老年人健康管理技术规范指南.docx

ICS 11.020 C 01ws中华人民共和国卫生行业标准WS/T 484—2015老年人健康管理技术规范Health management technical protocol of aged2016-04-01 实施2015-11-04 发布中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布WS/T 484—2015前言 ni1范围 12规范性引用文件 13流程图及说明 13.1 流程图 13.2流程图说明 14 老年人健康管理适宜技术 44.1 体格检查规范 44.2常规检查异常发现的处理 74.3 肿瘤筛查 104.4 健康教育 114.5 疾病预防 164.6 双向转诊 174.7 老年人健康管理工作流程 18附录A （规范性附录）个人基本信息表 20附录B （规范性附录）健康体检表 22附录C （资料性附录）老年人健康管理适宜技术相关量表及资料 28附录D （资料性附录）老年人健康管理危险因素干预 35附录E （资料性附录）骨质疏松相关知识与建议 363WS/T 484—2015—1—刖 $本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草本标准主要起草单位：中国医学科学院北京协和医院、中国社区卫生协会、首都儿科研究所、北京医 院、中国人民解放军总医院。

本标准主要起草人：曾学军、陈博）、黄晓明、沙悦、肖峰、李瑞莉、张铁梅、何耀、政晓果、王炜、姚维、 丁小燕1UWS/T 484—2015老年人健康管理技术规范1范围本标准规定了 65岁及以上老年人健康管理的流程及适宜技术要求本标准适用于基层医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务项目时对老年人健康管理的基本要 求中年人的健康管理可参照使用2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文 件凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件中医体质分类与判定 中华中医药学会3流程图及说明3.1流程图老年人健康管理流程图见图1图1老年人健康管理流程图3 .2 流程图说明3.2.1健康信息采集3.2.1.1基本信息采集了解一般信息，填写附录A“个人基本信息表”3.2.1.2健康体检3.2.1.2.1 了解生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等），填写附录B“健康体检表”相应部分3.2.1.2.2 了解目前确诊的慢性疾病及目前用药情况，填写附录B“健康体检表”相应部分3.2.1.2.3询问一个月内症状，重点询问老年人常见疾病的典型症状，填写附录B“健康体检表”相应 部分：——“你最近经常感到头痛、头晕吗？ ”注意警惕高血压病；——“你最近常有心慌、胸口发闷发紧、心前区疼痛吗？ ”注意警惕冠心病；——“你经常咳嗽、咳痰、行走或上楼感到憋气吗？”注意警惕慢性阻塞性肺疾病（COPD）；——“你最近瘦了吗?经常感到口渴、想喝水、尿量增多吗？”注意警惕糖尿病；——“你感到疲乏无力吗？”注意警惕贫血；——“你感到关节疼痛或浑身疼痛吗？ ”注意警惕骨关节炎和骨质疏松。

3.2.1.2.4检查老年人一般状况：测体温、脉搏、呼吸、血压，量身高、体重、腰围，计算体质指数3.2.1.2.5粗筛认知功能3.2.1.2.6粗筛情感状态3.2.1.2.7老年人生活自理能力自我评估见表C.33.2.1.2.8检查重要脏器功能：——用标准视力表测视力（戴眼镜者测矫正视力）；——粗测听力，测听力前告知被检者“下面我们简单检查一下您的听力情况”：•在被检查老年人耳旁轻声耳语：“你叫什么名字?”（不应让老年人看到你说话的口型）；•记录老年人能否听见并做出准确应答——简单运动功能检查，告知被检者“请您根据我的指令完成以下动作”：• “两手触后脑部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下”•记录完成动作情况3.2.1.2.9基本体格检查，见附录B“健康体检表”3.2.1.2.10老年妇女除完成3.2.1.2.1-3.2.1.2.9健康查体内容外，还需完成附录B中规定的乳腺及相 关妇科检查内容3.2.1.3辅助检查3.2.1.3.1进行血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清 肌酊和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、 心电图检查和腹部B超（肝胆胰脾）若本机构无相应检查条件，建议老年人到上级医院检查。

记录最 近一次检查结果填写至附录B辅助检查部分3.2.1.3.2根据基层医疗卫生机构自身条件建议老年人进行以下辅助检查：大便潜血、乙肝表面抗原、 眼底检查、X射线胸片3.2.1.4判断是否需急（转）诊对出现下列情况之一者，需及时处理后转上级医院： 心率过快或过慢（V40次/min）； 收缩压A180 mmHg和（或）舒张压A110 mmHg； 空腹血糖A16.7 mmol/L 或W3.9 mmol/L；——症状及（或）心电图怀疑急性冠脉综合征；——其他无法处理的急症3.2.2健康状态评估3.2.2.1存在慢性疾病或损伤的危险因素：——吸烟；——过量饮酒；——超重或肥胖；——不良饮食习惯（如嗜盐和高热量食物、奶制品摄入量少等）;——不良生活习惯（如运动少、生活不规律等）;——视力、平衡能力差、步态不稳3.2.2.2新发现慢性疾病患者:本次被医生发现血压或血糖高于正常，或者通过评估有异常发现，需要 进一步确诊的老年人3.2.2.3确诊的慢性疾病患者：既往已经被医生确诊为患有慢性疾病的老年人（如高血压、糖尿病等）3.2.2.4评估无异常发现者:无基础疾病及危险因素，健康查体无异常发现，生活习惯良好的老年人。

3.2.3健康指导3.2.3.1对存在慢性疾病或损伤危险因素的老年人：——针对具体情况进行健康教育及疾病危险因素干预：•吸烟者协助戒烟；•过量饮酒者进行健康饮酒教育；•肥胖者协助控制体重；•心血管疾病危险因素干预；•骨质疏松危险因素干预；•预防跌倒损伤的干预——每3个月随访（可随访）3.2.3.2对需要确诊的老年人:及时转诊，明确诊断3.2.3.3对确诊慢性疾病的患者:按照慢性疾病诊疗常规进行管理3.2.3.4对所有参加管理的老年人强调健康管理的意义：——告诉老年人参加健康管理的好处：能定期全面查体，了解健康知识，预防慢性疾病的发生，早期 发现慢性疾病及并发症等；——告知老年人每年检查一次，预约下次年检时间； 如有异常随时就诊；——根据患者的生活方式进行健康教育，提出改进意见和改进目标，在随访或下次年度体检时 评估；——对于有下列高危因素之一的老年人，推荐并建议其每年进行流感疫苗接种；接种23价肺炎链 球菌疫苗,年及以上可加强接种：•慢性阻塞性肺疾病；•慢性心功能衰竭；•慢性肾功能不全；• 糖尿病；•脾切除术后患者；•居住在敬老院者；•肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者（需咨询肿瘤专科医生或免疫专科医生是否进行疫——对老年人进行防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导：•家中日常用物放于可及处，避免登高、坠床；•安全的家庭环境，如日常活动区域保持地面无水渍，有防滑措施，减少障碍物，保持灯光充 足等；•穿长短适宜的衣裤及防滑鞋；•合理使用助行器，必要时请他人协助保护；•心脑血管疾病患者身边需常备急救药品，并了解急救药品使用方法；•遇有意外伤害及时求助（呼救，拨打120或附近亲朋）。

3.2.3.5鼓励老年人保持良好的心理状态，促进心理健康3.2.3.6对生活自理能力明显下降（如出现从自理到依赖的转变，或是依赖程度出现转变）的老年人要 帮助寻找原因，提出改善与辅助的建议与措施4老年人健康管理适宜技术4.1体格检查规范4.1.1 一般状况4.1.1.1体温测量4.1.1.1.1 腋测法：——检查前将体温计汞柱甩至35 C以下，“干被检查者腋窝；——将体温计汞柱端放在一侧腋窝中央顶部，用上臂将体温计夹紧； 放置5 min〜10 min后取出并读数；——正常值为36 C〜33 C ；——如被检者因消瘦、上肢活动障碍等不能将体温计夹紧，用口测法测量4.1.1.1.2 口测法:——检查前将体温计汞柱甩至35 C以下，被检者测量前10 min内禁饮热水和冰水；——将消毒过的体温计汞柱端置于舌下，紧闭口唇，用鼻呼吸； 放置5 min后取出并读数；——正常值为36.3 C-33.2 C4.1.1.2脉搏测量检查者将一只手中间三指并拢、指腹平放于橈动脉近手腕处，以适当压力触摸橈动脉搏动；数30 s 搏动次数，然后计算出每分钟搏动次数;若脉搏不规则，需至少计数1 mm4.1.1.3血压测量4.1.1.3.1受检者体位：受检者取坐位，双足平放在地面上，手臂放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上，不 能坐位者可平卧，全身放松。

4.1.1.3.2血压计及袖带：血压计放在受检者上臂侧，大约心脏水平部位袖带紧贴皮肤，松紧以能放 进一个手指为宜，袖带下缘在肘关节前自然皱褶上方的2 cm〜3 cm处，使袖带气囊中心正好位于肱动 脉的部位袖带大小不合适或隔着衣服绑袖带都会影响血压测量的准确性4.1.1.3.3确定最高充气压:快速充气至肱动脉脉搏消失后，这时血压计上读数即为“脉搏消失压”继 续充气、直至压力水平比脉搏消失压高30 mmHg时即为“最高充气压”4.1.1.3.4测量：听诊器膜件听头放在肱动脉部位，轻按使听诊器和皮肤全面接触，但不应与袖袋或皮 管接触听诊器不应压得太重，否则影响声音眼睛应保持在血压计玻璃刻度中段水平，关紧气阀快 速、稳定的充气达到“最高充气压”水平，放松气阀，使汞柱液面以每秒2 mmHg左右的速度下降以柯 氏音第I期和第V期分别为收缩压、舒张压读数但（有主动脉瓣关闭不全及高心排血量和周围血管 扩张者（贫血、甲亢及运动后），有时柯氏音到压力为零时仍能听到此时舒张压应记录第W期音（变调 音，并加以注明）声音消失后，还应继续听20 mmHg左右，以确定声音是否完全消失然后放松气 囊，记录收缩压和舒张压。

4.1.1.3.5读数:血压读数应以水银柱液面的顶端最接近的上方刻度为准如水银面在两个刻度之间, 读数应取上值,且尾数只能为偶数4.1.1.3.6应相隔2 mm后同一臂重复测量，取2次读数的平均值记录如果2次测量的收缩压或舒张 压读数相差＞5 mmHg,则相隔2 mm后再次测量，然后取3次读数的平均值4.1.1.3.7 测血压注意事项：——居民在基层卫生服务机构接受健康体检时，应测量双侧上肢血压； 高血压患者在血压超过180 mmHg时，应测量双侧上肢血压；——室内应保持安静，理想室温21 C左右，不宜过冷或过热； 在测压前，被测者应安静休息10 min〜30 min,精神放松，排空膀胱，不饮酒、茶、咖啡等饮料 测血压前15 mm不应吸烟，询问是否服用影响血压的药物；——测血压前，核准血压计水银柱是否在零点，排气阀是否灵活，袖袋是否合适，有无漏气现象4.1.1.3.8汞柱式血压计的维护：——汞柱式血压计应定期进行核准，水银应充足,刻度管内的水银凸面应正好在刻度“0”处；——怎样判定阀门漏气：把水银柱打到200 mmHg,然后维持10 s通常水银柱在10 s之内下降 不超过2 cm,若超过此数阀门。