手外伤康复课件.ppt

十六章 手外伤的康复概述v手是人类进行正常生活和工作不可缺少的器官人类双手具有复杂、精细、灵巧的功能，能够灵活而准确地完成捏、握、抓、夹、提、拧等动作v伤情严重、感染或初期处理不当；或术后缺乏功能锻炼，固定关节于非功能位，均会导致手功能丧失手外科的临床检查v望诊、触诊、动诊和量诊及特殊检查手的望诊v一般情况：营养、色泽、纹理、瘢痕、畸形v手的姿势手的休息位v休息位：内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，腕关节微背伸约10°-15°，并有轻度尺偏手的功能位v功能位：腕背伸约20°～25°，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲手的触诊v温度v弹性和质地v血液循环v压痛手的动诊v关节活动度(Range of motion)v主动与被动(active and passive)手的量诊v关节活动度－量角器、距离v肢体周经－双测对比v肢体长度－双测对比v肢体体积－体积测量仪，阿基米德定律功能评定－关节活动度的检查vMP、PIP、DIPvTAM=A（MPf+PIPf+DIPf）- A（MPe+PIPe+DIPe）vTPM=P（MPf+PIPf+DIPf）- P（MPe+PIPe+DIPe）v评价标准v优：TAM〉220°屈伸活动正常v良：TAM 200°～220°为健侧75%以上v中：TAM 180°～200°为健侧50%以上v差：TAM〈180°为健侧50%以下v极差：其结果不如术前功能评定－肌力测试vMMTv握力计v捏力计功能评定－感觉测试v浅感觉：痛觉、触觉、温度觉、v深感觉：运动觉、位置觉、振动觉v复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、材质辨别觉、重量觉两点辨别试验v正常人手指末节掌侧皮肤的两点区分试验距离距离为2~3㎜,中节4~5㎜,近节为5~6㎜. v两点区分试验是神经修复后，常采用的检查方法。

两点辨别试验的距离越小，越接近正常值范围，说明该神经的感觉恢复越好Moberg拾物试验v检查用具有木盒,5种常用日常小物件,如钥匙、硬币、火柴盒、茶杯、纽扣和秒表让病人在睁眼下，用手拣拾物品，并放入木盒内，每次只能拣拾一件，用秒表记录患者完成操作所花费的时间然后，让患者在闭眼下重复上述动作，并记录时间v用来检查患者的拇指、示指、中指感觉或正中神经分布区皮肤感觉整体功能测试vJebson手功能测试 v明尼苏达操作等级测试MRMT vPurdue钉板测试 第二节第二节 手外伤的临床康复手外伤的临床康复v手外伤康复手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上,针对手功能障碍的各种因素,例如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌肉萎缩、感觉丧失或异常等，采用相应的物理治疗、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应每日日常生活活动和工作、学习一、手部软组织损伤和术后的康复(一) 早期康复治疗 一般手术后，受伤的部位需制动2~3周 然后才开始运动 早期康复的目的： 控制肿胀 预防感染 促进损伤组织的正常愈合1．控制肿胀 (1) 抬高患肢 (2) 患肢制动(3) 冰敷法 (4) 压力治疗 ① 伤肢抬高位做向心性按摩，促进静脉回流 ② 向心性压迫缠绕 ③ 弹力指套，适用于单个手指肿胀 ④ 等张压力手套，注意指蹼部位与手套紧贴(5) 超短波疗法 无热量，对置法，10min/次，1次/日，10次一疗程(6) 主动运动 长期的反复主动牵伸 肌肉等长收缩和小范围的等张收缩 逐渐增加关节活动度的训练 下列情况不宜早期主动运动 ① 严重创伤后的3~4天 ② 神经和肌腱修复术后3周 ③ 关节急性炎症 ④ 不稳定骨折 ⑤ 手术后需延迟的抗阻运动2．控制伤口感染(1) 超短波治疗 急性期：无热量，对置法，10分钟/次，1次/日 慢性期：微热量，对置法，10~15分钟/次，1次/日(2) 紫外线疗法 早期急性阶段： 中心重叠照射法 伤口表面用超红斑量(20~30个生物剂量) 伤口周缘皮肤用红斑量(5~10个生物剂量) 伤口肉芽增生阶段： 小剂量可促进肉芽生长，l~2级红斑量(二) 后期康复治疗 一般手术，术后2周伤口拆线 肌腱和神经修复术后需制动3周左右 骨关节损伤需固定 4~6周时间 康复重点： 恢复患手的运动、感觉、功能活动 减少肿胀，缓解疼痛，松动关节是治疗性训练和功能康复的前期治疗手外伤后康复常用治疗1.水肿的消除v抬高患肢;v前臂和手部肌肉有节奏的动力性或静力性收缩和放松,利用“肌肉泵”的作用来促进静脉、淋巴回流，加速渗出物的吸收；v用红外线、蜡疗等理疗方法加强患肢血液循环，增强血管壁的通透性，加速渗出物的吸收；v其他方法：按摩，手套状气囊交替加压与减压。

 2、肌力练习3、关节活动度练习4、作业治疗5、理疗 v  v  v 手部骨折的康复手部骨结构及特点v8块腕骨（舟月三角豆，大小头状钩）v5块掌骨v14块指骨v骨短小，参与构成的关节多，功能要求高手部骨折-一般治疗原则v治疗原则1.准确的复位；2.有效的固定；3.合理的功能训练康复治疗基本原则 (1)v进行早期整复 v良好的肢体固定位置 功能位,腕关节20-30°背伸,拇指对指,掌指关节半屈v合适的固定范围 腕关节不超过掌横纹,手指骨折患指固定康复治疗基本原则(2)v合理选择固定方法v重视伴随损伤的处理v积极开展早期运动v关节强直的防治骨折部位v腕部：Colle’s骨折 舟骨骨折（骨不连） 月骨骨折（无菌性坏死）v掌骨骨折v指骨骨折Colle’s骨折典型移位治疗重点v骨折固定期（早期）v消肿止痛，促进骨折愈合。

v ⑴抬高肢体v ⑵主动运动v ⑶物理疗法v骨折愈合期（后期）： （1）消除残存的肿胀； （2）软化和松解纤维瘢痕组织； （3）增加关节的ROM； （4）恢复正常的肌力和耐力； （5）恢复手功能协调和灵活性治疗方法v (1)物理治疗v (2)按摩v (3)运动锻炼v (4)支具和矫形器的应用v (5)作业疗法康复治疗原则v骨折整复后的固定期（早期）1.控制水肿，促进骨折的愈合；2.稳定性骨折，肿胀和疼痛减轻（伤后5~7天）可以开始主动活动；3.不稳定骨折和复合骨折脱位者，应固定3周以后再开始主动运动练习v骨折临床愈合期（后期）1.消除残存的肿胀；2.软化松解纤维瘢痕组织；3.增加关节ROM；4.恢复正常的肌力和耐力；5.恢复手功能的协调性和灵活性指骨骨折v是手部最常见的骨折,多源于直接暴力,常为多发性损伤.v指骨骨折力求解剖复位,严禁有旋转、侧方成角和＞10°的掌背向成角移位v旋转和侧方成角可变更手指正常屈伸运动轨迹,使其在屈曲时与相邻手指发生推挤或叠罗,妨碍其他手指屈曲功能的发挥;v掌背向成角移位会破坏骨与肌腱间平滑的接触面,增大肌腱滑动摩擦阻力,诱发肌腱断裂.v正常手指在屈曲时,手指长轴的延长线指向腕舟骨.v在复位固定时,可以被动屈曲手指,观察其指向,以此来判断旋转或侧方成角移位是否得到矫正.指骨骨折康复治疗1.固定期:术后第2天开始健指主动活动.若健指与伤指的屈伸活动没有牵连关系,则可以主动活动;若有牵连,则以被动活动为主.2.外固定去除后:重点是指间关节屈伸练习.手部骨折常见并发症v肌腱损伤v神经损伤v关节强直v骨延迟愈合/不愈合或骨坏死关节强直的防治v早期处理损伤v良好的固定位置v早期功能锻炼手部肌腱损伤的康复肌腱的滑动结构v腱周组织v滑膜鞘v纤维鞘管肌腱愈合途径v外源性愈合-粘连形成v内源性愈合-滑液环境肌腱愈合过程分期v纤维支架形成期：术后4－5天v纤维组织增生期：术后2周v肌腱塑型初期： 术后3周v肌腱塑型期： 术后4－12周v影响愈合因素：创伤的影响和制动的影响手的屈肌腱v拇长屈肌：屈曲拇指指间关节（正中）v指浅屈肌：屈手指近侧指间关节（正中）v指深屈肌：屈手指远侧指间关节（正中、尺）指屈肌腱分区vⅠ区：远节指骨肌腱抵止部至中节指的中部，只含指深屈肌腱或拇长屈肌腱vⅡ区：中节指骨中部至远侧掌横纹平面，此区有指浅、深2条屈肌腱vⅢ区：远侧掌横纹至屈肌支持带远侧缘vⅣ区：腕管区，此区9条屈肌腱和正中神经挤在一起，易引起神经卡压vⅤ区：前臂区，位于屈肌支持带上方手的伸肌腱v8条，均由桡神经支配v桡侧组：拇长伸肌、拇短伸肌；v尺侧组：4条指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。

肌腱修复术后的康复要点v早期（3周）v控制肿胀 抬高患肢 物理治疗（压力治疗、超短波） 主动运动v控制感染 超短波 紫外线肌腱修复术后的康复要点中晚期v促进组织愈合v消除肿胀v缓解疼痛v恢复功能屈肌腱修复术后康复v术后固定体位：背侧石膏托固定，腕关节屈曲30－45°，掌指关节45－65°，指间关节伸直位屈肌腱修复术后康复v术后1－2天开始早期活动，被动屈曲指间关节在夹板范围内主动伸指间关节禁止禁止主动屈曲指间关节被动伸指间关节维持PIP关节充分伸直位v术后第1周 :患者戴动力支具以被动屈曲、主动伸直练习为主v术后2～3周:被动屈曲、主动伸直练习,逐步增加指屈肌腱活动范围屈肌腱修复术后康复v4-5周：滑动练习：单独指浅屈肌腱的练习，单独指深屈肌腱的练习；钩拳练习； 直拳练习；复合拳练习滑动练习v单独指屈浅肌腱的训练v方法 ：v伸直MP、 DIPv固定PIP近端v主动屈曲PIP滑动练习v单独指屈深肌腱的训练v方法：v伸直：MP、PIPv固定DIP关节近端v主动屈曲DIP钩拳练习v指屈浅肌腱和深肌腱的最大范围活动v方法：vPIP和DIP关节屈曲vMP伸直直角握拳练习v指屈浅肌腱做最大范围滑动。

v方法 ：屈曲MP和PIP关节v同时保持DIP伸直复合握拳练习v方法：屈曲MP、PIP和DIP关节，使指屈浅、深肌腱做最大滑动 屈肌腱修复术后康复v术后第6周，轻度功能性活动如PIP关节屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板v术后第7周，抗阻训练，如：使用强度各异的海棉球、塑料治疗泥进行训练，以维持手的抓握能力v术后第8周，强化抗阻训练，增强肌力、耐力v术后9-12周，主动活动，强化患指抗阻力指屈练习物理疗法v术后第2天～2周，选用超短波、紫外线v 术后3~4周，选用超声波和水疗伸肌腱修复术后的康复 v手背伸肌腱表浅，损伤率高，并且容易与骨发生粘连与屈肌腱相比伸肌腱较弱,开始主动活动时，容易过分牵伸伸肌腱结构扁、薄、阔，更容易断裂伸肌腱滑动范围小于屈肌腱，因而在长度方面的代偿能力小 v传统上，伸肌腱术后采用固定治疗，近来研究证明，伸肌腱修复术后(Ⅳ～Ⅶ区)早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑形，使得肌腱有较大活动度，也可防止粘连 v指伸动作的完成并非由哪块肌肉单独收缩而为之，而是一组肌肉的协同作用指背部肌腱是由这组协同运动的肌肉及肌腱移行构成指伸肌腱装置v指总伸肌腱跨越掌指关节后部分纤维附于掌指关节囊背侧，大部分肌腱经掌指关节时为三束。

中间束止于中节指骨底背侧，两侧束止于末节指骨底背侧临床诊断v如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节（DIP）与近端指间关节（PIP）之间断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形v如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂，侧束向掌侧滑移，故近端指间关节不能伸直，而掌指关节（MP）和远端指间关节仍能伸直Verdan分法：指伸肌腱分为8个区拇指分为5个区其中奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应 肌腱指伸分区肌腱指伸分区康复治疗-Ⅰ和Ⅱ区损伤 术后1～5周 用支具固定DIP关节于伸展位，活动PIP关节，防止关节僵硬 术后6～8周 取下支具，开始DIP关节轻柔无阻力的屈曲练习，练习过后支具固定 术后9～12周 间断卸去支具，开始轻柔握拳等功能练习，并进行感觉训练术后1～5周 用支具固定PIP关节于伸展位，活动DIP关节术后6～8周 取下支具，MP关节屈曲位，无阻力屈伸PIP关节，不练习时支具固定术后9～10周 增加主动屈伸练习，开始使用柔和动力支具以被动屈曲PIP关节术后11～12周 用主动和被动运动及支具等方法，恢复关节活动范围。

ⅢⅢ和和ⅣⅣ区损伤区损伤术后1～2周 用支具将手制动于腕背伸30°，MP关节0°，IP关节自由活动的位置在支具控制范围内完成主动屈指和被动伸指练习，禁止被动屈指和主动伸指术后3～5周 卸去掌侧支具，嘱患者完成主动屈指练习ⅤⅤ、、ⅥⅥ和和ⅦⅦ区损伤区损伤v术后6周 去除支具，进行屈腕屈指练习和主动伸指练习，从事手指绕橡皮圈外展及橡胶泥作业v术后7周 逐渐开始抗阻力练习，为恢复工作做准备手部神经损伤的康复临床表现v运动障碍v感觉障碍v自主神经功能障碍临床表现v主动运动消失、肌肉瘫痪，肌力、肌张力下降或丧失，出现特定的畸形外观；v自主区麻木、痛、温、触、两点分辨觉等感受消失或减退；v皮肤干燥、出汗减少或无汗；失神经支配时间长者肌肉萎缩，皮肤变薄、粗糙临床检查v1.感觉神经损伤后的检查正中神经： 手掌桡侧半、桡侧3-1∕2手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤尺神经： 手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧桡神经： 手背桡侧及桡侧2个半手指背侧近节运动功能检查-神经肌肉支配v正中神经：前臂屈肌（肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半除外），手部鱼际肌（除拇收肌），第1、2蚓状肌v尺神经：尺侧腕屈肌，指深屈肌尺侧半、小鱼际肌、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇收肌v桡神经：各伸肌属广泛瘫痪v正中神经：猿手v桡神经：垂腕v尺神经：爪形手运动功能检查：典型畸形典型神经损伤手部畸形爪形手v3.神经电生理检查 肌电图（EMG） 神经传导速度（NCV）注意：肌电图检查最好在伤后3周进行康复评定交感神经功能评定1. 出汗功能检查 （1）检查者手指触摸 （2）碘淀粉试验 2. O’Rian温水浸泡起皱试验感觉神经功能评定 1.Semmes-Weinstein单纤维感觉测定器v一种精细的触觉检查，测定从轻触到深压的感觉。

可客观地将触觉障碍分为5级，以评定触觉的障碍程度和在康复过程中的变化v评 定 标 准 分 级v正常轻触觉 1.65～2.83（编号）v轻触觉减退　3.22～3.61v保护性感觉减退 4.31～4.56v保护性感觉丧失4.56～6.65v感觉完全丧失　　　＞6.65 2. 两点分辨试验（2point discrimination） 2PD试验是一种重要的检查方法，是对周围神经损伤修复后，感觉功能恢复的一种定量检查，这是对感觉客观有效的反映 3.移动触觉 4.恒定触觉5.振动觉 6.Tinel’s 征 Tinel征是指叩击神经损伤（仅指机械力损伤)或神经损害的部位或其远侧,而出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感,代表神经再生的水平或神经损害的部位. 周围神经损伤治疗目的v保护代偿v促进神经功能恢复周围神经修复术后治疗原则v1期：0－3周 ：消炎，消肿，镇痛，促进损伤愈合，保护修复后神经理疗，支具固定，药物v2期：3－6周 预防粘连、挛缩和继发畸形，改善感觉v3期：6周以后 矫正畸形，增加关节活动范围，恢复功能常用治疗方法v物理因子疗法v运动疗法v作业疗法、支具应用、 ADL训练v心理治疗神经损伤的康复v保持关节活动度：将患手固定于功能位v改善局部浮肿：抬高患肢，弹力绷带包扎，被动运动或轻柔按摩v使用手夹板：可防止和矫正畸形，并协助瘫痪肌肉，使用一般3周－6周v1.感觉神经损伤后的康复v手的感觉恢复顺序是： 痛觉和温觉、30Hz（ cps cycle per second）振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256 Hz振动觉、辨别觉v早期主要是痛温觉、触觉和定位、定向的训练;后期主要是辨别觉训练.v训练方法：在手上画出感觉缺失区域；训练前进行感觉评定；当保护觉（痛觉）恢复时，感觉训练程序即可开始感觉训练后的评定，每月1次；训练时间不宜过长、过多，每日3次，每次10～15分钟为宜。

v正规感觉再训练结束，患者恢复主动活动以后，后期阶段的感觉训练是依靠患者自己双手的不断使用而得以维持的周围神经修复术后v康复目的:主要是教会患者自我保护及代偿能力.1.经常检查皮肤有无压痛及过度使用皮肤的炎症2.瘫痪或肌力微弱的肌肉应该避免过分牵拉或挛缩;3.被动关节运动范围训练时,应防止过牵;选择保护性夹板,预防姿势性挛缩.正中神经损伤康复v低位正中神经麻痹的动力型夹板,维持拇指外展、伸直和对掌位，防止拇指的内收挛缩尺神经损伤的康复处理v佩带MP关节阻挡夹板，预防环、小指爪形指畸形桡神经损伤的康复处理v使用腕关节固定夹板，维持腕关节伸直，掌指关节伸直，拇指外展位预防伸肌过牵协助手的抓握、放松功能v 周围神经损伤患者感觉健康教育v避免将受累区域暴露于热、冷和锐利的物体v当抓握一个物体时，有意识的不要用比需要的更大的力v加粗把柄或避免使用小把柄v避免要求长时间使用同一种工具的工作v在工作中频繁的改变工具以使受压组织休息v皮肤出现红班、水肿、发热等受压症状休息患手v如有水疱、破溃发生，尽早尽力治疗v保持皮肤柔顺性，注意日常护理。

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