口腔颌面外科学 神经疾患.ppt

南方医科大学第三附属医院 车英林1颌面部神经疾患三叉神经的病变在临床上主要表现为剧烈的阵发性疼痛，称为三叉神经痛；面神经的病变主要表现为面部表情肌瘫痪，称为面神经麻痹还有面肌痉挛、舌咽神经痛、非典型性面痛、味觉出汗综合征、颈交感神经麻痹综合征及流涎症等2口腔颌面部的感觉与运动神经支配口腔颌面部的感觉与运动功能的主要脑神经是三叉神经和面神经一、三叉神经为以感觉神经为主的混合神经，分为三大支，即眼神经、上颌神经、下颌神经，下颌神经为混合神经一）一般躯体感觉纤维：分为升支与降支升支传导触、压觉，止于三叉神经感觉主核降支传导痛、温觉，止于三叉神经脊束核二）运动纤维：支配咀嚼肌、鼓膜张肌、腭帆张肌、下颌舌骨肌、二腹肌前腹34567第一节三叉神经痛三叉神经痛(trigeminalneuralgia)是指在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状疼痛可由于口腔或颌面部的任何刺激引起以中老年人多见，多数为单侧性临床上通常将三叉神经痛分为原发性(真性或特发性)和继发性(症状性)两种原发性三叉神经痛系指无神经系统体征，即未检查出任何发病原因者8继发性是指由于其他病变如炎症、肿瘤、多发性硬化症等疾病侵犯三叉神经所致。

此型有明确病因可查，三叉神经痛只是某种疾病引起的一种临床表现特点是除疼痛症状外，一般还有神经系统的其他体征，如在三叉神经分布区内存在感觉减退、麻木、角膜反射迟钝或消失，疼痛呈持续性表现等9原发性三叉神经痛的病因病因和发病机制未完全明确，有中枢及周围神经病变的多种假说中枢病变学说 认为三叉神经痛是属于一种感觉性癫痫发作，部位可能在三叉神经脊束核内有人认为病变在脑干内，已有证明三叉神经痛与脑干中三叉神经感觉的兴奋性改变有直接关系有人认为丘脑的损害是引起三叉神经痛的中枢性原因10 周围病变学说 认为病变在周围部，如三叉神经感觉根、半月神经节或其周围支及末梢1血管神经压迫学说：大量临床实践、颅脑手术所见、病理解剖及动物实验结果等对原发性三叉神经痛的病因，国内、外多数学者接受并认同：桥小脑角部的微血管压迫邻近的神经感觉根是引起三叉神经痛的主要病因11压迫部位最多见于神经入脑干区，责任血管可为动脉或静脉如小脑上动脉、小脑下前动脉、椎动脉、岩静脉或多血管压迫压迫可导致神经出现切迹，神经移位或扭曲，并发生脱髓鞘性变，脱髓鞘的轴突与邻近的无鞘纤维发生“短路(伪突触形成)，轻微的触觉刺激，如对“扳机点的刺激即可通过“短路传人中枢，而中枢的传出冲动亦可再通过“短路而成为传人冲动，如此很快达到一定的“总和引起一阵疼痛发作。

12有人提出三叉神经根损伤可导致三叉神经节神经元的小神经丛的高度兴奋，而后者形成一个“点火中心，通过脱髓鞘轴突并列形成的伪突触传递和交叉后释放形成一正反馈放大，故由一支或多支这样的神经纤维支配的面部或口内“扳机点的短暂刺激可引发整群纤维兴奋导致一阵疼痛发作血管压迫学说较为公认，目前微血管减压术成为常规治疗手段1314152解剖结构异常：在三叉神经压迹处有尖锐的小骨刺颞骨岩部肥厚、岩嵴过高、局部硬脑膜增厚等，可能对神经根和半月神经节产生局部压迫3颈内动脉管前端的骨质缺陷，使该动脉与半月神经节很近，其搏动长期影响着半月节和感觉根，使之发生脱髓鞘变而引起疼痛4神经分支所经过的骨孔因骨膜炎而发生狭窄，压迫神经可引起疼痛5面部寒冷刺激也是三叉神经痛的重要起因6高血压病，神经血供动脉硬化，血管张力的破坏等也可能致本病16继发性三叉神经痛的病因颅中窝和颅后窝的病变，如多发性硬化、原发性或转移性颅底肿瘤、鼻源性和耳源性的颅底蛛网膜炎、脑血管动脉瘤等特别是位于脑桥小脑三角部、三叉神经根部及半月节的肿瘤，均可引起继发性三叉神经痛额窦炎、筛窦炎、上颌窦炎、骨膜炎、中耳炎、化脓性岩骨炎等也可引起继发性三叉神经痛，17在三叉神经痛的病例中可在其上颌骨或下颌骨内查出病变性骨腔。

这些病变性骨腔的位置多在以前的拔牙部位骨腔的大小和数目不等在临床上可根据“扳机点或触痛最明显处定位彻底刮除感染性病灶后确可获得一定疗效18组织病理学改变多数倾向于在半月神经节及感觉根内有明显的变化在电镜下，在半月神经节和感觉根内可有节细胞的消失，炎症性浸润，动脉粥样硬化改变及脱髓鞘改变等，但主要变化为髓鞘的病变，目前已公认脱髓鞘改变是引起三叉神经痛的主要病理变化脱髓鞘病变也出现在三叉神经周围分支上有动物实验证实异常冲动来自脱髓鞘纤维，论证了脱髓鞘是三叉神经痛的病理基础19临床表现在三叉神经某分支区域内，骤然发生闪电式的极为剧烈的疼痛疼痛可自发，也可由轻微的刺激“扳机点”所引起先从“扳机点”开始，然后迅速扩散至整个神经分支疼痛性质：电击、针刺、刀割或撕裂样剧痛，发作时病人为了减轻疼痛而作出各种特殊动作扳机点”可触发，故病人不敢触碰常位于牙龈、牙齿、上下唇、鼻翼、口角及颊部黏膜等处为避免刺激，病人常不敢洗脸、刷牙、剃须、微笑等，表情呆滞，颜面及口腔卫生不良，牙石堆积、舌苔增厚、少进饮食、身体消瘦20发作时常伴有颜面表情肌的痉挛性抽搐有时有痛区潮红，结膜充血或流泪、出汗、流涎以及患侧鼻腔黏液增多等症状，称为痛性抽搐。

发作多在白天，发作时间一般持续数秒、数十秒或12分钟后又骤然停止间歇期可无任何疼痛症状早期一般发作次数少，持续时间短，间歇期长，后期发作愈来愈频繁，间歇期缩短病程可呈周期性发作，每次发作期可持续数周或数月，然后有一段自动的暂时缓解期缓解期可为数天或几年，在此期间疼痛缓解甚至消失，以后疼痛复发21很少有自愈者部分与气候有关，在春季及冬季易发病有些病人常疑为牙痛而坚持要求拔牙，病人常有拔牙史原发性三叉神经痛病人神经系统检查无阳性体征，仍保持病变区域内的痛觉、触觉和温度觉的感觉功能和运动支的咀嚼肌功能个别病例有某部位皮肤的敏感性增加继发性三叉神经痛可因病变部位的不同，伴有面部皮肤感觉减退，角膜反射减退，听力降低等神经系统阳性体征22临床检查罹患分支，原发性/继发性，伴随症状和体征，如感觉、运动和反射的改变一)定分支：先找“扳机点各分支常见“扳机点的部位是：1、眼支：眶上孔、上睑、眉、前额及颞部等部位2、上颌支：眶下孔、下睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角区、上颌结节或腭大孔等部位3、下颌支：颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊黏膜、颊脂垫尖、舌颌沟等处，应观察在开闭口及舌运动时有无疼痛的发作23对“扳机点按顺序进行检查。

由于各“扳机点痛阈不同，检查时的刺激强度也应由轻至重：1拂诊以棉签或食指轻拂可疑的“扳机点2触诊用示指触摸“扳机点3压诊用较大的压力进行触诊4揉诊对“扳机点”用手指进行连续回旋式重揉动作，此方法多能使高痛阈的“扳机点出现阳性体征，多用作眶下孔和颏孔区的检查24(二)、三叉神经功能检查：原发性三叉神经痛一般不影响患侧神经的功能1感觉功能：可用探针轻划与轻刺患侧三叉神经分布区的皮肤与黏膜，与健侧比较原发性三叉神经痛两侧相等若痛觉丧失时，需检查温觉，如痛觉与温度觉均丧失而触觉存在时，可能是脊束核损害2角膜反射：反射中枢在脑桥，输入纤维为三叉神经眼支的鼻睫神经，传出为面神经可受多种病变的影响253腭反射：一侧反射消失，表明该侧上颌神经的腭后神经或蝶腭神经损害上颌神经损害时，嗅吸氨气、醋酸等时无灼痛感，刺激鼻腔下部黏膜时无喷嚏反射4运动功能：运动支的功能障碍表现为咀嚼肌麻痹下颌舌骨肌与二腹肌前腹麻痹，吞咽动作时患侧此两肌松弛神经功能性改变者，说明神经径路上有损害，常为占位性病变，须进一步检查，以确诊局限性的麻木、感觉障碍也可由维生素B1缺乏、三叉神经炎、注射无水乙醇或手术后所引起26诊断病史、疼痛的部位、性质、发作表现和神经系统无阳性体征，一般可以下诊断，但要排除继发性三叉神经痛。

查找“扳机点确定疼痛分支在初步确定分支后，用阻滞麻醉，进行诊断性封闭如疼痛停止，1h内刺激“扳机点测试不发作，可确定病变分支12d后可再重复一次诊断性封闭27第一支痛时，封闭眶上孔及其周围第二支痛时，可根据疼痛部位选择性封闭眶下孔，切牙孔、腭大孔、上颌结节部或圆孔第三支痛时，颏孔、下牙槽神经孔或卵圆孔的阻滞麻醉当“扳机点位于颏神经或舌神经分布区域时，还应作此两神经的封闭应先由末梢支开始，无效时再向近中枢端注射28继发性三叉神经痛 疼痛不典型，常呈持续性，年轻且病程短，应着重怀疑肿瘤年轻病人不典型三叉神经痛，特别是双侧性应怀疑多发性硬化症在三叉神经分布区域内可出现病理症状如角膜反射的变化，提示症状性或器质性三叉神经痛也常伴有痛觉、温度觉与触觉障碍，咀嚼肌力减弱与肌萎缩怀疑为继发性者，应进一步作检查，如颅骨X线片，腰椎穿刺、脑超声波检查、CT、MRI等以明确诊断29鉴别诊断(一)非典型面痛疼痛不局限于某一感觉神经区内，不易定位，疼痛范围广泛、深在或弥散无“扳机点”存在二)牙痛和其他牙源性疾患：牙髓炎和髓石的疼痛比较剧烈三)鼻窦炎(四)颞下颌关节紊乱病(五)舌咽神经痛30治疗一、继发性三叉神经痛，应对因治疗二、原发性三叉神经痛可采取(一)、药物治疗：对原发性三叉神经痛应首选药物治疗，无效时再考虑其他方法。

1卡马西平又称酰胺咪嗪、痛痉宁，为抗癫痫药物，是目前治疗三叉神经痛的首选药物此药作用于网状结构一丘脑系统，可抑制三叉神经脊束核一丘脑的病理性多神经元反射312苯妥英钠3氯硝西泮以上两药无效时可用，46542(山莨菪碱)是一种胆碱能神经阻滞剂，其作用类似阿托品，对各种神经痛有一定疗效5七叶莲是中成药，用于治疗三叉神经痛，可根据情况配合使用其他镇痛剂32(二)半月神经节射频温控热凝术(radiofrequencytlaermogangliocoagulation)是目前治疗三叉神经痛的较好方法，止痛效果好，复发率低，可重复治疗治疗时需经皮穿刺，使射频针进入卵圆孔到达半月神经节及其感觉根(图111)33关键是准确的穿刺和定位采用CT术中定位，可以避免多次反复的穿刺，通过CT定位后的分层扫描图像所见进一步调整穿刺针在卵圆孔内的深度及位置，使其能准确到达所要破坏的三叉神经分支，特别是可以避免对三叉神经第一支的损伤，提高了治疗的成功率，减少并发症的发生34术前应常规作血、尿、心电图、脑电图、测血压及头颅CT等的检测，注意有无严重的心血管疾患术中心电图与血压监护，对严重心、脑血管疾病病人不宜采用常用的温度为7580,控温时间5min,对复发的患者通常用85,控温时间57min也可用外周神经温控热凝治疗三叉神经痛，疗效良好。

将针刺入眶下孔、颏孔、卵圆孔内或周围而不进入颅腔，可避免颅内并发症，相对较安全3536403例患者均获3月5年随访,即刻疼痛缓解率99.3%(400/403);近期疼痛缓解率97.5%(157/161),复发率2.48%(4/161);远期疼痛缓解率92.1%(223P242),复发率7.85%(19/242);总缓解率94.3%(380/403),总复发率5.7%(23/403);总并发症发生率7.4%,其中角膜麻痹9例(2.2%),视力下降2例;面部麻木398例(98.7%),皮肤灼伤3例(0.74%),颅外血肿4例(0.99%),无颅内血肿及死亡病例发生37(三)针刺疗法第一支痛：下关、太阳、头维、丝竹空等配合谷第二支痛：下关、四白、迎香、颊车、听会、配合谷第三支痛：下关、颊车、大迎、地仓、合谷等也可将较粗的银针刺入神经孔穴部位，使针接近神经干以增加刺激强度，可收到较好效果第一支痛时，将针刺入眶上孔；第二支刺入眶下孔或圆孔附近；第三支痛时刺入颏孔或卵圆孔附近也有针刺“扳机点的3839(四)封闭疗法用12普鲁卡因行疼痛神经支的阻滞麻醉，可加入维生素B12做神经干或穴位封闭，每日1次，10次为一疗程。

五)理疗可用维生素B1或B12和普鲁卡因用离子导入法，将药物导入疼痛部位，或采用穴位导入法可有一定疗效40(六)注射疗法常用无水。