20XX最新中西医结合病历书写（最终定稿）.docx

中西医结合病历书写（最终定稿）第二篇：中医(中西医结合病历书写示范)第三篇：病历书写 一般项目(general data) 包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地(写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，住址，病史叙述者(应注明与患者的关系)，可靠程度，入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记录日期需逐项填写，不可空缺 主诉 (chief complaints) 患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间主诉要简明精炼，一般在1～2句，20字左右在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述，如发现血糖升高1个月 现病史 (history of present illness) 现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括： 1．起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因 2．主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素。

3．病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状 4．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系 5．记载与鉴别诊断有关的阴性资料 6．诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量及效果 7．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况 书写现病史时应注意： 1．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内 2．若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录 3．凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主管臆测 4．现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变 5．现病史描写的内容要与主诉保持一致性 既往史(past history) 1．预防接种及传染病史 2．药物及其他过敏史 3．手术、外伤史及输血史 4．过去健康状况及疾病的系统回顾 系统回顾(review of systems) 呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等 循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史 造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等 内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等 神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等 肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等 个人史(personal history) 1．出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况 2．生活习惯及嗜好 有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限 3．职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史 4．冶游史 有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。

婚姻史(marital history) 记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等 月经史(menstrual history)、生育史(childbearing history) 记录格式如下： 初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄) 并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况 生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数并记录计划生育措施 家族史(family history) 1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄 2．家族中有无结核、肝炎性病等传染性疾病 3．有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等 体格检查 体温 ℃ 脉搏 次／分 呼吸 次／分 血压 ／mmHg(／kPa) 体重 kg 一般状况： 发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作 皮肤、黏膜： 颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。

淋巴结： 全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等) 头部及其器官： 头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽、分布) 眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射) 耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力 鼻：有无畸形鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等 口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音) 颈部： 对称，强直，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。

胸部： 胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节律、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等 肺： 视诊 呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄 触诊 呼吸活动度、语颤(两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等 叩诊 叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移动度 听诊 呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其部位)，有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音，语音传导(增强、减弱、消失)等 心： 视诊 心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度 触诊 心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、时期)和心包摩擦感 叩诊 心脏左、右浊音界，可用左、右第 2、 3、 4、5肋间距正中线的距离(cm)表示须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm) 听诊 心率，心律，心音的强弱，Pz和A强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3／6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。

桡动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度 周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动 腹部：腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量) 视诊 形状(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓，腹部体毛 触诊 腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动) 肝脏：大小(右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示)，质地(工度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，边缘，有无结节、压痛和搏动等 胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征 脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以二线测量法表示 肾脏：大小、形状、硬度、移动度、有无压痛 膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点 叩诊 肝上界在第几肋间，肝浊音界(缩小、消失)，肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。

听诊 肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音)，有无振水音和血管杂音等 肛门、直肠： 视病情需要检查有无肿块、裂隙、创面直肠指诊(括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等) 外生殖器： 根据病情需要作相应检查 男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液 女性：检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医生检查包括外生殖器(阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜)和内生殖器(阴道、子宫、输卵管、卵巢) 脊柱： 活动度，有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等 四肢： 有无畸形，杵状指(趾)，静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，强直，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，记录肌力 神经反射： 生理反射：浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射) 深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射) 病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征 脑膜刺激征：颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征 必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查 专科情况： 外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况”、“妇科检查”„„主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见××科情况”。

实验室及器械检查 记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24h内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内镜、CT、血管造影、放射性核素等特殊检查 如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期 病历 8 / 8。