手术(介入)资格准入、分级授权管理制度.docx

手术（介入）资格准入、分级授权管理制度为确保手术（介入）安全和手术（介入）质量，加强各科室与医师的手术、 介入诊疗管理，根据有关法律法规，结合本院工作实际，参照有关资料，制定本 管理制度一、手术（介入）分类： 主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求，把手术分为：1. W类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术2.III类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术3.II类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术4.1类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术微创（腔镜）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中，也可单独分列二、 手术医师分级：1•甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限三6年，并有相应的临 床工作能力；2. 乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限三6年，并有相应的临 床工作能力；3丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力；4丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力三、 各级医师手术范围：1•甲等资质：具有I、II、III、W类手术资格，并可完成新开展的手术或引 进的新手术；2•乙等资质：具有I、II、III类手术资格，可在上级医师指导下开展W类手 术，特别优秀者可经科室考核、医教部审核批准可开展新手术或引进新手术。

3•丙等资质：具有1、11类手术资格，可在上级医师指导下开展III类手术4•丁等资质：具有I类手术资格，可在上级医师指导下开展II类手术四、 手术医师分级资质的评定：1各科要成立科主任为组长的手术医师资质分级评定小组（名单报医务部备 案），具体负责各专科手术医师资质分级评定、考核工作2•各科根据各科工作实际，参照有关资料，制定手术分级目录（I、II、III、 W级）和各级资质医师准入基本要求报医务部，经医院医疗质量评审专家委员会 核审后公布执行，手术分级目录可根据学科发展，不断补充完善和修订3丁等、丙等资质资格评审工作由科室负责，报医务部审核、备案、公布后 生效；乙等、甲等资质资格评审工作由科室资质分级评定小组和医院手术权限管 理委员会专家组二级评审，分管院长审批，医务部公布后生效，申报评定流程如 下：4•新入院人员由本人根据临床经历和能力申报相应的资格，经科室医师资质 分级评定专家组考核（应进行手术考察）报医务部参照第 3 条评审决定，乙等及 乙等以下资质有 3 个月考察期，甲等资质有 6 个月考察期，期满考察合格方最后 生效5•升入高一等级资质的医师发生医疗事故或医疗纠纷医院医疗安全委员会认 定手术有缺陷的，视情形可予以降级（降级后需重新申报）或暂时降级 3、6、9 个月或停止某一类型手术等处理。

事件在一年内发生的，推荐该医师升级的二名 上级医师丧失 1 年的手术资质升级推荐权，一年后发生的不再影响上级医师的升 级推荐权6.擅自越权超范围手术的，予以警告、责令停止处理，造成后果的，自负一 切责任（包括经济责任），并予以手术资质降级处理7•卫生行政部门对手术资质准入、分级管理有规定的，按卫生行政部门规定 执行手术资质申请表科室：姓名性别出生年月进院时间学位取得职称时间职称取得学位时间申请等级：□甲等 □乙等 □丙等 □丁等推荐人（推荐信附后）推荐人姓名职称推荐人姓名职称本人陈述完成准入规定手术情况汇总表手术名称指标数元成数病案号本人声明上述信息准确、真实申请人签字： 申请日期：科室手术资质评定小组意见：科主任签名：日期：医务部审核意见：科长签名：日期：医院手术权限管理委员会专家组意见：主持人签名：日期：分管院长审批意见：分管院长签名：日期：备注:填表说明一、手术资质申请表用于 2012 年新进院（调入）或 2012 年晋升上一级职称的手术权限有变动的 医生，按表内所列的栏目，逐项填写，请二位上级医师帮助推荐附上推荐信然 后交科主任签署科室医师资质分级评审小组考核意见，上交医务科，完成其它栏 目内容。

对新授权人要进行考核（理论和操作能力），附试卷及专家评价意见二、手术资质等级及手术范围如下1•手术医师分级：① 甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限三6年，并有相应的临 床工作能力；② 乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限三6年，并有相应的临 床工作能力；③ 丙等资质：主治医师或咼年资住院医师，并有相应的临床工作能力；④ 丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力2•各级医师手术范围：① 甲等资质：具有I、II、III、W类手术资格，并可完成新开展的手术或引 进的新手术；② 乙等资质：具有I、II、III类手术资格，可在上级医师指导下开展W类手 术，特别优秀者可经科室考核、医教部审核批准可开展新手术或引进新手术；③ 丙等资质：具有1、11类手术资格，可在上级医师指导下开展III类手术；④ 丁等资质：具有I类手术资格，可在上级医师指导下开展II类手术三、 第二、三类医技技术资质申请表 指本院经卫生厅批准或正在审批的以下医疗技术1•心血管疾病介入诊疗技术；2.四级妇科腹腔镜手术；3.高压氧治疗技术；4.血液透析技术；5.肿瘤消融治疗技术；6.脑血管疾病介入诊疗技术。

如已有项目批文，且名单公布按其省厅文件执行，有项目批文无人员名单规 定或正在审批过程中请按目前该项技术正在实施人员上报，并附上专业进修或上 岗证证明准入人员标准从严掌握，原则上需高级职称四、 请各科列出手术资格准入总表，高风险诊疗技术项目总表，高风险诊疗 技术人员准入一览表，与每位医师资格准入申请表一并上交医教部手术资质申请表（简易程序）科室：学位职称姓名专业时间申请等级：□甲等 □乙等 □丙等 □丁等申请人签名： 日期：科室手术资质评定小组考核意见（根据职称、工作时间、工作量、实际技术能 力、科内专家评价等结合分析结果）科主任签名：时间： 年 月 日医教部审核意见：科长签名： 时间： 年月日医院手术权限管理委员会专家组意见：主持人签名： 时间： 年月日分管院长审批意见：分管院长签名： 时间： 年月日备注:高风险诊疗技术资质申请表科室：学位职称专业时间申请咼风险诊疗技术项目：1.7.2.&3.94.10.5.11.6・12.申请人签名：日期： 年月 日以上咼风险诊疗技术项目已完成例数1•□例2•□例3.□例4.□例5.□例6.□例7•□例8•□例9.□例10•□例11•□例2.□例其它需要说明:相关技术培训或进修（获准的上岗证明）科室医师资质分级评定小组考核意见科主任签名:日期：年月日医教部审核意见科长签名：日期：年月日医院手术权限管理委员会专家组意见：主持人签名： 日期： 年月日分管医院审批意见：分管院长签名： 日期： 年月日备注第二、三类医疗技术资质申请表科室：学位职称姓名专业时间申请医疗技术名称:申请人签名：日期： 年 月 日相关技术培训或进修卫生行政部门审批文件（项目批文、人员名单批文）科室医师资质分级评审小组考核意见科主任签名： 日期：年月日医教部审核意见科长签名：日期：年月日分管院长审批意见分管院长签名 日期：年月日备注手术医生资格准入总表 科 时间： 年 月 日项目名称：高风险诊疗技术目录时间： 年 月 日科主任签名：。