冠脉造影知情同意书.doc

唐山市丰润区人民医院唐山市丰润区人民医院冠状动脉造影手术知情同意书冠状动脉造影手术知情同意书姓名姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号住院号住院号临床诊断临床诊断:本病例的重要情况或特殊问题本病例的重要情况或特殊问题:术中及术后可能发生的并发症、意外情况有术中及术后可能发生的并发症、意外情况有: 1、造影剂和麻醉药的过敏反应 2、穿刺部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤及动静脉瘘形成及全身出血 3、诱发急性心肌梗死 、严重心律失常、急性心功能衰竭及休克 4、穿刺部位感染及全身 5、导管打折折断 6、血栓栓塞(肺 脑 肢体等) 7、因严重血管畸形手术不成功或患者病情危重使手术被迫停止 8、桡动脉痉挛致拔管困难或术后桡动脉闭塞 9、对比剂肾病 10、术后卧床或加压包扎引起下肢静脉血栓形成，严重者继发肺栓塞11、术后胶布包扎出现皮肤过敏、水泡或糜烂敬告患者及家属：敬告患者及家属：1、、上述并发症的出现，严重者可危及生命2、病患在检查治疗过程中 如出现意外情况，医生有决定使用特殊的器材器械及一些药品的权力无需与之商议，家属应服 从并付费。

3、介入检查及手术材料均为一次性材料，手术不成功时已用材料也应付费如果如果 您认可检查治疗请斟酌后签字您认可检查治疗请斟酌后签字负责谈话医师：负责谈话医师：年年 月月 日日患者家属及组织代表签署意见：患者家属及组织代表签署意见： 患者、家属或组织代表签字：患者、家属或组织代表签字： 与病人的关系：与病人的关系：年年 月月 日日家属及组织代表通讯地址：家属及组织代表通讯地址： 联系：联系：。