手术质量、安全管理制度汇编.docx

手术质量安全管理手术质量安全管理包括：围手术期管理；手术室管理；手术安全 核查及术风险评估；手术分级管理一、围手术期管理围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾 病及术式而有所不同围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准 备和促进术后康复制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前 准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段一）术前管理1、 各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属 对疾病的认识、心态、经济状态等等2、 经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人 是否手术及手术时机，科主任要严格按照手术分级管理原则根据各级 医生手术权限安排手术3、 所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科 联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科 研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行 4、 主刀医师亲自与病人或家属术前谈话， 谈话内容要真实、客 观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。

5、 手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目（包括参 观人员）均需详细、准确填写，如手术室要求接台，科室需配合手术 室，自行将接台顺序排好6、 择期手术，手术通知单需10 30前送至手术室，急诊需术前 30分钟通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字7、 麻醉医生须于手术前日亲临病房查看 二、三、四类手术病人, 了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻 醉评估意见8、 手术当日病人作好术前准备后，由手术室7 30带病历将病人 接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安 排表后方可推入手术间9、 患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣 服，换上手术服二）术中管理1、 手术医师须9 00前进入手术室，进手术室后必须遵循手术室 管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位2、 麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不 得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人3、 术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的， 应暂停手术, 拟请上级医生或医务科进行术中会诊。

术中如需调整手术方式或扩大 手术范围需由主刀医师与病人家属谈话， 征得家属签字同意后方可施 行4、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺妙在最短时 间内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度合血6、 术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备 须术前准备好，除一、二类手术同时照看两台时可偶尔离开外，任何 时候均应守护在床头，严密监视生命体征变化7、 所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必 须清点数目巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否合适， 有无压疮 及患者冷暖情况巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术 间不得超过两次8、 手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间， 如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不 允许入内9全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且 须有麻醉医生陪同三）术后管理1、 巡回护士术毕提前15分钟通知相关科室做好接受病人准 备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交 接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况2、 术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开 具3、 破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并 脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房 ，待生命体征平稳后 转回病房。

4、 麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚 带是否已解除？各种管道是否通畅？引流情况要记录5、 手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛， 不能坐等病人叫唤三、四类手术，术后生命体征不稳定病人，主刀 医师及主任要亲自查房6、 手术记录应由主刀医生按《病历书写规范》格式书写，必须 及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及 处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）7、 术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊8、 麻醉医生术后至少随访病人一次，并记录二、手术室管理制度1、 凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则保持室内 肃静和整洁进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩， 手术衣不能随意穿出手术室2、 进手术室实习、参观，须经手术室护士长同意3、 手术室的药品、器械、敷料，均应有专人负责保管、放置， 经常检查，以保证手术正常进行麻醉药品与剧毒药品应有明显标志， 加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用4、 无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手 术，后做有菌手术手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料 等的数目，并应及时收拾干净被污染的器械和敷料。

5、 手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计汇报协 同有关科室研究感染原因，及时纠正6、 手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次 （包括 空气、洗过的手、消毒后的物品）7、 手术通知单须手术前一日交手术室以便准备，急症手术通知 须主治医师或值班医师签字8、 接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手 术名称和部位，防止差错9、 负责保存和送检手术室米集的标本三、手术安全核查制度（一）制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、 麻醉医师和手 术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前， 同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作2、 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行3、 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查4、 手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》 如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格二）、实施手术安全核查的内容及流程1、 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次 核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、 手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静 脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、 术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查 三方共同核查确认。

2、 手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方 式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位 与标示，并确认风险预警等内容手术物品准备情况的核查由手术室 护士执行并向手术医师和麻醉医师报告3、 患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按 上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式， 清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流 管，确认患者去向等内容4、 三方核查人确认后分别签名（严格按上流程进行）四、手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科 学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适 应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时 调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，特制定我院 患者手术风险评估制度1. 手术患者都应进行手术风险评估2. 医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体 格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综 合评估3. 术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估 表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有 效的手术计划和麻醉方式。

必须做好必要的术前知情告知，告知患者 或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签 字手术风险评估分级超过 NNIS2级时，应及时向科主任请示，请 科主任再次评估，必要时在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊后 再进行评估，由科主任报告医务科4. 病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的， 应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告 知5. 手术风险评估填写内容及流程术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相 应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名由手术医 生根据评估内容计算手术风险分级评估内容如下：① 手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）H类手术切口（相对清洁切口）皿类手术切口（清洁-污染手术）W类手术切口（污染手术）② 麻醉分级（ASA分级）参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I- W级：P1:正常的患者；P2 :患者有轻微的临床症状；P3 :患者有明显的系统临床症状；P4 :患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；P5 :病情危重，生命难以维持的濒死病人；P6 :脑死亡的患者。

③ 手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组” “手术超过3小时完成组”.属急诊手术在“ □”打/④ 手术类别由麻醉医师在相应“ □”打⑤ 随访：切口愈合与感染情况在患者出院后 24h内由主管医生填写附件1: 手术风险评估表科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期： 年 月 日拟实施手术名称：1、手术切口清洁程度I类手术切口（清洁手术） □0III类手术切口（清洁-污染手术） 口1手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插官； 患者没有意识障碍开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口II类手术切口（相对清洁手术） □0IV类手术切口（污染手术） 口1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道 或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳疋；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有 内脏引流管手术医生签名：2、麻醉分级（ASA分级）3.手术类别P1 :正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 口01.浅层组织手术□P2 :患者有轻微的临床症状； 有轻度或中度系统性疾病 口02.深部组织手术□P3 :有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 口13.器官手术□P4 :有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 口14.腔隙手术□P5 :病情危重，生命难以维持的濒死病人 口1P6 :脑死亡的患者 口1麻醉医生签名：4、手术持续时间T1 :手术在3小时内完成 口0随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合 □切口感染---浅层感染 口深层感染口在与评价项目相应的框内“ □打钩“分值相加 即可完成！T2 :完成手术，超过3小时 口1急诊手术 口巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= —分，NNIS 分级：0- □ 1-□ 2- □ 3- □五、手术分级管理制度（一）要求：l、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。