工亡工伤保险待遇补助金发放确认协议书.pdf

因工死亡工伤保险待遇支付协议书甲方：XXX 有限公司乙方：（与工亡职工关系）,身份证号码：（与工亡职工关系）,身份证号码：（与工亡职工关系）,身份证号码：工亡职工XXX，男，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX，原系甲方职工，XXXX 年 XX 月 XX 日因 XXXXXXXXXXXX死亡，被XX 市人力资源和社会保障局认定为工亡，认定书文号：XX 字201X X-XX 号为妥善解决善后事宜，依据中华人民共和国劳动法、工伤保险条例等有关法律法规，现甲、乙双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议，共同遵守执行：1、工亡待遇：按照工伤保险条例 及国家和市统计局发布的工资统计数据计算，甲方应当支付乙方工亡待遇共计人民币XX 元，其中包括丧葬补助金 XX 元，一次性工亡补助金XX 元，201X 年 XX 月份供养亲属抚恤金 XX 元另外供养亲属抚恤金根据XX 市相关政策由工伤保险按月支付至亲属所提供的银行卡经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用2、付款方式和期限：名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 3 页 -甲方于年月日前一次性向乙方支付全部工亡待遇合计元（大写 XX 万 XX 元整），支付方式为甲方分别将该款存入乙方以下账户：个人账户，开户行，账号，金额：;个人账户，开户行，账号，金额：;由乙方分别向甲方出具收款凭据。

乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关3、其他：甲方履行本协议项下的待遇支付后，乙方及其近亲属不得再就工伤补偿事宜向甲方提出任何形式的要求乙方自行负责待遇款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关甲方(签章)：乙方签字：年月日年月日名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 3 页 -收 款 凭 据今收到 XXX 工亡待遇共计元，并承诺不再向公司主张任何要求收款人：年月日名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 3 页 -。