片言只语含深义融会贯通出新知——学习老中医经验的体会(论).pdf

片言只语含深义融会贯通出新知— — —学习老中医经验的体会舒鸿飞湖北省英山县人民医院 （438700）关键词： 疑难杂病； 中医药疗法； 老中医经验； 学习体会老中医的临床经验是中医的宝贵财富， 认真学 习和继承老中医的学术经验， 是提高中医医疗水平 的一个重要途径笔者对老中医亲自撰写或由其门 人整理的学术经验之类的文章， 常潜心阅读， 仔细揣 摩， 以便开拓视野， 启迪思路， 并在临床中予以验证 如运用夏度衡教授的肝胃百合汤［l］治疗胃脘痛［2］； 遵照赵绍琴教授的见解［3］， 以升降散治疗火郁之 证［4、 5］； 将印会河教授治疗 “肝性腹胀” 的舒肝开肺 方［6］扩大到治疗肝内结石、 胆结石胆囊炎、 慢性胃炎 胃溃疡和不明原因所致之腹胀， 甚至用于肠梗阻［7］等等， 均获得了满意疗效笔者在学习中体会到， 前 辈经验即使是片言只语， 亦含有深义， 后学者宜结合 实际融会贯通， 方能取效今不揣浅陋， 权举三则病 案， 浅谈体会如下当遵古而不泥于古， 方能促进学术进步 王某， 男， 55 岁， 干部， l996 年 ll 月 l6 日初诊 诉数天前不慎淋雨， 导致畏寒、 头痛， 颈项强痛， 身疼 腰痛， 无汗， 倦怠乏力， 头晕目眩。

查血常规和胸透 正常， 诊为感冒曾用青霉素、 病毒唑、 三九感冒灵、 板蓝根冲剂等治疗 5 天， 诸症无好转又两度更医， 先后用麻黄汤和九味羌活汤加减， 仍无汗出诊见： 患者重衣紧裹而现形寒之状， 测体温仅 37.2C， 舌 淡红， 苔白稍厚， 脉沉细询其既往， 动辄感冒， 数天 不愈综合四诊所得， 辨证当为气血亏虚， 外感寒 湿， 无以作汗， 以致表证不解治当扶正达邪、 益气 养血与祛风散寒除湿并进， 方用五柴胡饮加味： 熟地、 生薏苡仁各 l2g， 当归、 白术、 柴胡、 板蓝根、 葛 根、 苍术、 党参各 l0g， 陈皮、 炙甘草各 6g， 2 剂ll 月 l7 日复诊： 恶寒、 头痛明显减轻， 颈项不强， 白苔 稍退药中病机， 守上方去葛根2l 日三诊： 药后 全身微微汗出而身痛渐解， 测体温正常但自觉口 干目干， 仍有恶寒之感， 视其舌上有少许薄黄苔， 此 乃表寒 （湿） 渐解， 并有化热趋势， 守上方去苍术、 板 蓝根， 加黄芩三日后复诊， 恶寒消失， 仅诉纳差倦 怠， 以五味异功散调治而安 按： 感冒虽为轻疡小疾， 然年高体弱者， 气血亏 虚， 卫阳不固， 不能一汗而解， 若治疗不当， 往往迁延 难愈。

就笔者观察， 此症当今形盛体虚者颇为多见， 此类人患感冒已非麻桂、 银翘等方所能治疗表证 当解， 此为古之明训， 理应遵从， 但气血亏虚者， 不补 气血， 则汗无由出， 邪气无以外达而病无从解本例 平素动辄感冒， 诊时伴倦怠乏力、 头晕目眩等气血亏 虚见证， 先后用麻黄汤和九味羌活汤加减汗不得出， 以致迁延半月之久裘沛然教授早年即对一些用桑 菊、 麻桂等方久治不愈的感冒， 试用五柴胡饮而常收 捷效［8］又如一感冒者， 医用羌防等药发散， 毫无汗 意吴孚生按其脉沉涩， 断为阴血不足， 不能作汗， 于前医方内加当归、 熟地等药， 一剂汗即如雨， 表证 悉除继而提出 “初感寒邪， 但见脉证真虚⋯⋯则人 参、 熟地之类， 开手便当速用， 愈早愈妙”［9］吴氏不 泥于古人 “伤寒无补法” 之说， 提出这种见解， 对当今!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!感冒的治疗颇有临床意义， 对中医学术的进步亦颇瘀之品， 以免耗气伤阴， 可酌用绿萼梅、 玫瑰花、 佛手 等2.2动静结合、 刚柔互济 杜师习用对药， 以动静结合， 刚柔互济如柴胡 与白芍， 柴胡与黄芩， 桂枝与白芍， 柴胡与薄荷， 草果 与厚朴， 黄芩与槐米， 金银花与连翘， 天麻与钩藤， 天 麻与白芍， 菊花与何首乌等。

杜师认为， 应用对药有 相辅相成、 相得益彰之妙凡用陈皮、 半夏、 草果、 砂仁等芳香化湿之剂， 必伍以生地、 南北沙参等阴柔之 品； 凡用天麻、 钩藤、 石决明之属， 必配芍药、 熟地、 何 首乌之类滋补之品配理气药， 活血化瘀药随证而 配酸枣仁、 何首乌、 阿胶等养血药 杜师用药轻清灵动， 常于平淡中见奇功个中 奥妙， 品味无穷收稿日期： 2002 - 03 - 25编辑： 王晓萍）有裨益 “汗之为物， 以阳气为运用， 以阴精为材 料” 传统方法治疗体虚感冒， 偏于强调补气而忽视 养血， 殊不知气血互生， 养血可以益气， 而且血液也 是人体正气的一个组成部分， 有抗御外邪的作用 这正是五柴胡饮用生地、 当归、 白芍养血而不用人 参、 黄芪益气之理方中生地、 白芍性静， 当归性动， 合用后既能补营血而充汗源， 又无腻滞恋邪之弊 白术补脾益气， 使汗出不乏动力柴胡轻清升散， 解 肌透邪全方养血扶正为主， 解肌透邪为辅， 用之可 望正胜邪却， 故对体虚感冒有较好疗效笔者对一 些年高体虚， 或用麻桂、 桑菊等常用方， 尤其是经用 抗生素、 病毒唑等静脉滴注后仍久延不愈的感冒， 仿 用之， 往往三五剂甚或一剂即可收功。

当知其然并知其所以然， 才能提高学术水平 陈某， 女， 40 岁， 个体户， 1996 年 1 月 17 日初诊 患者因脑出血住院， 34 天后出院现仍卧床不起， 右侧肢体痿软无力， 麻木， 仅手足指 （趾） 稍能活动， 触之不温， 言语低怯， 气短神疲， 神情淡漠， 不思饮 食， 大便已 1 周未行， 然腹部不痛视其体形肥胖， 舌暗红无苔， 有少许瘀点， 脉沉细而涩综合四诊所 得， 此乃气虚血瘀、 气滞痰阻之故权拟补阳还五汤 合四逆散、 二陈汤加味： 生黄芪、 桑寄生、 赤芍各 30g， 当归、 怀牛膝、 法半夏各 12g， 柴胡、 枳壳、 茯苓、 桃仁、 川芎、 陈皮、 地龙、 威灵仙各 10g， 红花、 炙甘草各 6g1 月 25 日复诊： 患侧手足指 （趾） 活动已有进步， 余症 依旧考虑此乃病重药轻之故， 加重黄芪至 40g三 诊： 能勉强持杖行走数步， 见效已著， 嘱其将黄芪渐 加至 70g2 剂后， 患者自觉头昏， 面部烘热疑为 黄芪过量之故， 嘱减至 50g1 周后复诊， 诉黄芪减 量后， 头昏及烘热感消失守方服 20 余剂， 至 1996 年 11 月随访， 诸证消失。

按： 补阳还五汤治疗中风或中风后遗症， 方中黄 芪一般用 20g30g， 有的效果颇佳， 有的则收效甚微甚 至不效然不少老中医用补阳还五汤治疗此病， 黄 芪有用 20g 者， 有用 60g 者， 还有按原方用 120g 者 哪种见解比较符合临床实际？张锡纯指出， 服补阳 还五汤后倘 “觉头痛眩晕益甚， 或兼觉心中发热者， 此为上升之血过多⋯⋯方中重用黄芪， 其上气血益 多， 脑中血管必将至破裂不止也” 苗香圃曾谈及脑 梗塞恢复期及后遗症期， 如气虚症状明显时， 加黄芪 益气活血， 但用量宜从 30g 开始， 逐渐增至 120g， 若 突然大量应用， 易出现患肢疼痛［10］张氏和苗氏指 出重用黄芪可能出现的后果， 苗氏还提出了比较安 全的做法笔者细查患者病历， 见其住院后期曾服 补阳还五汤加减 10 余剂， 黄芪之量最大不超过 30g 笔者初诊用 30g， 疗效不佳， 用至 50g 时疗效比较满意， 但加至 70g 时， 反而出现头昏， 面部烘热等现象 后又治一人， 初诊黄芪用 30g， 渐加至 50g 时即诉头 昏， 减至 40g 时头昏消失， 效果亦较满意， 守方服 30 余剂而愈。

可见， 黄芪量过小， 有失原方本意， 难以 见功； 量过大， 则不免有升阳之弊因此认为， 体质 和气虚轻重不同， 黄芪的有效治疗量亦不同故缺 血性中风或中风后遗症， 若辨证属气虚血瘀， 用补阳还五汤时， 黄芪之量可从 30g 开始， 逐渐加至有效治 疗量， 直到疗效满意且无头痛头昏、 烘热感和患肢疼 痛等副作用为止以上说明， 学习老中医经验不仅 要知其然， 还应知其所以然如此， 方能提高自己的 学术水平当知其方且知其法， 方可获得满意疗效 涂某， 女， 44 岁， 工人， 2000 年 6 月 23 日就诊 患者素有过敏性支气管哮喘史， 此次发作月余， 服用 安茶碱等药可以控制病情， 但停药即发诉气喘胸 闭， 不能平卧， 尤以夜甚， 当咳出少许白色痰涎后， 则 喘息渐止伴动则少气不足以息， 腰膝酸软， 尿频， 余沥不尽视其舌暗红无苔， 脉沉细， 尺脉不及患 者既往发作时， 笔者投以金水六君煎合三拗汤加减， 三五剂则喘止此次发作时， 自购原方三剂， 不仅不 能控制病情， 反增胸闷， 故特来求诊综合脉症， 不 仅肺肾阴虚， 而且肾不纳气， 故宗原方难能收功治 拟滋阴补肾、 纳气平喘： 熟地 45g， 当归、 山药各 30g， 茯苓、 法半夏各 12g， 陈皮、 杏仁、 地龙各 10g， 炙麻黄、 炙甘草各 6g， 山茱萸 15g。

翌日患者告知， 服药时仍 觉胸闷， 且喘亦不减细忖药证相符， 但未取效， 其 中必有蹊跷沉思良久， 方悟及此乃熟地量大而煎 法不当之故， 遂嘱患者将熟地汤泡 15 分钟后， 滤去 药渣， 以药汁煎余药7 月 5 日随访， 患者诉服 药无胸闷之感， 药尽喘止 按： 笔者拜读裘沛然教授 《疑难病证中医治法研究》［11］一文后， 常以金水六君煎重用熟地、 当归治疗肺肾阴虚之咳喘， 每收佳效本例患者， 余在 1994 年初诊所开处方中， 熟地用至 45g， 三剂喘止此后 每次发作时， 患者自用本方， 亦三五剂即效， 均未见 任何不适已故程门雪老中医在其 《漫谈咳、 喘、 哮、痰饮的证治》［12］一文中强调， 药取金水六君煎时， 熟地要用汤泡或后下， 取 “浊药轻投” 之意此次初诊 时辨证尚为准确， 用药比较恰当， 然用后不仅不能平 喘， 且增胸闷者， 乃煎法不当也清代名医赵晴初在 《存存斋医话稿》 中谓：“古人有方必有法” ， 并举知用桂枝汤而不知啜热稀粥为例， 批评了一些医生只知 用其方而少用其法之弊病笔者在此之前曾有类似 的教训， 如对一外感风寒的表虚证， 初用桂枝汤因服不如法而无效， 后遵法啜热稀粥而愈［13］。

金水六君 煎， 方也， 熟地汤泡或后下， 法也读书不尽解， 知方 而不懂法， 故尔无效后遵程氏经验， 将熟地汤泡取 汁煎药， 果然药到病除 至此， 方悟知方而必懂法的重要性此后， 若用 大剂量熟地而胸闷者， 即以此种煎法而解裘老和 程老各自从不同角度论述了运用金水六君煎的一个 侧面， 如将两者合看， 才较为完整可见学习老中医 经验， 既要学其方， 还要学其 “法” 所谓点滴皆经 验， 往往是一句话甚至一个字， 都是老中医宝贵经验 的总结或是从失误中体会出来的教训， 要仔细玩味 个中原委， 不可一略而过参考文献1蒋红玉.从肝论治胃脘痛的经验探讨.中医杂志， 1987，（1） ： 412舒鸿飞.肝胃百合汤临床运用体会.中医杂志， 2000，（12） ： 7573赵绍琴.谈火郁证的治疗及体会.中医杂志， 1980，（10） 244舒鸿飞.升降散新用.新中医， 1999，（4） ： 525舒鸿飞.升降散新用.湖北中医杂志， 2000，（12） ： 346印会河.论肝性腹胀.北京中医学院学报， 1984. （5） ： 177舒鸿飞.舒肝开肺方临床应用体会.光明中医， 1996，（6） ： 268裘沛然.学习与教训.北京中医学院学报， 1986，（1） ： 189熊永厚.逾规越界线.北京中医学院学报， 1985，（2） ： 4710张树泉.苗香圃治疗脑梗塞的经验.中医杂志， 1998，（1） ： 2411裘沛然.疑难病证中医治法研究.中国医药学报， 1987，（3） ： 912程门雪.漫谈咳.喘、 哮、 痰饮的症治.中医杂志， 1980，（2） ： 1013舒鸿飞.桂枝汤类方治。