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实用肿瘤内科药物处方手册序言头颈部肿瘤第一章 脑瘤第二章 头颈癌第三章 甲状腺癌胸部肿瘤第四章 乳腺癌第五章 非小细胞肺癌第六章 小细胞肺癌消化道肿瘤第七章 食道癌第八章 肝癌第九章 胃癌第十章 胰腺癌第十一章 大肠癌泌尿生殖道肿瘤第十二章 肾癌第十三章 膀胱癌第十四章 睾丸癌第十五章 妇科肿瘤血液系统肿瘤第十六章 何杰金氏病第十七章 非何杰金氏淋巴瘤第十八章 急性白血病第十九章 慢性白血病第二十章 多发性骨髓瘤皮肤与软组织肿瘤第二十一章 皮肤癌第二十二章 软组织肉瘤第二十三章 骨肉瘤小儿常见肿瘤第二十四章 肾母细胞瘤第二十五章 神经母细胞瘤第二十六章 视网膜母细胞瘤其他第二十五章 常见化疗毒性与并发症的处理头颈部肿瘤第一章 脑 瘤 < Tumors of Brain > 脑瘤可分为原发脑肿瘤和转移性脑肿瘤,其总发病率在我国为4-9/ 10万,在成人中,转移性脑肿瘤的发病率比原发性脑瘤高,恶性的颅内肿瘤约占全身肿瘤的1.5%, 居全身恶性肿瘤的第11位;儿童发病率比较高,占全身恶性肿瘤的7%,是仅次于 白血病的第2种恶性肿瘤.目前,国内常见的脑瘤为胶质瘤,脑膜瘤,垂体瘤和转移恶性肿瘤等多见.[ 主要症状和体征 ] 不同部位脑肿瘤可有不同的临床表现,一般出现颅内压增高的症状：1． 全头性头痛,为持续性,多位于额颞部或包括枕颈部 .疼痛在 用力、咳嗽或打喷嚏时加重.急性颅内压增高的病人头痛非常激烈,常伴有呕吐和躁动.2． 呕吐多为喷射性,可无恶心,与饮食无关,第四脑室的肿瘤更容易引起呕吐,婴幼儿颅后凹肿瘤常见早期呕吐,很容易误诊为胃肠道疾病而延误诊断和治疗.3． 初期眼底静脉扩张,继而出现视乳头水肿,颅内压增高明显和急剧时,还伴有眼底放射状出血.严重而持续颅内压增高者,可导致视神经萎缩,视力障碍,视野向心性缩小,甚至失明；4． 其他症状 尚有头晕,近期记忆力下降,情绪淡漠,颅内压增高严重者脉搏变慢,血压升高,意识模糊,最后进入昏迷状态.5． 脑疝 颅内肿瘤的恶化膨胀,将脑组织向周围阻力小的地方推移,这是脑组织被挤压在狭小的孔道内,而导致局部缺血,出现一系列严重的临床表现.常见的脑疝有小脑幕切迹下疝和枕骨大孔疝,前者常出现瞳孔散大,病侧眼球运动障碍,当同侧瞳孔显著扩大时,对侧瞳孔也扩大,最后双侧瞳孔皆扩大、对光反射消失,去脑强直,血压升高,呼吸障碍,最终死亡.枕骨大孔疝如为急性,可造成呼吸突然停止,接着意识丧失；而慢性者表现为强迫头位,当用力咳嗽或突然改变头位时,可出现突然呼吸停止,应予注意.[ 诊 断 ] 1. 颅骨X光平片 长期的颅内高压可使脑回压迹加深,喋鞍扩大,鞍背和前、后床突吸收,婴、幼儿则有骨缝分离,前 ？？ 隆起,头围增大.此外,还可发现肿瘤的局部征像,如肿瘤邻近的骨质破坏或增生〔如听神经瘤〕,神经内的钙化〔如颅咽管瘤〕.2 .脑血管造影 是颅内肿瘤的一项重要诊断手段,它能显示一些肿瘤的病态血管和肿瘤周围脑血管的改变,并能鉴别血管性疾病,不仅可定位颅内肿瘤,还能定性部分颅内肿瘤.3. CT检查 CT可清楚地显示各脑室与各脑池的大小、位置、形态和其受压或阻塞的部位,肿瘤密度、轮廓、形态,肿瘤周围的水肿情况,瘤内是否出血、坏死等.3 4. 磁共振成像〔MRI〕不仅能进行轴性断层扫描,还可以进行冠状和 矢状面的扫描,除上述CT的所有性能外,对脑干,小脑,鞍区与椎管内的肿瘤的诊断更具优越性.4 5. 正电子发射计算机断层扫描 〔PET〕 可对放疗后脑坏死与脑肿瘤复发进行鉴别,还可以根据肿瘤的代谢活跃程度,对肿瘤进行定性,同时亦可为活检提供合适的部位. 临床分期....[治疗原则]目前手术和放射是治疗脑瘤的主要方法,化疗作用较为有限,常与手术或放疗联合使用.降颅压治疗是常用辅助治疗方法.1. 手术治疗 手术能否切除肿瘤,主要取决于肿瘤的部位、大小与其浸润程度.如胶质细胞后遗症较多.肿块小,低度恶性的星型细胞瘤常可单用手术治愈.转移性脑肿瘤由于浸润程度较轻,手术切除病灶比较容易,但必须在全身肿瘤得到良好控制情况下,CT或MR证实单发转移灶的情况下,手术切除脑转移灶才有较好的临床意义.2. 放射治疗 主要用于治疗胶质瘤,放射肿瘤剂量应大于5000CGY,头颅 局部肿瘤照射往往不能获得良好控制.手术切除后髓母细胞瘤,需进行全脑加全脊髓低剂量放疗,因为脱落肿瘤细胞可随脑脊液循环转移.转移性脑肿瘤必须选择全颅治疗,放疗后残留单发小于4cm的病灶,可考虑加用X刀或r刀治疗.3. 化学治疗 化疗一般对恶性度较高的脑胶质瘤,包括 多形性胶质母细胞瘤,间变性星状细胞瘤,间变性寡突神经胶质细胞瘤等以与髓母细胞瘤.对转移性脑肿瘤,化疗作用有限.乳腺癌脑转移则属例外,有时对常规乳腺癌化疗方案有效.另外,对于转移性肿瘤脑膜浸润〔恶性脑膜炎〕,联合化疗和鞘内注射抗肿瘤药物,部分病人可有效.[处方用药]1. 方案1 : PCV药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔司莫斯汀 < CCNU >110mg/m2 口服第1天每6- 8 周甲基苄肼60mg/m2 口服第8-21 天重复疗程长春新碱 < VCR > 1.4mg/m2 静推第8, 29 天 [注意事项]1 . 该方案的主要毒性反应为：延迟性 骨髓抑制比较明显, 指〔趾〕尖麻木等外周神经毒性.2 . 长春新碱剂量最大剂量不超过2mg/次[ 点 评 ] 与全颅放疗联合应用,PCV效果比单用BCNU好,中位生存期 157 周比 82周 < P= 0.021 >2 .方案2：Carmustine < BCNU >药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔卡氮芥 < BCNU >200mg/m2 静滴第1 天每6－8 周重复疗程 或者：药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔卡氮芥 < BCNU >80mg/m2 静滴第1 - 3天每8 周重复疗程 * BCNU动脉灌注效果比静脉注射差 方案3：CCNU < Lomustine > 药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔司莫斯汀 < CCNU >130mg/m2 口服第1 天每6－8 周重复疗程[ 注意事项] 〔1〕亚硝脲类可产生严重延迟骨髓毒性,以与肝毒性、肾毒性和静脉炎等,年龄>60岁病人,最好减量25％. 〔2〕治疗期间,必须定期检测外周血像 〔3〕治疗后,WBC最低点< 2.0×109/ L,下一疗程的化疗减量应适当减轻. 〔4〕亚硝脲类累积剂量大于1200mg /m2 后,易出现严重不可逆性肺纤维化. 方案4 :DDP + VM-26药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔顺 铂 20mg/m2 静滴第1-5天每3- 4 周鬼臼噻吩甙60mg/m2 静滴第1- 5 天重复疗程方案5: Procarbazine 药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔甲基苄肼100mg/m2 口服第1-21 天每8 周重复疗程[点评] 以上方案主要用于恶性胶质瘤, 各方案疗效大致相同, 均可延长病人生存期.方案6 :DDP + CCNU + VCR药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔司莫斯汀 < CCNU >75 mg/m2 口服第1天每6 周顺 铂 68 mg/m2 静滴第1 天重复疗程长春新碱 < VCR > 1.4mg/m2 静推第1、8, 15 天[注意事项] 该方案毒性较大,特别是全血细胞下降和外周神经毒性,必须严密随访病人.[点评] 该方案对原始神经外胚层肿瘤效果较好,治疗63 例高危髓母细胞瘤 < 肿瘤部分切除,转移和脑干侵犯 > ,5年生产率达 85% .近年,有报告采用超大剂量Carboplatin,Thiotipa 和 VP- 16 治疗髓母细胞瘤,然后采用自体造血细胞移植取得较好的疗效.[ 颅内高压处理]1 .Dexamethasone 10mg IV,然后4－10mg/ 6小时,口服维持以得到减轻或消除各种颅内高压的症状；放射治疗结束后,地塞米松可以减量直至停止使用,症状出现时重新使用,较长时间应用皮质激素,建议用制酸药,减少胃刺激,同时注意真菌感染.2. 如果中等剂量地塞米松效果不佳,可将地塞米松的剂量升至每4－6小时,40mg静脉注射,但时间不宜超过48－72小时,同时加用渗透性利尿剂,甘露醇75-100g<一般临床应用浓度是15－25％> ,20－30分钟内快速注射,每6－8小时重复.但需注意水电解质平衡,异常神经系统表现改善后,应停止利尿.3. 惊厥的处理 对于颅内恶性肿瘤转移伴有脑水肿的病人,多数医生建议用苯妥英 300mg/ 天,口服预防或治疗惊厥；若效果不佳,改用卡马西平 20mg.qd 口服,或苯巴比妥 30mg,qid 口服.参考文献 1.Dunkel I J .Boyett JM.Yates A et al :high dose carboplatin ,thiotepa and etoposide with autologous stem cell rescue for patients with recurrent medulloblastoma Children’s Cancer Group J . Clin Oncol 16: 222 ,1998 2 .Qin DX ,Ma JL ,Xiao JP et al : Effect of brain irradiation on blood –CSF barrier permeability of chemotherapeutic agents Am J Clin Oncol 1997 ;20:263-65第二章 头颈癌头颈癌发病率在发展中国家较高,在我国头颈部癌占全身恶性肿瘤的19.9%—30.2%,发病率地区差异较大,欧美国家相对较少见,美国的头颈癌的发病率占全身恶性肿瘤的3.45%,德国为3.49%.头颈癌组织学上大部分为分发程度的鳞状上皮癌,除鼻咽癌外,其生物学行为特点是局部扩散和浸润,随后发生颈部淋巴结转移,远处转移较少.头颈部是人体重要器官包括中枢神经系统,呼吸消化系统和视,听,讲话器官等的集中地,所以,在治疗头颈部 肿瘤时,既要注意肿瘤的根治性,又要注重头颈部各器官的保全和容貌的完美,。