内科学教学课件：胸膜疾病.ppt

胸膜疾病胸膜疾病胸膜腔胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙壁之间的潜在腔隙 正常人胸腔内有3-15mL液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变即使是正常人，每24小时亦有500-1000mL的液体形成与吸收胸膜腔内液体由壁层胸膜的淋巴管微孔回吸收至血液，滤过与吸收处于动态平衡在正常情况下，胸膜内含有少量液体，其产生和吸收经常处于动态平衡由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收 过 缓 ， 临 床 产 生 胸 腔 积 液定义定义:病因和发病机制人胸膜腔结构模拟图      壁层胸膜            胸膜腔         脏层胸膜脏层胸膜 （（体循环体循环）） （（体循环体循环 肺循环）肺循环）SCSCPCSC微绒毛微绒毛 肺泡 肺泡肺泡 肺间质淋巴管肺间质淋巴管单向瓣壁壁层层淋淋巴巴管管淋巴管微孔淋巴管微孔                 壁层胸膜                     胸膜腔                     脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢ 34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢ 3429292935-29=629-29=0胸水循环的新新机制充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻 产生胸腔漏出液漏出液一、胸膜毛细血管内静水压增高一、胸膜毛细血管内静水压增高 二、胸膜毛细血管通透性增加二、胸膜毛细血管通透性增加 胸膜炎症(结核病、肺炎) 结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎） 胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤) 肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎） 产生胸腔渗出液渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压胸膜毛细血管内胶体渗透压 降低降低 低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿 产生胸腔漏出液漏出液三、三、四四、、壁壁层层胸胸膜膜淋淋巴巴引引流流障障碍碍 癌症 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液渗出液五、损伤所致胸腔内出血五、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸临床表现临床表现一、症状症状 (symptom) 呼吸困难（呼吸困难（dyspnea）） 胸痛胸痛（Chest pain) 咳嗽咳嗽(cough) 注意注意 ：积液量不同, 临床表现不同                       病因不同，其症状有所差别v积液量少于300ml时症状多不明显v呼吸困难最常见：大量积液时纵 隔脏器受压，v胸闷 :超过500mlv胸痛：炎症刺激胸膜临床表现临床表现结核性胸膜炎症状特点结核性胸膜炎症状特点（tuberculopleurisy）多见于青年人青年人常有发热、干咳、胸痛发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛胸痛可缓解，但胸闷气促胸闷气促加重恶性胸腔积液症状特点恶性胸腔积液症状特点(malignant pleural effusion)l 多见于中年以上l 一般无发热l 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状二、体征二、体征(sign)胸腔积液的体征 少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量：原发疾病的体征实验室检查实验室检查 laboratory examine一、外观一、外观(appearance)1、漏出液漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 <1.016~1.0182、渗出液渗出液：多为草黄色稍混浊，比重>1.0183、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样5、乳状胸水：乳糜胸6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致7、黑色胸液：曲菌感染外观外观appearanceappearance二、细胞 cellcell1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞2、漏出液：细胞数<100x106/L 以淋巴细胞及间皮细胞为主3、渗出液：WBC>500x106/L S增多提示急性炎症 Lc为主为结核或肿瘤 Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病4、脓胸：WBC常多达10000x106/L5、血性胸水(haemothorax)细胞 cellcell三、三、PH•正常约7.6•结核性<7.3•脓胸及食管破裂<7.0•对感染感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖PH四、病原体 (pathogeny)1、结核性胸水培养，阳性率仅20%2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体病原体pathogeny五、蛋白质五、蛋白质(protein) 渗出液渗出液(extravasate，，leakage)： 胸水/血清>0.5, 蛋白质含量 >30g/L, Rivalta试验阳性; 漏出液漏出液(transudation)：： 蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主 Rivalta试验阴性;蛋白质protein六、类脂 (lipoid)1、乳糜(chyle)胸： 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ 染呈红色； 甘油三脂甘油三脂含量较高（>1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不高 见于胸导管胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞） 胆固醇胆固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性陈旧性胸腔积液.类脂 lipoid七、葡萄糖(glucose) 正常人：胸水中与血中含量相近； 漏出液与大多数渗出液含量正常； 脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可<3.3mmol/L葡萄糖 glucose酶 enzyme八、酶 (enzyme)LDH(lactic dehydrogenase)：活性可反应胸膜炎症胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显 渗出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。

恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH>500U/L腺苷脱氢酶（腺苷脱氢酶（ADA））：：在淋巴细胞淋巴细胞内含量较高结核性胸膜炎时>100U/L(一般<45U/L)九、免疫学检查 (immunology examination)1、结核性胸水：胸水中TC↑，可高达90%；胸水IFN  ＞200pg/mL2、SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4↓，免疫复合物的含量↑immunology examination十、肿瘤标志物 癌胚抗原（癌胚抗原（ CEA ））：恶性胸水中较血清中出现的更早更显著，       恶性胸水:胸水CEA >20µg/L,胸水/血清CEA >1 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物•联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率肿瘤标志物影像诊断影像诊断v胸腔积液量0.3-0.5L时，X线仅见肋膈角变钝；v更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影v平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低 影像诊断影像诊断大量胸腔积液B B超超 可探查胸液掩盖的肿块，协助胸腔穿刺的定位CT CT 检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜问皮瘤及胸内转移性肿瘤。

CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率较易检出X线平片上难以显示的少量积液 右侧结核性胸膜炎右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑 胸膜活检胸膜活检v鉴别肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变时，很有帮助拟诊结核病时，活检标本病理检查,还可作结核菌培养v禁忌：脓胸或有出血倾向的患者不宜作胸膜活检，v可用胸腔镜或纤维支气管镜插入胸膜腔窥视，进行活检　　胸腔镜或开胸活检 胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率高，可达70-100%诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴别渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因三步骤：三步骤：首先判断有无胸腔积液： 中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征均较明显少量积液<0.3L仅表现为肋膈角变钝， 体征上需与胸膜增厚鉴别，胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷、肋间隙变窄、气管向患侧移位、语音传导减弱等体征 B 超、CT等检查可确定有无胸腔积液鉴别漏出液和渗出液鉴别漏出液和渗出液Light标准标准： 1.胸腔积液/血清蛋白比例>0.5 2.胸腔积液/血清LDH比例>0.6 3.胸腔积液LDH水平大于血清正常值高 限的三分之二漏出液漏出液渗出液渗出液 病因1. 肿瘤、循环系统疾病：上腔静脉受阻，充血性心衰，缩窄性心包炎2. 低蛋白血症：肾病综合征、肝硬化3.腹膜透析、药物过敏、放射反应1.感染性疾病：结核性胸膜炎、肺感染、隔下脓肿2.恶性肿瘤、胸膜间皮瘤、肺梗塞3.风湿热、SLE、胸部术后寻找胸腔积液病因寻找胸腔积液病因v病史、症状： 起病似感冒，伴发热、咳嗽、胸痛积液较多时有呼吸困难及气短，有的有盗汗、乏力、食欲减退等症状结核性胸膜炎结核性胸膜炎 恶性胸腔积液恶性胸腔积液v恶性胸腔积液约占内科全部胸腔积液的20%，在老年人的渗出性胸腔积液患者中，是最常见的原因v肺癌、乳腺癌、淋巴瘤是最常见的三大病因，约占恶性胸腔积液的75%    恶性胸水恶性胸水结核性胸水结核性胸水年龄 　中老年多见 　青少年多见胸液细胞类型大量间皮细胞淋巴细胞为主，间皮细胞〈5 %病理细胞学检查 可找到肿瘤细胞 无肿瘤细胞PH 　　 >7.40 <7.30 (<7.3化脓腺苷脱氨酶(ADA）<45>100　乳酸脱氢酶 （LDH） 　　　>500u/L胸水/血清LDH>2.0胸水/血清LDH〈2.0癌胚抗原（CEA) >20ug/L，胸水CEA/血清CEA>1<20ug/L，胸水CEA/血清 CEA<1 PPD皮试 　　　　　　 　　　　 　　　　　　　　　　多阴性 　　　　　　　　　　　　 　多阳性 治治 疗疗 treatment 病因治疗十分重要，病因治疗十分重要，胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，漏出液常在病因纠正后自行吸收。

渗出性胸膜炎为常见病，其中结结核病、癌症核病、癌症和肺炎肺炎为最主要病因简述渗出性胸膜炎：(1)结核性胸膜炎(2)脓胸(3)恶性胸腔积液的处理原则治疗治疗 治治 疗疗 treatment一、结核性胸膜炎1、一般治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用全身结核中毒症状严重、大量胸水时全身结核中毒症状严重、大量胸水时1 首次排液量不超过首次排液量不超过700ml2 以后每次抽液量不超过以后每次抽液量不超过1000ml3 大量胸腔积液每周抽液大量胸腔积液每周抽液2~3次次4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细）心悸、面色苍白、脉细）注意事项注意事项脓胸脓胸： 脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗出液细菌是脓胸的最常见病原体治疗原则:q控制感染q引流胸腔积液及促使肺复张q恢复肺功能慢性脓胸慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指等，v一般支持治疗，给予高能量、高蛋 白及富含维生素的食物v纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡v必要时少量多次输血v外科治疗，胸膜剥脱术等v胸液生长迅速故需反复胸腔穿剌抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多，故治疗甚为棘手，效果不理想v正确判断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义恶性胸腔积液恶性胸腔积液v全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效v纵隔淋巴有转移者可行局部放射治疗。

在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞，减缓胸液的产生，并可引起胸膜粘连恶性胸腔积液恶性胸腔积液v闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂以避免胸液的再度形成v虽经上述多种治疗，恶性胸腔积液的预后不良恶性胸腔积液恶性胸腔积液 气气 胸胸 pneumothorax 肺组织及脏层胸膜破裂肺组织及脏层胸膜破裂, ,空气进入胸腔空气进入胸腔 形成气胸形成气胸1 1．病因分类．病因分类 气胸气胸 人工性人工性外伤性外伤性自发性自发性继发性继发性继发性继发性特发性特发性特发性特发性2 2．临床分类．临床分类 (1) 单纯性气胸单纯性气胸 (2) 开放性气胸开放性气胸 (3) 张力性气胸张力性气胸3 3．症状．症状 突然胸痛、气紧，咳嗽突然胸痛、气紧，咳嗽 严重者紫绀，烦躁不安严重者紫绀，烦躁不安 出汗出汗 4 4．体征．体征 l视视诊诊：：患患侧侧胸胸部部隆隆起起饱饱满满，，呼呼吸吸运运动动↓↓ l触诊：气管推向健侧触诊：气管推向健侧 胸廓扩张度胸廓扩张度↓↓ 语颤语颤↓↓ l叩诊：鼓音叩诊：鼓音 l听诊：呼吸音听诊：呼吸音↓ ↓ 语音共振语音共振↓↓5 5．．X X线线右右 侧侧自自 发发性性 气气胸胸伴伴纵纵 隔隔左左 偏偏诊断及鉴别诊断诊断：症状、体征、影像学表现鉴别诊断： 1.支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病 2.急性心肌梗死 3.肺血栓栓塞症 4.肺大疱 5.其他：胃穿孔、膈疝、胸膜炎等治治 疗疗自发性气胸治疗的目的： 促进患侧肺复张、消除病因、减少复发 治疗方法：保守治疗 胸腔减压 外科手术 并发症及处理：脓胸、血胸、纵膈气 肿及皮下气肿病例分析男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周　　患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。

既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年　　查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿思考题胸腔积液的常见病因和发病机制？胸腔积液的鉴别诊断？气胸鉴别诊断有哪些？气胸的治疗措施有哪些？。