病案服务管理制度.docx

病案服务管理制度为加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观，真实，完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构 病历管理规定》等法规，特制定病案服务管理制度一、 医院受理下列人员河机构复印病案资料的申请：4. 公安机关，检察院，法院：二、 申请时间1. 正常情况下并人在出院―个工作日后方可道病案室申请复印归档病 案运行病案如按规定需要复印的，由该病区医务人员通知病案室人员道病房调 取病案2. 复印时间：周一至周六（法定节假日除外），上午：8： 00~12： 00，周 一至周五下午：13： 30~16：30.三、受理复印病案资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材 料：1. 申请人为患者本人的，应当提供其有效―明2. 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效—明，申请 人与患者代理关系的法定证明材料（授权委托书）3. 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效 —明，申请人市死亡患者近亲的法定证明材料4. 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者 近亲属及其代理的有效—明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人 与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料5・申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效 明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料，患者死亡，应当提供保险合同 复印件，承办人员的有效—明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明 材料。

合同或者法律另有规定的除外6. 公安，司法机关因办理案件，需要查阅，复印病历资料的，应当在公安， 司法机关出具采集证据的法定证明（介绍信）及执行公务人员的有效—明（ 人以上）后予以协助7. 以上证明材料由病案室及医务科进行审核四、复印病案流程1・申请患者或代理人或代理机构出示相关证明，向医务科提出申请，经 审核合格后方可复印2. 缴费根据《医疗机构病历管理规定》第L__条的规定，我院患者复印病 案资料，按 元每张(a4纸，单面)收取工本费申请人至集镇收费处交费3. 复印并按管理人员按规定将允许复印的病案部分进行复印4. 核实复印完毕由病案人员核对复印件无误，在以复印的原件应加盖“已 复印“印章然后嘱其再去医务科盖章五、 复印病案内容我院为申请人复印的病案资料包括入院证，病案首页，入院记录体温 单化验单(检验报告)，医学影像检查资料，特殊检查同意书，手术 同意书，手术记录，病理报告和出院记录六、 病案室为我院复印病历的指定场所，任何人未经许可不得擅自复印， 复印病历，医务科需登记备案七、 医生，医务科及病案室工作人员，不得以任何理由故意拖延时间或拒 绝患方提出复印病历的要求八、 本制度自下发之日起执行。

病案管理制度病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分为了能使病案管理工作 更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作 用，依据《医疗机构病历管理规定》、《档案法》、《医药卫生档案管理暂行办 法》，结合我院实际特制定以下管理制度1、病案回收登记制度(1) 凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项 内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上出院后由病 案室收回，并与临床科室人员做好交接登记在此期间病历不能由病人本人或家 属携带，不能外借2) 出院病历在 天内回收到病案室，死亡病例的病历要求 周内回收 到病案室回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺 章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充3） 回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院 医师姓名4） 当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并 写封皮，核对后进行装订成册5） 及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标 记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充6） 建立与质控医生病案交接制度，由病案室人员和质控医生共同登记病 案同期、科室、病案号返回时在交接本做标记，掌握病案的流动情况，防止病历 丢失。

2、 分类、编目及首页输入工作制度（1） 及时准确对病历首页上主要诊断及其它诊断、院内感染、在院并发症、 术后并发症、病理诊断、中毒外伤外部原因分类等要以国际疾病分类（icd 一 10）方法进行编目工作在编目时，要参阅病程记录中有关内容2） 对住院期间所做的各种手术操作的分类编目工作，一定要按icd—9 一 cm3方法进行编目为确保手术操作分类准确，在分类时一定要查阅手术记录 单，并以手术记录为准3） 为确保新追加编目正确，要求编码员一定要按规范的操作步骤进行， 要由专人把关确定正确后，方可将其编码增加到疾病分类中，以防重复追加4） 认真准确地做好各类医师编号工作主要包括经治医师、主任医师； 手术医师、麻醉（范本）医师的编码工作5） 首页输入人员要认真、仔细、准确、熟练将首页上的内容，按程序输 入微机，每输完一份病案要认真核对无误后再输入下本病案6） 每月末输完当月病案后，必须打出台账，并与病房日报核对，防止重 输、错输、漏输，确保整体数量准确无误3、 病历归档借阅工作制度（1）凡是住院病历一律由病案室长期统一保管一般都是按顺序号排列 归档，归档装订排列顺序如下：1. 病历首页；2. 住院病人费用分类汇总报表:3. 出院诊断书：4. 出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）；5. 住院病历或入院记录（顺序，下同）；6. 专科病历：7. 病程记录（包括首次病程记录、转科及入科记录、交接班记录等）。

注： 手术患者病程记录排列顺序为：首次病程记录、手术前日常记录、术前小结、手 术记录、术后记录（手术后日常病程记录）；8. 特殊诊疗记录单 皿麻醉（范本）|己录、b重症监护病房入出室记录、 c特殊治疗记录、d 科研统计表等）按时间顺序排列）；9. 会诊申请单；10. 责任制护理病历；11. 临床护理记录单（顺序）：12. 各种物理检查报告单；13. 常规化验报告单：14. 特殊检查报告单（病理活检等）：15. 其它责任性文件（入院知情书、手术知情同意书等）；16. 医嘱单（顺序）先为长期医嘱单、后为临时医嘱单）：17. 体温单（顺序）：18. 住院病历质量评定表：19. 门诊病历或急诊病历；20. 以前住院病历按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全：遗 漏的应补填经上级医师审核签名后送病案室存档2） 住院病案不能从病房或住院处拿走归档后的病案不能随意外借3） 二次住院病人，需借阅老病案时，必须由医生持本次住院的病历首页 到病案室来办理借阅手续后，方可外借，并令其三日内返回病案室，做好借阅登 记4） 死亡讨论或专题讨论用病案，须外借时，必须经科主任同意并盖主 任名章后方可外借5） 凡是科研统计用病案及各种查阅、讨论等一律都在病案室内进行， 不得泄漏患者隐私。

6）凡是查阅病案，不得将自己的兜子带进阅览室内非本室人员禁止入病案库内随意翻动私取病案7） 病历、病案的复印、复制的审批和管理应严格按照《医疗机构病历管 理规定》执行复印或复制的内容严格控制在《医疗机构病历管理规定》限定的 客观病历资料，并逐页逐项做好登记8） 病案管理人员，工作要积极、主动、严肃认真，热情周到接待来访 查阅病案的院内人员9） 病案管理人员，要经常到库房检查防火、防水、防潮、防尘、防虫等 保护措施是否妥善，确保病案的保管质量、安全，延长保存时间第三篇：病案管理制度病案质量管理小组检查考核、管理制度1、 建立健全病历管理―体系，设立院科二级病历管理―，院方由医务 科___检查、考核，各科设病历质控医生和质控护士，负责病历质量管理工作2、 院、科二级―全体医护人员应认真学习―部和―省卫生厅《病历书 写规范》，各级各类医务人员严格按《病历书写规范》要求书写病历3、 科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按《病历 书写规范》要求检查每份病历后再签字应及时发现、记录存在问题，并及时整 改4、 加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控1） 、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产 后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉（范本）前谈话、输血前谈话、 出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或 签名。

手术记录应 由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师 签名2） 、平诊患者入院后，主管医师应 小时内查看患者、询问病史、书 写首次病程记录和处理医嘱急诊患者应在 分钟内查看并处理患者，住院病 历和首次病程记录原则上应在 小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有 关医务人员应在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明3） 、新入院患者，小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般 患者每周应有 次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明4） 、重危患者的病程记录每天至少 次，病情发生变化时，随时记录， 记录时间应具体到分钟对病重患者，至少 天记录一次病程记录对病情稳 定患者至少 天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者，至少 天记录 一次病程记录5） 、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失外院的医疗 文件，如作为诊断和治疗依据，应将记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病 历中外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关 科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中6） 、出院病历一般应在 天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学 病历）归档时间不超过 周，并及时报病案室登记备案。

5、 医院每季度对各科的现病历、每季对各科的存档病案，—有关人员进 行检查评分医务科每季对全院的病历进行质量分析，并及时将存在的问题反馈 到科室科室必须制订整改措施，并加以落实6、 病历质量检查评分与医院奖惩规定、医疗组长考核、科室目标责任及 职工年度考核挂钩病案管理制度1、 病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作2、 患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有 序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、损毁，未经批准住院 病历不允许查询或者复印、复制3、 各临床科室设立病历质量管理小组，由住院总医师、主治医师、科主 任组成住院总医师每周检查一次管辖病区现住院病历，并有检查结果详细记录， 平时由各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上 医师），最后把关4、 患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规 定格式、次序、时间整理病案，由科室制定专人送住院处5、 出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死亡病历在—天 内收回（科室完成死亡讨论，并按照规定记录死亡病例讨论），病案室对病历及 时—并通知相关人员根据规范及时改正后入室存档，原则上永久保存，至少不 低于—年。

教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或医 疗事故处理终结后病历单列保存6、病案室回收病案时对病案内容进行核对，党患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时归档由病案室按规定对 号粘贴到患者病历中7、 病案实行个人唯一编码制，每个住院患者每次住院使用同一编码，如 办理入院手续是出现两个编码，病案归档时应合并为一个编码8、 病案室应检查首页各栏填写是否完整，同时填写完成卡片、病。