关于兵团城镇居民医疗保险业务系统运行维护.docx

关于兵团城镇居民医疗保险业务系统运行维护及即时联网结算服务采购的说明兵团城镇居民医疗保险系统于 2008 年底开发建设，2010 年底完成了全兵团范围内的业务系统上线，至今运行稳定根据合同约定，该系统运维服务已于 2013 年 11 月到期，为确保业务系统的正常运行，在过保期间，依然协调系统承建商东软集团股份有限公司做好了运维服务同时，兵团城镇居民医疗保险即时联网结算工作于 2010 年 11 月开始实施，根据合同要求，定点医疗机构的联网即时结算工作不在合同约定服务范围内，但东软公司免费配合完成了 488 家定点医院的即时联网结算工作为保障兵团城镇居民医疗保险系统安全平稳运行，以及即时联网结算工作的顺利开展，鉴于东软公司根据过保服务及合同外工作量核定，提出 216 万元服务费用降为 70 万元/年，并结合专家论证意见，为确保运行维护管理及技术支持的延续性、统一性和高效性，本着节约、合作的原则，建议采用单一来源的方式购买东软集团股份有限公司承担的上述两项服务，预计费用为 70 万元/年附件：1、各师居民定点联网结算情况汇总表2、新增需求列表2014 年 7 月 18 日附件一：各师居民定点联网结算情况汇总表序号 统筹区 等级 类型 数量1 第一师 一级 his 接口 92 第一师 二级 his 接口 23 第二师 一级 收费端 254 第二师 二级 his 接口 25 第三师 一级 his 接口 76 第三师 一级 收费端 107 第三师 二级 his 接口 48 第三师 二级 收费端 19 第三师 三级 收费端 110 第四师 社区 his 接口 511 第四师 一级 his 接口 2412 第四师 二级 his 接口 213 第四师 三级 his 接口 114 第五师 一级 his 接口 415 第五师 一级 收费端 816 第五师 二级 his 接口 117 第六师 社区 收费端 118 第六师 一级 his 接口 3019 第六师 一级 收费端 19420 第六师 二级 his 接口 421 第六师 三级 his 接口 122 第七师 一级 his 接口 1523 第七师 一级 收费端 124 第七师 二级 his 接口 325 第八师 一级 his 接口 7426 第八师 二级 his 接口 227 第八师 三级 his 接口 128 第九师 一级 收费端 1129 第九师 二级 his 接口 130 第十师 一级 his 接口 1131 第十师 二级 his 接口 332 十二师 一级 his 接口 633 十二师 二级 his 接口 134 十三师 社区 收费端 135 十三师 一级 his 接口 836 十三师 一级 收费端 637 十三师 二级 his 接口 338 十三师 二级 收费端 339 兵直 一级 his 接口 2合计 　 488附件二：新增需求列表序号 需求详细描述1按照兵民发［2008］164 号“转发民政部财政部劳动和社会保障部《关于做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险有关工作通知》的通知”文件的精神，特殊人员由民政局认定，因此取消原需求规格说明书中【特殊人员审批】功能及相关特殊人员控制。

2三无人员 相关问题讨论及结论：程序目前流程：1、缴费月数为 02、与正常人员同时核定；核定时产生红名单；核定不允许回退最后各师讨论确定的流程：1、缴费月数，不应为 0，按照正常人员的缴费月数一样对待2、与正常人员同时核定；核定时不产生红名单只有三无人员核定时产生个人缴费金额为“0”的记录，如果核定时存在三无人员，则需要给出提示，提示内容为“本次共核定***人，其中三无人员***人”，其余正常人员不产生“0”记录，之后可以对此“0”金额核定记录进行到账、汇总表生成和实缴3、核定允许回退修改“城居核定回退处理”模块，三无人员与正常人员一样可以回退3 在“缴费汇总表生成”和“缴费汇总表查询核对”两个模块中增加单据套打功能，单据样式见附件41、 调整药品目录，涉及调整的药品详细信息见《2009 年版甲类药品目录调整名单》2、 调整药品目录，按照《仅限兵直和建工师使用药品名单》所列药品目录名单进行控制，限制这些药品只能用于兵直和建工师51、 将药品麻黄碱（剂型：注射剂，医保标准码：05-01260000000269）、左氧氟沙星（剂型：口服常释剂型，医保标准码：05-01010202000104）由乙类调整为甲类药品。

2、 将药品氯米芬（剂型：口服常释剂型，医保标准码：05-01080401000355）由丙类(全自费)药品调整为乙类药品，个人自付比例为 10%3、 新增如下所示药品：医保标准码 药品名称 收费类别 药品等级 个人自付比例xn-023 其他统筹外药品 西药 丙类(全自费) 100%xn-024 急救抢救自费药品 西药 丙类(全自费) 100%xn-025 统筹外中草药 中草药 丙类(全自费) 100%xn-026 统筹外西药 西药 丙类(全自费) 100%xn-027 统筹外中成药 中成药 丙类(全自费) 100%xn-029 血液制品 西药 乙类 10%6调整药品目录，按照《限工伤等使用药品名单》所列药品名单进行控制，限制这些药品不能用于居民医疗保险，但不从药品目录中删除这些药品，这些药品报销时按照全自费处理7修改起付标准计算方法此修改只适用于兵直统筹区和建工师统筹区原方法为：不区分普通住院还是市内转院，一个年度内在同一等级医疗机构多次住院的，只收取一次起付标准，在不同等级医疗机构分别住院的，应按高低之差补足差额不足起付标准费用也进行累计修改为：不区分普通住院还是市内转院，一个年度内在同一等级医疗机构多次住院的，只收取一次起付标准，在不同等级医疗机构分别住院的，不再按高低之差补收差额，而是按照所属医院等级分别收取起付标准。

不足起付标准费用也进行累计举例说明：假设一级、二级、三级医院起付标准分别为 200 元、400 元、700 元某人某年内在一级医院和三级医院分别住院，原起付标准收取办法为一级医院收取 200 元、三级医院收取(700-200)=500 元，修改后收取办法为一级医院收取 200 元、三级医院收取 700 元8对农三师原集体单位参保新农合人员纳入居民医疗保险缴费标准与正常参加居民医疗保险的人员缴费标准不一致的问题，经多方沟通，最终确定修改系统“人员参保登记、人员信息维护”两个模块，添加“原新农合人员”选项，选项值为“是”和“否”，默认值为“否”用来标识哪些人员属于农三师原参保新农合人员9由于诊疗、服务设施目录中无国家目录编码，根据定点医疗机构上线实施需要，在系统中增加国家目录编码，所涉及修改功能如下：1、诊疗、服务设施目录中增加国家目录编码2、修改三大目录的维护功能的前台页面3、修改医保接口以及目录下载功能所涉及视图4、医保接口文档相关的医保接口下载的出参需要调整5、收费端程序根据中心调整变更情况修改前台显示界面以及所涉及的视图6、数据库更新药品、诊疗、服务设施目录的国家目录编码101、系统增加三个目录的查询功能。

2、报销复核模块下，双击查看明细时弹出的窗口增加最大化按钮，使窗口能最大化111、系统增加医疗类别为“未转诊跨级住院”的医疗类别，中心端、医院端结算时可使用该医疗类别的报销比例2、在医疗结算参数维护功能中增加该医疗类别的相关参数维护功能3、在医疗待遇相关业务模块中增加此医疗类别4、在查询统计模块中的医疗类别查询条件中增加此医疗类别5、修改医保接口及接口用户手册12将系统中原有虚拟药品目录的封锁信息去掉，，与职工医保目录保持一致以满足业务需求，具体目录如下：序号 药品编码 药品名称 药品拼音码1 35065 统筹外西药 XN-0262 35066 统筹外中成药 XN-0273 35064 统筹外中草药 XN-0254 34731 甲类西药 XNJLXY5 35068 血液制品 XN-0296 34732 乙类西药 XNYLXY7 34733 全自费西药 XNQZFXY8 34734 甲类中成药 XNJLZCY9 34735 乙类中成药 XNYLZCY10 34736 全自费中成药 XNQZFZCY11 34737 甲类中草药 XNJLZCY12 34738 乙类中草药 XNYLZCY13 34739 全自费中草药 XNQZFZCY14 35062 其他统筹外药品 XN-02315 35063 急救抢救自费药品 XN-024131、中心报销模块，保存处方时，三个目录的政策执行时间改为以入院日期为准；2、医保接口，处方在保存时，三个目录的政策执行时间改为以入院日期为为准。

141、根据人均住院费用定额管理办法实现医疗机构人均住院费用定额算法的月结算及相应的超定额支付功能，具体人均次定额结算办法见附件（《农六师居民医疗保险医院定额结算办法》）2、根据该算法开发相应的定额配置程序，要求既可以按照医院等级进行统一的月定额参数维护，也可以按医院进行相应的月定额参数维护151、系统增加药品剂型“口腔崩解片”及二级代码2、修改医保接口及接口用户手册16城居个人缴费核定、人员批量缴费核定、城居银行代扣核定模块分险种核定，险种作为必填项，只能单选单位缴费汇总业务中，汇总单分险种生成171、公共业务子系统，取消 “人员参保登记”、“人员信息维护”功能中的家庭信息必填项控制办理人员参保及信息维护业务时，由经办人员选择是否录入家庭信息2、养老待遇子系统，“享受待遇人员申报”功能中，取消家庭信息不能为空的控制18 养老拨付后银行退款使用的补欠功能增加打印单据功能19对于重度残疾人员，原需求是重度残疾人员个人不缴费，由兵团为重度残疾人员按最低缴费标准缴费，即重度残疾人员由兵团为其代缴最低标准的养老保险费（每年 100 元，缴纳给予中央补贴 30 元、兵团补贴 20 元），从系统中体现为个人缴纳金额为 0，中央补贴 30 元，兵团补贴 120 元。

现政策调整，重度残疾人员允许除兵团为重度残疾人员按最低缴费标准缴费外，可按个人意愿再进行个人缴费相关细节如下：一、保持个人缴费的缴费标准加兵团为其代缴的缴费标准不得超过居民养老缴费的最高缴费档次（1000元），即除去兵团为重度残疾人员代缴的 100 元外，重度残疾人员可选择的缴费档次为 100 元至 900 元二、重残人员个人缴纳费用保持每人每年享受一次财政补贴的原则，举例说明：重度残疾人员选择缴费标准为 100 元，则该人员可以享受的补贴金额为 55 元，其中，中央补贴 30 元，兵团补贴 25 元（由于兵团为其代缴 100 元，相当于个人缴费为 200 元，所以对应的财政补助为中央 30 元、兵团 25 元），从系统体现为个人缴费 100 元、中央补贴 30 元、兵团财政补贴 125 元其他缴费档次以此类推三、重度残疾人员个人不愿再进行缴费的保持原需求，即由兵团为其代缴最低标准的养老保险费20针对各师提出的居民医疗院外费用无法在系统中报销的情况，医疗费用录错且已结算的就诊信息无法在系统中调整等问题，开发新模块以支持特殊业务业务功能说明：查询并选择待处理参保人员的就诊结算信息，按虚拟收费项目大类进行费用信息录入，填写报销调整金额。

通过手工调整功能调整医疗费用时，系统不单独计算、判断，以手工录入的信息为主记录业务调整信息，同时在原有就诊信息的基础上进行累加211、根据病种大类人均住院费用两种定额标准管理办法实现医疗机构两种定额算法的月结算及相应的超定额支付功能，具体病种大类人均次定额结算办法见附件（《农六师居民医疗保险医院病种大类人均次定额结算办法》）2、实现病种大类定额参数维护功能3、实现病种大类结算病种对应关系配置维护功能，此功能可按不同医院进行维护221、新增城居个人缴费核定回退功能，该功能与城居缴费回退功能相同，用于各基层单位操作批量核定后的单个参保人员核定回退业务2、新增单位经办。