活动无耐力的护理措施.docx

活动无耐力的护理措施营养失调： 一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关护理措施：1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳 嗽和呕吐反射；1、准备好有效的吸引装置；2、使病员处于正确的体位；3、对病人进行健康教育和指导 二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施：1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋注意少量 多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲；4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等体液不足： 一、体液不足：与摄入减少有关护理措施：1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口；2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入 量；、3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的 水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法 二、体液不足：与体液丢失过多有关护理措施：1、 发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4°C，保持较低的室温；如 果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；2、 针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予 口腔护理；3、 健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在 炎热天气中增加液体摄入；4、 腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。

体液过多：一、 体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关二、 体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量 减少有关护理措施：1、 了解水肿原因，给予对症治疗；2、 水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生；4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡；5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充 血性心衰时禁忌）；6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位；7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液；8、进行健康教育，用药指导清理呼吸道无效： 清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染； 哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽护理措施：1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置；2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法；3、痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入，保持空气有足够的湿度；4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要 快，不能长时间刺激病员，防止窒息气体交换受损： 气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性 降低有关护理措施：1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习；2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸；3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸 入药物的使用。

活动无耐力 活动无耐力——与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关 护理措施：1、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲 惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；2、监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术；3、健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂 血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法知识缺乏缺乏特定内容知识护理措施：1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员；2、解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果；3、在对病人的护理过程中，，允许其保留一些属于他自己的常规习惯；4、必要时重新给予口头介绍；5、针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主要症状， 药物使用以及自我护理另有其他更多的护理诊断请学习《现代护理诊断手册》常用护理诊断名称知识缺乏 心输出量减低 活动无耐力 有感染的危险 生活自理能力缺陷 体温过高 清理呼吸道无效 气体交换受损 组织灌注量改变 便秘 腹泻 有皮肤完整性受损的危险 疼痛 潜在的误吸 潜在的窒息 潜在失用综合症 有受伤的危险 体液不足 有体液不足的危险 体液过多 吞咽障碍 尿潴留 口腔粘膜异常 体温过低 躯体移动障碍 睡眠型态紊乱 营养失调 焦虑 恐惧 排尿异常 功能性尿失禁 反射性尿失禁 压迫性尿失禁 紧迫性尿失禁 完全性尿失禁 舒适度改变 语言沟通障碍活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受 能力降低的状态。

清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通 畅的状态1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物； 3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀1 和 2 为必要依据）便秘：1）每周排便次数少于 3 次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4） 肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块护理措施】1、营养失调：低于机体需要量① 监测并记录病人的进食量② 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物③ 根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划④ 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲⑤ 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境2、体液不足① 评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法② 记录出入量③ 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血 红蛋白④ 密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体 丧失3、便秘① 多吃含纤维素丰富的食物及水果② 鼓励每天至少喝 1500~2000ml 的液体（水、汤、饮料）③ 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便④ 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。

⑤ 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰⑥ 交待可能会引起便秘的药物⑦ 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态⑧ 向病人解释长期使用缓泻剂的后果⑨ 记录大便的次数和颜色、形状对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定 相应的措施4、腹泻① 评估记录大便次数、量、性状及致病因素② 根据致病因素采取相应措施，减少腹泻③ 观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感④ 评估病人脱水体征⑤ 注意消毒隔离，防止交叉感染⑥ 提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的 饮食⑦ 按医嘱给病人用有关药物⑧ 按医嘱给病人补足液体和热量⑨ 告诉病人有可能导致腹泻的药物⑩ 指导病人良好卫生生活习惯5、尿失禁① 评估尿失禁的原因② 促进排尿： 确保排尿时舒适而不受干扰③ 保持会阴部皮肤清洁干燥④ 评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的 意愿）⑤ 必要时，遵医嘱给予导尿⑥ 心理护理: 向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信 心.6、语言沟通障碍⑴ 和病人建立非语言的沟通信息① 利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声② 使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。

③ 鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西⑵ 把信号灯放在病人手边⑶ 鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬⑷ 当病人有兴趣试沟通要耐心听⑸ 每日进行非语言沟通训练⑹ 与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词⑺ 训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进⑻ 提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸⑼ 鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通⑽用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐 心11） 把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通12） 利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协 助交流7、有废用综合征的危险① 帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧② 鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习③ 维持常规的排便型态④ 预防压疮：⑤ 进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）8、躯体移动障碍① 指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼1） 对患肢实施被动的全关节活动的锻炼2） 从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行② 讲解活动的重要性③ 鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动④ 卧床期间协助病人生活护理。

⑤ 鼓励适当使用辅助器材⑥ 勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎⑦ 预防便秘9、吞咽障碍① 观察病情变化，了解吞咽困难的原因，实施对症护理，告诉患者注意事项，并 做好解释工作，配合医生做出正确判断② 根据病情鼓励患者进流质或半流质，应少食多餐，避免粗糙，过冷、过热和有 刺激的食物③ 根据医嘱静脉补充营养④ 心理护理，心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过 程，帮助患者了解病情，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人恐惧心 理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状⑤ 加强基础护理：口腔护理10、知识缺乏① 评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导② 做好入院宣教及疾病相关知识指导③ 使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像讲 述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡④ 记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励11、自理能力缺陷① 急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理② 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方③ 将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复④ 指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自 理活动。

⑤ 做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心12、焦虑/恐惧① 评估焦虑程度及原因② 帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理③ 转移患者注意力，减轻焦虑的措施（如：听音乐、放松训练、按摩）13、睡眠型态紊乱① 安排有助于睡眠/休息的环境，如：（1） 保持周围环境安静，避免大声喧哗2） 关闭门窗，拉上窗帘3） 病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜4） 关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯② 建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：（1） 在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量2） 尽量减少白天的睡眠次数和时间③ 减少对病人睡眠的干扰：（1） 在病人休息时间减少不必要的护理活动2） 如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿④ 和病人制定白天活动时间表⑤ 提供促进睡眠的措施，如： （1）减少睡前的活动量2） 睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒3） 热水泡脚、洗热水澡，背部按摩4） 缓解疼痛，给予舒适的体位5） 听轻音乐，给予娱乐性的读物6） 指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等7）起居有规律⑥ 考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头⑦ 遵医嘱给安定并评价效果。

⑧ 对焦虑的病人：（1） 增加病人与工作人。