＊＊改善血流动力学：液体平衡、外周血管阻力、炎症介质清除改善血流动力学：液体平衡、外周血管阻力、炎症介质清除＊＊清除炎症介质：清除炎症介质：CBPCBP能清除大量炎症介质能清除大量炎症介质＊＊对对SIRS,ARDS,MODSSIRS,ARDS,MODS和急性坏死性胰腺炎等疾病的病理、生理产生影响和急性坏死性胰腺炎等疾病的病理、生理产生影响＊＊影响免疫应答影响免疫应答37CBPCBPCBPCBP在在在在ICUICUICUICU的的的的应用应用应用应用★★ 丁峰等丁峰等–1313例，例，3 3脏器衰竭以上，脏器衰竭以上，APACHEIIAPACHEII评分：评分：21~35–滤器：滤器：F60F60–模式：前稀释法模式：前稀释法–肝素抗凝：首剂肝素抗凝：首剂20mg20mg，追加，追加4~8mg/h–低分子量肝素：首剂低分子量肝素：首剂2500u2500u，追加，追加500u/h500u/h–置换速度：置换速度：3000~4000ml/h–HVHFHVHF时间：时间：12~140h–效果：血效果：血IL-1IL-1 、、IL-6IL-6、、TNF-TNF- 明显下降明显下降–7 7例存活例存活38CBPCBPCBPCBP在在在在ICUICUICUICU中的中的中的中的应用应用应用应用★★ 中山一院中山一院–2323例，例，APACHEIIAPACHEII平均评分平均评分 28.528.5，呼吸机，呼吸机1818例例–CVVHCVVH，，2-17d2-17d、置换液量（、置换液量（57.857.8 13.213.2））L/d L/d –CVVHDFCVVHDF，，2-8d2-8d，置换量（，置换量（21.321.3 9.79.7）） L/dL/d–ScrScr、、BUNBUN、、PHPH值、值、HCOHCO- -3 3等控制良好等控制良好–Scr 150-500Scr 150-500 mol/Lmol/L，，BUN 10-30mmol/LBUN 10-30mmol/L–8 8例存活例存活3940414243★★  SIRSSIRS、、MODSMODS是是ICUICU中发生中发生ARFARF的最常见原因的最常见原因–感染创伤、感染创伤、SIRSSIRS、、MODSMODS是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS SIRS ，，SIRSSIRS贯穿于始终，终点是贯穿于始终，终点是MODSMODS–导致导致SIRSSIRS、、MODSMODS的最常见原因的最常见原因–导致导致ICUICU患者的主要死亡原因患者的主要死亡原因–中毒性休克的死亡率中毒性休克的死亡率40~80%–多数患者发展为难治性休克多数患者发展为难治性休克CBPCBPCBPCBP在在在在SIRSSIRSSIRSSIRS中的应用中的应用中的应用中的应用44★★ 炎症介质在炎症介质在SIRSSIRS、、MODSMODS发生发展中起关键作用发生发展中起关键作用–细胞因子瀑布反应细胞因子瀑布反应(TNF(TNF、、IL-1IL-1、、IL-6IL-6等）等）–补体瀑布反应补体瀑布反应(C3a(C3a、、C5a)C5a)–凝血瀑布反应凝血瀑布反应–内皮细胞活化和损伤内皮细胞活化和损伤–PBMCPBMC、中性粒细胞活化、中性粒细胞活化★★ 组织器官损伤组织器官损伤CBPCBPCBPCBP在在在在SIRSSIRSSIRSSIRS中的应用中的应用中的应用中的应用45CBPCBPCBPCBP在在在在SIRSSIRSSIRSSIRS中的应用中的应用中的应用中的应用★★ SIRS促炎症反应和抗炎症反应的平衡促炎症反应和抗炎症反应的平衡内毒素内毒素,TNF,IL-1             败血症败血症       IL-4, IL-10, IL-11   IL-6,IL-8,NO,                    创伤创伤         IL-13,PGE2, 等等白三烯白三烯,前列腺素前列腺素              胰腺炎胰腺炎         烧伤烧伤                                                    促炎症反应促炎症反应                                                   抗炎症反应抗炎症反应                                             SIRS                                                                                    微循环异常微循环异常                                        缺血缺血/再灌注再灌注                                        毒性介质毒性介质                                          MODS                          Bone 1998 46● MODS免疫功能失调理论免疫功能失调理论＊阶段＊阶段1：局部反应，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定：局部反应，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定＊阶段＊阶段2：炎症介质释放进循环中，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定：炎症介质释放进循环中，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定＊阶段＊阶段3：：SIRS，促炎症介质过度合成和释放，促炎症介质过度合成和释放＊阶段＊阶段4；；CARS，抗炎症介质过度合成和释放，免疫功能低下，抗炎症介质过度合成和释放，免疫功能低下＊阶段＊阶段5：：MARS，过度炎症反应与免疫功能低下并存，过度炎症反应与免疫功能低下并存CBPCBPCBPCBP在在在在SIRSSIRSSIRSSIRS中的应用中的应用中的应用中的应用47● 抗炎症介质治疗可能有助于改善抗炎症介质治疗可能有助于改善SIRSSIRS、、MODSMODS的预后的预后–对抗已生成的炎症介质对抗已生成的炎症介质(TNF(TNF、、IL-1IL-1、、IL-6IL-6等）等）–阻断阻断SIRSSIRS的持续和强化的持续和强化–临床试验临床试验–2828项跨国多中心、随机对照的大宗抗炎症介质临床试验均未取得成功，如非选择性项跨国多中心、随机对照的大宗抗炎症介质临床试验均未取得成功，如非选择性NONO合成酶抑制剂、可溶性合成酶抑制剂、可溶性TNFTNF受体、抗内毒素单克隆抗体受体、抗内毒素单克隆抗体CBPCBPCBPCBP在在在在SIRSSIRSSIRSSIRS中的应用中的应用中的应用中的应用48CBPCBPCBPCBP在在在在SIRSSIRSSIRSSIRS中的应用原理（中的应用原理（中的应用原理（中的应用原理（1 1 1 1））））★ ★ 尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已知和未知物质在体内蓄积，导致自身尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已知和未知物质在体内蓄积，导致自身中毒中毒★ ★ 清除毒性产物，机体可以维持生存清除毒性产物，机体可以维持生存49CBPCBPCBPCBP在在在在SIRSSIRSSIRSSIRS中的应用原理（中的应用原理（中的应用原理（中的应用原理（2 2 2 2））））★ ★ SIRSSIRS由由感感染染、、创创伤伤或或毒毒素素等等引引起起的的，，机机体体细细细细胞胞和和体体液液免免疫疫系系统统过过度度活活化化，，产产生生一一些些可可溶溶性炎性介质，参与性炎性介质，参与MODSMODS的病理生理过程的病理生理过程★ ★ 两两者者临临床床状状态态可可用用“体体液液理理论论”来来解解释释，，故故推推测测SIRSSIRS与与尿尿毒毒症症有有诸诸多多相相似似之之处处，，如如能能从从血血液中清除毒性物质对液中清除毒性物质对SIRSSIRS可能有利可能有利50CBPCBPCBPCBP在在在在SIRSSIRSSIRSSIRS治疗中的应用目标治疗中的应用目标治疗中的应用目标治疗中的应用目标★★ 改善败血症和改善败血症和SIRSSIRS的预后的预后–清除细胞因子清除细胞因子(TNF(TNF , ,IL-1,IL-6,IL-8) IL-1,IL-6,IL-8) –清除心肌抑制因子清除心肌抑制因子 –改善血液动力学状态改善血液动力学状态 –吸附吸附D D因子因子, ,阻止补体活化阻止补体活化51CBPCBP对炎症介质的清除的动物研究对炎症介质的清除的动物研究对炎症介质的清除的动物研究对炎症介质的清除的动物研究l1992年年Grootendorst et al（（Intensive Care Med, 1992, 18: 235））：：猪猪内内毒毒素素休休克克模模型型       HVHF：：6L/h–明显改善动脉血压、心输出量明显改善动脉血压、心输出量–HVHF滤液可诱发健康猪产生脓毒血症滤液可诱发健康猪产生脓毒血症–提示提示HVHF可清除有毒的可溶性物质可清除有毒的可溶性物质1993年年Lee et al (Crit Care Med 1993, 21: 914)：葡萄球菌性败血症动物模型：葡萄球菌性败血症动物模型lHVHF改善血流动力学改善血流动力学52CBPCBP对炎症介质清除的临床研究（对炎症介质清除的临床研究（对炎症介质清除的临床研究（对炎症介质清除的临床研究（1 1））））l1984 Coraim et al–铜仿膜铜仿膜    心肌抑制因子心肌抑制因子  ，，对流清除对流清除l1993 Pascual et al–PAN/AN69    D因子因子  80%：吸附占：吸附占95%–PMMA               D因子因子 50%：吸附占：吸附占85%–醋酸纤维素膜醋酸纤维素膜     D因子因子 <10%l1996 Gasche et al–PAN（（CVVH）） D因子因子 ，，吸附吸附–PA               D因子无变化因子无变化53CBPCBP对炎症介质清除的临床研究（对炎症介质清除的临床研究（对炎症介质清除的临床研究（对炎症介质清除的临床研究（2 2））））l1997 Slivester et al–PAND因子因子 ，，吸附吸附–PSD因子因子 l1993 Lonnemann et al –PANTNF，，吸附吸附–PSTNF ，，吸附吸附l1993Millar et al–PANTNF、、IL-8 ，，吸附或对流吸附或对流–PSTNF，，吸附对流吸附对流；；IL-8 ，，对流对流54CBPCBP对炎症介质清除的临床研究（对炎症介质清除的临床研究（对炎症介质清除的临床研究（对炎症介质清除的临床研究（3 3））））l1997 Silvester et al–PANIL-6 , IL-8 ，，吸附吸附–PS同同PANl2000 季大玺季大玺–PS、、PAN初期降低初期降低l1998 丁峰等丁峰等–PS膜膜IL-1，，对流清除对流清除–IL-6无变化无变化–TNF，，对流清除对流清除55*   P<0.05Time (hours)TNF (pg/ml)Mean serum TNF levels in  survivors and non-survivors  of shock over time.56CVVH-AN69**CVVH-AN69**CVVH-polyamideFactor D(ug/ml)Time (hours)Plasma levels of factor D (ug/ml) during CVVH with small AN69 (AN69**) and polyamide filters in patient 1. 57CBPCBPCBPCBP在在在在ARDSARDSARDSARDS中的应用中的应用中的应用中的应用●● 清除炎症介质，改善预后清除炎症介质，改善预后    ● ● 减轻肺水肿减轻肺水肿    ● ● 补充碳酸氢盐补充碳酸氢盐,  纠正酸中毒，减轻高碳酸血症纠正酸中毒，减轻高碳酸血症● ● 效果效果–气体交换改善气体交换改善–机械通气缩短机械通气缩短58CBPCBPCBPCBP在心肺旁路中的应用在心肺旁路中的应用在心肺旁路中的应用在心肺旁路中的应用●● 减少减少术后肺内分流术后肺内分流●● 清除过多容量负荷清除过多容量负荷●● 减少炎症介质释放减少炎症介质释放●● 效果效果–CBPCBP可改善血流动力学可改善血流动力学–死亡率死亡率CVVHD CVVHD 62% 62% IHDIHD 71% 71%–血压血压 CVVHD CVVHD 轻度上升轻度上升 IHD IHD 平均下降平均下降4.2mmHg4.2mmHg59CBPCBPCBPCBP在肝性脑病中的应用在肝性脑病中的应用在肝性脑病中的应用在肝性脑病中的应用● ● 清除氨、假神经介质、游离脂肪酸、硫醇、芳香族清除氨、假神经介质、游离脂肪酸、硫醇、芳香族 氨基酸氨基酸● ● 精确地控制液体容量精确地控制液体容量, ,电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 ● ● 清除大量炎症介质清除大量炎症介质, , 改善改善SIRS SIRS ● ● 为肝组织再生提供时间为肝组织再生提供时间 ● ● 为肝移植创造条件为肝移植创造条件 ● ● 提高存活率提高存活率? ?60CBPCBPCBPCBP在难治性心衰的应用在难治性心衰的应用在难治性心衰的应用在难治性心衰的应用● ● 适应症：对利尿剂和血管扩张剂无反应者适应症：对利尿剂和血管扩张剂无反应者 ● ● 超滤与速尿相比较超滤与速尿相比较, ,有效血容量的改变更为稳妥有效血容量的改变更为稳妥● ● 精确地控制容量精确地控制容量, ,电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡● ● 纠正其它生化异常纠正其它生化异常 ● ● 延长等待心脏移植时间延长等待心脏移植时间61CBPCBP在急性坏死性胰腺炎中的应用在急性坏死性胰腺炎中的应用●常采用CHVHF治疗模式，选用AN69膜和聚砜膜●治疗剂量>75L/d，治疗时间72小时，每隔24h换一次膜●清除细胞因子和炎症介质●纠正水、电解质、酸碱平衡●改善紊乱的免疫调节功能62CBPCBP在药物或毒物中毒中的应用在药物或毒物中毒中的应用●能够通过对流和弥散清除毒物●能够通过吸附清除毒物和药物（与蛋白结合率高）63其他一些疾病中的应用其他一些疾病中的应用●治疗代谢产物蓄积：高尿酸血症、高钙血症、高镁血症、高磷血症、严重酸中毒等●治疗先天性代谢障碍：枫糖尿病等●治疗急性肿瘤溶解综合征64结结结结 语语语语●维持脑灌注维持脑灌注●控制高分解代谢控制高分解代谢●维持水电解质和酸碱平衡维持水电解质和酸碱平衡●为营养支持创造条件为营养支持创造条件 ●重症重症ARFARF已首选已首选CBPCBP 65结结结结 语语语语● CBP CBP为危重病人的治疗提供平台为危重病人的治疗提供平台● CBPCBP对炎症介质水平影响的机制尚未明确对炎症介质水平影响的机制尚未明确● CBPCBP清除炎症介质对预后的影响尚未明确清除炎症介质对预后的影响尚未明确● SIRSSIRS、、MODSMODS患者免疫功能评价尚未明确患者免疫功能评价尚未明确● CBPCBP对对SIRSSIRS、、MODSMODS免疫功能重建的影响？免疫功能重建的影响？●新的血液净化技术新的血液净化技术–连续性血浆免疫吸附连续性血浆免疫吸附–持续性高容量血液透析持续性高容量血液透析6667。