2022年等级医院评审汇报材料.docx

等级医院评审汇报材料我院自 20XX 年正式启动了等级医院复评工作,现将我院迎评工作情形汇报如下：一， 医院基本情形湖北省武穴市第一人民医院前身是 1927 年英籍传教士所创“普爱医院”.1950 年建院后经过多年的建设与进展,而今已成为武穴市规模最大的一家集医， 教，研为一体的综合性二级优秀医院，国际爱婴医院， 国际紧急救援中心网络医院， 省百强医院，黄冈市“文明优质服务示范医院” ,是武汉高校人民医院的技术协作医院,是华中科技高校同济医学院，武汉科技高校医学院， 九江医学院，黄冈职业技术学院医药卫生学院等校的教学医院, 同时也是武汉市第三人民医院对口支援医院, 华中科技高校同济医学院附属同济医院的技术协作医院.医院有两大院区. 位于保康路与北川路之间的老院区, 占地70 亩,业务用房面积 3 万平方米,总资产 1.2 亿.现有编制床位 810 张,员工 800 人,硕士争论生 19 人,正高技术职称 14人,副高技术职称 105 人,中级技术职称 218 人,有 20 个职能科室, 32 个临床医技科室,湖北省县级医院临床重点专科四个（儿科，急诊医学科，肿瘤科，医学检验科） ,黄冈市临床重点专科 5 个（泌尿外科，心血管内科，神经内科，感染性疾病科，重症医学科）,黄冈名医 2 名,年门诊量近 283911 人次, 年住院量近 30 万人次,出院病人 3 万余人,年业务收入近 3 亿.新院区位于城东新区,占地 180 亩,目前业务用房近 9 万平方米.医院主要大型设备有日本东芝 64 排 CT，DSA，高清东芝四维彩超，德国西门子核磁共振，日本东芝多层亚秒螺旋 CT，美可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载国柯达 X 线摄影 CR系统，日本欧林巴斯，美国贝克曼全自动生化分析仪， 北京医柯达直线加速器， 模拟定位机， 美国通用运动平板心电图仪，日本欧林巴斯电子胃肠镜，德国徕卡显微镜等50 万元以上设备 50 余台（套）,拥有美国全自动细菌培育仪，美国库尔特，迈瑞五分类血液分析仪， 德国进口麻醉机， 超声刀，呼吸机， 德国进口透析机， 血滤机以及德国进口腹腔镜, 日本进口纤支镜，胆道镜，肺功能机，中心监护系统，肌电图仪，超声清洁机，等离子灭菌器，自动喷淋清洗机，眼底荧光造影仪，眼底照像等 10 万元以上设备 100 多台（套）.近年来,医院坚持科技兴院， 创新兴院,积极推动学科建设.8 项成果获国家专利, 20 项成果获湖北省重大科学技术成果奖,50 多项科研成果通过地区鉴定,部分达到省内外先进水平.武穴市第一人民医院始终高举公益性旗臶, 致力医疗质量和医疗安全的连续改进. “弘敷仁爱,泽被群生”是医院的主体文化,“和而不同,和衷共济”是医院的文化理念, “志於护，护於爱，依於理，游於艺”是医院的护理箴言, “远亲不如近邻,近邻不如 120”已成为武穴市内的流行语.连续多年被黄冈市委评为先进基层党组织. 在黄冈市县市级医院每年度考核中均名列前矛,多次被黄冈市政府评为“巾帼示范岗” .多次被评为黄冈市药品质量治理先进单位, 黄冈市药品不良反应监测和报告重点单位,武穴市药品质量治理先进单位, 武穴市药品不良反应监测和报告工作先进单位. 多次被武穴市委， 市政府评为文明单位. 多次被评为武穴市城镇基本医疗保险， 社会保险先进单位. 多次被评为武穴市基层工会工作先进单位.二， 迎评预备情形（一）仔细组织,全院动员,扎实推动迎评工作可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载自等级医院评审工作开展以来, 我院依据上级卫计部门的有 关要求,严格对比《二级综合医院评审标准实施细就 （ 2021 版）》等相关文件规定, 把等级评审工作作为医院的头等大事来抓, 仔细组织,全院动员,全员参与,全力以赴,确保迎评工作有序开展.一是健全组织,明确职责. 医院成立了等级评审工作领导小组, 建立了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门组织和谐， 科室主任各负其责的工作机制. 制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施,确定了工作目标，工作要求，实施步骤,做 到了任务到分管领导，到科，到各个责任人,明确分工,不留空 白.同时,投入资金上线医院等级评审迎评系统软件,明确督办 人，责任人，承办人,通过三线实时监控,保质保量完成评审任 务.二是积极动员,抓好落实. 评审工作启动后,医院立刻召开了全院迎接等级评审工作动员大会,全力以赴投入到评审工作中来, 严格对比评审标准和实施细就,将各章节，条款逐条划分,逐项分解,责任到人,考核到人,每周进行调度,不定期进行互评，互查,对发觉的问题明确专人,限时解决,确保等级评审工作稳步推动.三是借鉴学习,不断完善. 为做好迎评工作,医院两委先后多次组织职能部门和临床科室分批次参与在武汉，十堰，黄冈，鄂州举办的等级医院培训班. 组织业务骨干到武汉市五医院， 天门市第一人民医院， 十堰市人民医院， 十堰市太和医院参观学习考察.邀请中南医院专家来院授课指导, 通过学习，参观，考察，接受现场指导, 全方位的提高全院上下对新标准的熟识, 在工作准时发觉不足,准时整改问题,做到了在检查中学习,在学习中可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载提高.四是评建结合,连续改进. 在迎评工作中,我们牢牢把握“以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵”的指导方针,把等级评 审与日常工作有机结合,把 PDCA连续改进的理念贯穿在各项日常工作中. 对自评中发觉的问题, 都结合日常工作制定了整改措施,准时进行解决,不断加以完善,做到“以评审改进工作，以 工作推动评审” ,使医院各项工作得到了连续改进和提高.（二）突出公益性与社会性,留意发挥医院的区域卫生中心作用 我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨,牢记使命, 依法执业,努力打造技术领先，设施先进，功能完善，和谐进展的区域性医疗服务中心. 作为武穴市地区卫生系统龙头单位, 我院能够完成本地常见病， 多发病， 危险和部分疑难重症的诊治任务,各科室各专业每年均积极开展新技术，新项目,其中儿科，肿瘤科， 急诊医学科为湖北省县级医院临床重点专科, 心血管内科，泌尿外科，重症医学科，感染性疾病科，神经内科为黄冈市 临床重点专科,普外科，妇产科，五官科，脑外科等专业均为武穴市卫生领域的优势学科. 黄冈市医学会医学检验学术年会， 放射年会及重高校术活动均在我院召开, 武穴市医学会定期邀请省，市和我院专家授课指导, 解惑答疑,带动了基层卫生水平的提升.依据上级医改要求, 积极做好预约门诊服务， 理想者服务等工作,实行全成本核算，绩效考核等措施,不断完善内部运行机 制,细化工作指标, 建立了“多劳多得， 优劳优得” 的支配机制.以人性化服务为总抓手, 开展了三好一中意， 医疗服务万民评等活动,加强医德医风训练,进行法律法规培训,畅通患者投诉渠 道,爱惜患者权益,保证患者安全,优化患者就医流程,执行无 烟医疗机构标准,落实平安医院九点要求,构建和谐医患关系.可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载20XX 年初,在全市领先开展了“先看病，后付费”试点工作, 减轻了患者住院负担,得到了患者好评.医院不断完善公共卫生工作防控体系, 建立健全了各类突发大事和公共卫生大事应急预案, 使职工的应急素养和医院的整体应急才能得到增强. 在全市禽流感， 手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共大事中, 圆满完成了人员培训， 应急演练和定点救治任务.成立了抗洪救灾医疗突击队， 青年理想者医疗抢救队, 多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务. 积极开展健康训练，健康询问和义诊等公益性活动.（三）强化质量治理,促进医疗质量连续改进和提高医院坚持质量强院, 不断增强为患者服务的才能, 以等级医院评审为契机,进一步强化了日常治理，考核和监督,努力在质 量治理上实现规范化，制度化，系统化，全员化.1，加强基础质量治理,仔细落实核心制度.医院环绕基础 质量，环节质量和终末质量治理, 仔细贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范.对核心制度进行了细化，量化,使之更具 可操作性,并印制成册,下发到各个科室,要求医务人员知晓率100%.加强以电子病历为核心的信息化建设, 进一步规范病历书写,提高书写效率及质量. 20XX 年质控出院病历 10000 份,甲级率 95%以上.2，健全质量治理组织,准时督导解决问题.医院健全了院科两级质量治理组织, 每月召开医疗质量分析会, 每周组织职能科室进行查房,明白医疗环节中的隐患,准时发觉问题,解决问 题.医务科，护理部等相关科室加大督查力度,每月确定一个检 查主题,通过科主任，护士长集体查房等形式,重点针对工作中 的薄弱环节,检查交接班制度，值班制度，会诊制度等核心制度可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载的落实情形,对检查中发觉的问题,准时反馈给科室进行改进, 并依据惩戒规定严格奖惩. 实行了质量月报制度, 每月印发一期《医疗质量简报》 ,将医疗，护理，院感，病历质量，抗菌药物合理使用，处方点评等纳入通报内容,进行汇总评分和排序,并 对质量情形进行分析点评, 反馈到科室, 促进了医疗质量的连续改进.3，推行患者安全目标治理,确保医疗安全.各科室严格执行查对制度,留意手术安全核查，临床用血治理，临床试验室治理，危险值报告制度治理,确保手术，输血，用药，检验等医疗服务环节的安全.实行了临床科室，职能科室，医院领导三级医患纠纷隐患预警,妥当处理医疗安全（不良）大事,积极学习法律法规,增强了医务人员的法律意识，安全意识,近年来未发生重大医疗事故.4，加强业务培训与考核,打造学习型人才队伍.医院每月 定期开展院内连续训练讲座, 分专业，分层次，分岗位进行培训, 通过技术操作竞赛， 三基三严考试， 病例争论，病历评展等形式, 检验培训成效,并将结果与职工的绩效工资，晋职晋级，岗位聘 用等直接挂钩,形成了有培训，有考核，有奖惩，有改进的良性 循环.为勉励青年医师成长, 医院每年选派 XX余名人员到北京，上海，武汉等三甲医院进修学习,带动了学科水平的提升.近三年来,医院获得国家制造专利 2 项,有用新型专利 6 项, 10 多项成果通过省市级鉴定,获得市科技进步奖 20 多项.5，加强临床路径治理试点, 规范医疗服务行为 .我院自 20XX年首次开展临床路径工作以来,依据上级要求,结合医院实际, 制定了临床路径治理制度， 奖惩制度和实施流程, 领先在部分科室试点临床路径治理. 全院每个专业科室至少有 1 个病种实行了可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载临床路径治理,试点病种数量达到 91 个,在保证医疗质量和安全的基础上, 较好的解决了大处方， 滥检查的情形, 平均住院日，住院费用等指标逐年下降.6，加强重点科室治理,确保院感质量安全 .医院高标准建设了消毒供应中心,实行了集中消毒供应.高标准建设了手术室和ICU,分别设有百级净化手术间和独立负压病房,并严格依据规 范设臵工作流程. 强化手卫生治理, 全院统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液. 加强对医疗废物的治理, 预防了医院感染的发生.对每个科室都制定了考核细就,每周不定期检查,每季度进 行一次全面检查, 以书面形式向科室反馈, 提出连续质量改进措施.7，加强护理治理,改进护理质量. 多年来,医院高度重视护理工作,对护理工作实施目标治理,建立健全了护理治理体系,实 行护士岗位责任制和目标治理责任制, 落实护理常规, 对患者供应全面，全程，专业，人性化的护理服务, 病人中意度不断提高.医院建立了护理工作量化考核体系并留意连续改进, 实行了护理聘用人员分层次考核. 仔细做好优质护理示范病房创建工作, 病区开展率达到 50%以上.8，加。