糖尿病酮症的治疗分析.docx

    糖尿病酮症的治疗分析    【Summary】目的总结糖尿病酮症早期诊治经验，以提高对本病的救治水平方法回顾性分析15例糖尿病酮症的诊治经过结果及早发现处于酮症的病例，及时合理治疗，成功率高结论应加强糖尿病科普宣教，及时识别、确诊与治疗糖尿病酮症Keys】糖尿病酮症酸中毒治疗结果糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病的急性严重并发症之一若不能及时有效地确诊及采用正确有效的治疗方法,将危及患者生命能够及时发现尚处于代偿期的糖尿病酮症病人，积极救治，成功率大大提高回顾性分析15例糖尿病酮症患者的临床资料，以期进一步提高对糖尿病酮症的早期识别、诊断及救治水平1对象和方法1.1对象本组15例糖尿病酮症患者，其中男性12例，女性3例;年龄20-65岁，1型糖尿病者2例，2型糖尿病者13例;既往有糖尿病史者2例，无糖尿病史者13例;糖尿病病程1个月至20年不等1.2诊断标准(1)有或无糖尿病史及任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L;(2)尿糖、尿酮体阳性;(3)尚无酸中毒诊断依据诊断为糖尿病酮症1.3诱因9例为感染，其中呼吸道感染5例，消化道感染2例，泌尿道感染2例，1例自行胰岛素减量治疗，1例口服降糖药不合理应用，1例饮食未控制，3例无明确诱因。

1.4临床表现15例患者均有不同程度的口干、多饮、多尿、乏力，其中伴腹痛腹泄、恶心、呕吐者2例，口角歪斜、闭目不能1例，头晕、步态不稳1例，外阴瘙痒1例1.5合并症情况1例合并妊娠，1例合并周围性面瘫，1例合并脑梗塞，1例合并高血压、糖尿病肾病1.6实验室检查血糖17.6-38.1mmol/L，尿糖2+-4+，尿酮体2+-4+，血钾:3.0-4.1mmol/L，血钠125-143mmol/L，血氯87-99mmol/LCO2-CP、pH均正常1.7就诊情况本组1例为确诊1型糖尿病因自行胰岛素减量出现乏力、纳差求诊;1例为口服降糖药治疗不规范，出现乏力明显，13例为初发首诊病例，其中1例为正常产前检查发现，1例为健康体检发现，1例因周围性面瘫求诊，1例因头晕、步态不稳求诊，1例因外阴瘙痒久治不愈求诊，6例因乏力伴不同程度呼吸道、消化道症状求诊，门诊末梢血糖检测发现1.8治疗方法1.8.1补液输液量一般按患者体重的10%计算,最初2h内输入1000-2000mL,前4h输入液体总量的1/3-1/2,第1d总补液量可达4000-6000mL合并心脑血管疾病及老年患者、心功能不全者注意输液速度的控制，当血糖降至13.9mmol/L左右时，改予5%葡萄糖注射液以(2-4)：1的比例加正规胰岛素静脉滴注。

鼓励患者多饮水1.8.2小剂量胰岛素治疗以正规胰岛素按0.1U/(kg·h)或4-6U/h，用微量泵静脉输注，并每2小时监测末梢血糖,每1小时监测尿糖、尿酮，血糖下降速度控制在3.9-6.0mmol/(L·h)，如患者正常进食则可在进餐前适当加快泵入速度2U，当酮体转阴性，患者可正常进食，改为胰岛素餐前皮下注射注意血糖下降不可过快，以免诱发脑水肿1.8.3补钾只要血钾浓度<5.5mmol/L，尿量>30mL/h时，在输液和胰岛素治疗同时即可开始补钾每日补钾总量4-6g酮症纠正后继续口服补钾，监测血电解质1.8.4酸碱平衡失调治疗如有酸中毒，轻度可不必补碱,严重当pH<7.0时可适当给予5%碳酸氢钠溶液100-150mL静脉滴注补碱原则:宜少、宜慢1.8.5去除诱因和防治并发症根据病情进行糖尿病科普宣教、饮食指导，选择有效的抗生素治疗并发症2结果经过积极治疗，15例患者血糖均下降至正常范围，顺利转为胰岛素皮下注射控制血糖，电解质紊乱纠正，尿糖、尿酮体转阴，成功率100%3讨论糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素绝对或相对不足，及拮抗胰岛素的激素(儿茶酚胺、胰高血糖素、糖皮质激素)分泌增多，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，出现以高血糖、高血酮、电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征[1]。

多见于1型糖尿病，但近年来型糖尿病并发酮症并不少见(本组2型糖尿病13例,占86.7%)，考虑与2型糖尿病发病率上升及糖尿病认知不足有关糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症之一，是内科常见急症及早识别、诊断出酮症，及时合理治疗是防治酮症酸中毒的关键3.1诊断根据患者的病史及典型症状不难确诊但部分患者症状不典型，特别是以酮症为首发的病例，易出现误诊如腹痛剧烈者易误诊为急腹症;意识障碍者易误诊为脑血管意外;恶心呕吐者易误诊为消化系统疾患等详细询问病史及常规完善血糖检查是尽早确诊的关键，一旦发现血糖异常升高，即应警惕予检测尿酮体3.2足量补液补液是DKA救治成功的关键治疗措施由于高血糖导致渗透性利尿以及大量酮体从体内排出带出水分等原因，导致失水、血容量及微循环灌注不足、电解质紊乱同时失水使肾血容量减少，从而酮体排出减少而加重酮症补液治疗不止利于失水的纠正，而且有助于血糖下降和酮体消除治疗早期在大量补液的基础上胰岛素才能发挥最大效应[2]因此糖尿病酮症时亦需通过足量补液，得以纠正失水、恢复肾灌注，使胰岛素的生物效应得到充分发挥，有助于血糖下降、促进酮体排出采用静脉及口服途径补液，对老年、合并心肺疾病、心功能不全者等不宜输液过快者，可同时取得降糖及有效消除酮体的作用，并防止肺、脑水肿。

3.3小剂量胰岛素治疗治疗的主要目的是消除酮体本病的主要原因是胰岛素缺乏，但大剂量补充胰岛素会引起血糖迅速下降，使血浆渗透压骤然降低，易诱发脑水肿、低血钾等并发症剂量按0.1U/(kg·h)或4-6U/h胰岛素，已足以发挥抑制脂肪分解、酮体生成的最大效应，又不至于引起低血糖、低血钾当血糖下降到13.9mmol/L以下时，为保证消酮所需的葡萄糖，宜给予5%葡萄糖输注，以进一步促进酮体消除3.4补钾糖尿病酮症时即可体内总钾量减少，但由于体内失水、代谢紊乱往往不能真实地反映体内缺钾情况，而治疗过程中胰岛素使钾向细胞内移动、补液使细胞外钾稀释、肾功能的改善亦可使钾排出增多，因此只要患者尿量正常，血钾<5.5mmol/L，在补液和胰岛素治疗同时即可开始补钾，24h内可补充钾4-6g，同时注意监测通过补钾可有效避免心律失常，心跳骤停及肌无力的发生3.5防治酸中毒糖尿病酮症尚处于代偿期，未出现酸碱平衡失调，及早发现确诊，并积极的给予补液、小剂量胰岛素治疗、补钾，能防止病情进一步发展，危险性、死亡率极大的降低3.6去除诱因和治疗并发症糖尿病酮症大部分是由于感染诱发、饮食控制不当及胰岛素的中断治疗亦占很大比例。

因此针对各种感染选择有效的抗生素及糖尿病科普宣教是很重要的[3]另外还有并发症的治疗，最严重的并发症为脑水肿，病死率甚高，与脑缺氧、补碱不当、血糖下降过快等有一定关系通过对本组糖尿病酮症病例的回顾分析，旨在总结本病的有效治疗方法，提高本病的治愈率，减少死亡率本组能达到100%治疗成功率，关键在于首诊对早期诊断线索的充分认识，及时确诊糖尿病酮症并积极采取有效救治这对基层工作尤为重要在临床工作中还应普及糖尿病知识，加强糖尿病患者宣教，强化饮食、药物治疗指导Reference[1]廖二元,莫朝辉.内分泌学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2007.1437-1438.[2]史轶蘩.协和内分泌和代谢学[M].北京:科学出版社，1999.1383.[3]陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2004.792.  -全文完-。